心脏及血管检查

诊断学,心脏和血管检查,位置心脏位于胸腔纵膈内，在胸骨体和第2-6肋软骨后方，第5-8胸椎前方，上方与大血管相连，下方为膈，心脏2/3居正中线左侧，1/3在其右侧，心尖位于左前下方。检查时应注意：被检查者应充分暴露胸部，不要隔着衣服；环境应安静，光线及温度要适宜；受检者取仰卧位、半卧位或坐位；适耳的听诊器，具有钟型和膜型体件。,心脏检查,心脏检查,视诊受检者取仰卧位，医生站在被检查者的右侧或足端，双眼与被检查者胸廓同高或视线与搏动点呈切线位置。一、心前区外形正常：心前区与右侧相应部位对称,无异常隆起及凹陷。异常：隆起：先天性心脏病，如法洛四联症等后天性心脏病，如扩张型心肌病等饱满：大量心包积液其他：扁平胸、漏斗胸、鸡胸等,心脏检查,二、心尖搏动概念：心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部肋间组织向外搏动，称为心尖搏动。正常心尖搏动：位置：在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.51.0cm处范围：直径为2.0-2.5cm。,心脏检查,异常心尖搏动：1、搏动移位生理因素：体位：仰卧时,心尖搏动略上移；左侧卧位,心尖搏动可左移2-3c；右侧卧位向右移1.0-2.5cm；体型：矮胖型-心脏横位心尖搏动可达第4肋间;瘦长型-心脏呈垂位心尖搏动下移达第6肋间。,心脏检查,病理因素：1)心脏疾病：左室增大：心尖搏动向左下移位。右室增大：心尖搏动向左移位，但不向下移位。左右室增大：心尖搏动向左下移位伴有心界向两侧扩大。右位心：心尖搏动在胸骨右缘第5肋间。2)胸腹部疾病：向健侧移位：一侧胸腔积液或积气，心尖搏动向健侧移位向患侧移位：一侧肺不张或胸膜粘连，心尖搏动向患侧移位。腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，心尖搏动位置上移。,心脏检查,2、搏动强度和范围生理情况：胸壁增厚或肋间变窄时，心尖搏动减弱，范围也减小胸壁薄或肋间增宽时，心尖搏动强范围也较大剧烈运动或情绪激动时，心尖搏动可增强。病理情况：1、心尖搏动增强：见于左室肥大，甲亢、发热、贫血2、心尖搏动减弱：心肌病变，心包、胸腔积液，气胸，肺气肿，心功能不全等,心脏检查,3、负性心尖搏动收缩时，心尖搏动内陷，见于粘连性心包炎、严重右心室肥大。4、心前区异常搏动剑突下搏动：最常见于肺气肿或右心室肥大。可见于腹主动脉瘤。消瘦者的正常腹主动脉波动。胸骨左缘第3-4肋间搏动：见于右心室肥大。胸骨左缘第2-3肋间搏动：见于肺动脉扩张或高压胸骨右缘第2肋间及其附近出现隆起或收缩期搏动：升主动脉扩张或升主动脉瘤,心脏检查,触诊心脏触诊往往与视诊后或同时进行，用全手掌、手掌尺侧（小鱼际）或指腹触诊。查震颤常用手掌尺侧，查心尖搏动常用指腹一、心尖搏动及心前区搏动与视诊配合进行，较视诊敏感，需注意其位置、范围和强弱。抬举性心尖搏动：为左室肥大的体征,心脏检查,二、震颤概念：手掌感到的细小震动感，如猫呼吸类似，称猫喘。产生机制：瓣膜口狭窄、关闭不全、异常通道使血流产生漩涡，振动心壁或血管壁传至胸壁所致。震颤强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶差呈正比。,猫喘,心脏检查,常见的心前区震颤,心脏检查,三、心包摩擦感概念：当发生急性心包炎时，因纤维蛋白渗出使心包膜表面变得粗糙，心脏收缩与舒张时，脏层和壁层心包互相摩擦产生振动传至胸壁而感知的连续性振动感。位置：胸骨左缘第3、4肋间（心脏裸区）。见于急性心包炎早期，当心包积液增多时，使心包脏、壁两层分开时，则摩擦感消失,心脏检查,叩诊,心脏绝对浊音界和相对浊音界,心脏相对浊音界反映心脏的实际大小。