妇产科简答题

.第一部分 绪言、女性生殖系统解剖1.维持子宫正常位置的韧带包括圆韧带及宫骶韧带。2.骨盆由骶骨、尾骨、左右两块髋骨及其韧带组成。3.骨盆的类型有女型、扁平型、类人猿型、男型。4.子宫的韧带有阔韧带、圆韧带、主韧带、宫骶韧带4对。5.子宫动脉于距宫颈内口水平约2cm厘米处横跨输尿管而达子宫侧缘。 问答题:1.左侧卵巢动脉有什么特点？卵巢动脉自腹主动脉分出，其左侧可来自左肾动脉。在腹膜后沿腰大肌前下行至骨盆腔，跨过输尿管与髂总动脉下段，经骨盆漏斗韧带向内横行，再经卵巢系膜进入卵巢门。卵巢动脉并在输卵管系膜进入卵巢门分出若干支供应输卵管，其末梢在宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支相吻合。2.什么是骨盆最小平面，其周围的标志有哪些？中骨盆平面为骨盆最小平面，在产科临床有重要意义。此平面呈前后径长的纵椭圆形，其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。中骨盆有两条径线：1：中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至耻骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。2、中骨盆横径：也称坐骨棘间的距离，平均值约为10cm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。3.真骨盆的三个主要平面的各径线的正常值，与分娩有关的标志点是哪些？骨盆出口平面：即骨盆腔的下口，由两个在不同平面的三角形组成。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支；后三角平面顶端为骶尾关节，两侧尾骶结节韧带。骨盆出口平面有4条径线：（1）出口前后径：平均值约为11.5cm （2）出口横径：平均值约为9cm （3）出口前矢状径：平均值约为6cm （4）出口后矢状径：平均值约为6cm。第二部分 女性生殖系统生理问答题:1.试述卵巢功能测定方法。卵巢功能测定方法:a.基础体温测定 b.诊刮 c.阴道脱落细胞检查d.宫颈粘液结晶检查 e.性激素全套2.雌激素的生理作用有哪些？雌激素的生理作用：子宫肌：促进子宫肌细胞增生和肥大，使肌层增厚；增进血运，促使和维持子宫发育；增加平滑肌对缩宫素的敏感性。子宫内膜：使子宫内膜腺体及间质增生.修复。宫颈：使宫颈口松弛、扩张，宫颈粘液分泌增加，性状稀薄，富有弹性易拉成丝状。输卵管：促进输卵管肌层发育及上皮的分泌活动,并加强输卵管肌节律性收缩的振幅。阴道上皮：使阴道上皮增生和角化,粘膜变厚，并增加细胞内糖原含量，使阴道维持酸性环境。外生殖器：使阴唇发育、丰满、色素加深。第二性征：促使乳腺管增生，乳头、乳晕着色，促进其他第二性征的发育。卵巢：协同FSH促进卵泡发育。下丘脑.卵巢：通过下丘脑和卵巢的正负反馈调节，控制促性腺激素的分泌。代谢作用：促进水钠潴留；促进肝脏高密度脂蛋白合成，抑制低密度脂蛋白合成，降低循环中胆固醇水平；维持和促进骨基质代谢。3.孕激素的生理作用有哪些？孕激素的生理作用：子宫肌：降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性，抑制子宫收缩，有利于胚胎及胎儿宫内生长发育。子宫内膜：使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜，为受精卵着床做好准备。宫颈：使宫口闭合，粘液分泌减少，性状变粘稠。输卵管：抑制输卵管肌节律性收缩的振幅。阴道上皮：加快阴道上皮细胞脱落。乳房：促进乳腺腺泡发育。下丘脑.垂体：孕激素在月经中期具有增强雌激素对垂体LH排卵峰释放的正反馈作用；在黄体期对下丘脑、垂体有负反馈作用，抑制促性腺激素分泌。体温：兴奋下丘脑体温调节中枢，可使基础体温在排卵后升高0.3-0.5。临床上可以此作为判定排卵日期的标志之一。代谢作用：促进水钠排泄。4.简述卵巢的周期性变化。从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期，其主要变化如下：1）卵泡的发育及成熟：根据形态、大小、生长速度和组织学特征，将卵泡的生长分为以下几个阶段a.原始卵泡 b.窦前卵泡 c.窦状卵泡 d.成熟卵泡 2）排卵：卵细胞和它周围的一些细胞一起被排出的过程 3）黄体形成及退化： 排卵后，卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，形成许多皱襞，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成的黄体。若卵子未受精，黄体在排卵后9-10日开始退化，逐渐形成白体。 4