,叩诊方法,医生站在被检查者的右侧，叩诊时采用间接叩诊法。卧位时，板指与肋间平行；坐位时，与心缘平行。叩诊力度适当，用力均匀。叩诊顺序为先左后右，由外向内，由下向上。,叩诊顺序及要领,叩诊心左界，从左侧第5肋间开始，先找到心尖搏动点，由外向内扣，并依次叩到第2肋间。叩诊心右界，从右锁骨中线肝浊音界的上一肋间开始，由外向内，依次按肋间上移至第2肋间。仔细辨认每一肋间叩诊音的变化，当清音变为浊音时，用笔做标记。用测量尺按顺序准确测量每一肋间所做标记到前正中线的厘米数。,心脏检查,二、正常成人心相对浊音界,右界（cm）肋间左界（cm）2323233.54.5345679左锁骨中线距前正中线的距离是810cm,心浊音界各部分组成,心脏检查,三、心浊音界改变（一）心脏因素11.左心室增大：靴形心。常见于主动脉瓣关闭不全，故又称主动脉型心。2.右心室增大：轻度增大时，仅心脏绝对浊音界增大；显著增大时，相对浊音界向两侧增大。3.左心房及肺动脉扩大：梨形心。常见于二尖瓣狭窄，又称二尖瓣形心。4.主动脉扩张及升主动脉瘤：心底部（第1、2肋间）浊音区增宽。5.双心室增大：心界向两侧扩大，呈球形心，又称普大型心，常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。6.心包积液:心界向两侧扩大，心浊音界外形随体位改变而变化，坐位时呈三角形（烧瓶心），卧位时，近似球形。,心脏检查,左室增大（靴形心）:见于主动脉瓣病变和高血压性心脏病,心脏检查,左房增大或合并Pa段扩大(梨形心):常见于二尖瓣狭窄,心脏检查,心包积液心浊音界向两侧增大，随体位而改变。坐位时呈三角烧瓶型心。,双心室扩大,（二）心外因素1.胸部病变：大量胸腔积液或气胸可使心界移向健侧；胸膜增厚黏连或肺不张可使心界移向患侧；肺实变、肺部肿瘤或纵膈淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则难以确定心界；肺气肿时，心浊音界缩小或叩不出。2.腹部病变：大量腹水或腹腔内巨大肿瘤等使膈肌上抬，致心脏呈横位，叩诊时心界扩大。,气胸,心脏检查,一、心脏瓣膜听诊区和听诊顺序主动脉瓣区肺动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区心尖区（二尖瓣区）,听诊顺序,心尖部肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区三尖瓣区。心尖部主动脉瓣区主动脉瓣第二听诊区肺动脉瓣区三尖瓣区。听诊内容心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音,心脏检查,（一）心率正常：心率60-100次/分异常：心动过速，成人100次/分音频心肺听诊窦性心动过速.mp3婴幼儿150次/分心动过缓，心率6bpm）和偶发（3/6级，持续时间长。见于左心增大性疾病，如高心。功能性：见于高热、贫血、甲亢。杂音柔和，吹风样，2/6级，时限短。音频心肺听诊heart6二尖瓣关闭不全.mp3,心脏检查,2、主动脉瓣区器质性：主动脉狭窄，如风湿性最常见。为喷射性杂音，响亮而粗糙，A2减弱。升主动脉扩张，如高血压、动脉粥样硬化。杂音柔和，A2亢进。音频心肺听诊主动脉瓣狭窄.mp3,心脏检查,3、肺动脉瓣区器质性：见于肺动脉狭窄。杂音喷射性，粗糙，3/6级，P2减弱。见于肺动脉高压，肺充血。如房缺。听诊特点和生理型相仿，P2亢进。功能性：多见，尤其是儿童和青少年。杂音柔和，吹风样，2/6级。,心脏检查,4、三尖瓣区相对性：见于右心室扩大患者，如肺心病等。杂音吹风样，柔和。器质性：极少见。音频心肺听诊三尖瓣关闭不全.mp3,心脏检查,5、其他部位胸骨左缘3、4肋间可闻及粗糙的收缩期杂音。见于室间隔缺损和肥厚性心肌病。音频心肺听诊heart12室间隔缺损.mp3胸骨左缘2肋间可闻及响亮的收缩期吹风样杂音。见于房间隔缺损。音频心肺听诊heart11房间隔缺损.mp3,心脏检查,舒张期杂音1、二尖瓣区器质性：见于风湿性二尖瓣狭窄。舒张中晚期、隆隆样、递增型杂音，S1亢进。音频心肺听诊heart7二尖瓣狭窄.mp3相对性：主要见于重度主动脉瓣关闭不全又称Astin-Flint杂音,心脏检查,2、主动脉瓣区见于各种原因的主动脉瓣关闭不全。杂音为舒张早期开始的递减性、柔和、叹气样。音频心肺听诊heart9主动脉瓣关闭不全.mp3,心脏检查,3、肺动脉瓣区多为相对性，器质性少见杂音递减型，吹风样柔和，P2亢进称GrahamSteell杂音见于二狭伴肺动脉高压4、三尖瓣区三尖瓣狭窄，极少见,心脏检查,连续性杂音见于动脉导管未闭。位于胸骨左缘第2肋间稍外侧。特点杂音粗糙、机器样、持续整个收缩期与舒张期。音频心肺听诊heart13动脉导管未闭.mp3,心脏检查,心包摩擦音见于各种感染性心包炎、尿毒症、风湿性病变、急性心梗、SLE等。多见于疾病早期或少量积液。粗糙、高音调、搔抓样、发生在收缩期与舒张期。音频心肺听诊heart14心包mocayin.mp3,血管检查,一、脉搏1、脉率与心率的关系、脉短绌2、脉律心律失常3、紧张度：与收缩期血压高低有关4、动脉壁状态5、强弱强高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全弱心力衰竭、主动脉瓣狭窄,血管检查,6、脉波1）水冲脉脉压增大见于主闭、甲亢、动脉导管未闭、严重贫血、高热。2）交替脉脉搏强弱交替，为左室衰竭的重要体征。见于高心、心梗等。3）奇脉（吸停脉）见于大量心包积液、缩窄性心包炎,血管检查,二、血压1、测量方法直接测量法间接测量法心情平静所侧部与心脏水平袖带在肘横纹上2-3cm袖带中央在肱动脉表面收缩压听到动脉搏动第一音的血压舒张压动脉搏动改变时的血压,血管检查,2、注意事项手臂过粗，使测定值过高；反之则低。双侧上肢血压有差别上下肢血压有差别，下肢高。3、血压标准高血压至少3次非同日血压值收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg低血压血压低于90/60-50mmHg,血管检查,3、血压标准,血管检查,三、血管杂音和周围血管征1、静脉杂音2、动脉杂音3、周围血管征表明脉压增大见于主闭、甲亢、严重贫血1）枪击音2）Duroziez双重杂音3）毛细血管搏动征,心脏检查,常见疾病的主要症状和体征一、二尖瓣狭窄主要病因为风湿性，多见于女性症状呼吸困难（劳累性）体征1、视诊二尖瓣面容2、触诊心尖区舒张期震颤3、叩诊轻度正常，重度梨形心4、听诊S1亢进，心尖区舒张中晚期递增型隆隆样杂音，较局限，可给开瓣音，P2亢进,心脏检查,二、二尖瓣关闭不全主要病因为急性和慢性（风湿性）症状可经历多年无症状期，呼吸困难（劳累性）体征1、视诊心尖搏动向左下移位2、触诊抬举性心尖搏动，心尖区收缩期震颤3、叩诊向左下扩大4、听诊S1减弱，心尖区收缩期吹风样杂音，粗糙，向左腋下传导,心脏检查,三、主动脉瓣狭窄主要病因为风湿性症状头晕、心悸、心绞痛；呼吸困难体征1、视诊心尖搏动向左下移位2、触诊抬举性心尖搏动，A1区收缩期震颤3、叩诊向左下扩大4、听诊A1区收缩期喷射性杂音，粗糙，向颈部传导，A2减弱,心脏检查,四、主动脉瓣关闭不全主要病因为风湿性与非风湿性症状头晕、心悸；呼吸困难体征1、视诊心尖搏动向左下移位，颈动脉搏动明显2、触诊抬举性搏动，水冲脉，毛细血管搏动征3、叩诊靴形心4、听诊舒张期叹气样杂音，柔和，可及枪击音Duroziez双重杂音,心脏检查,五、心包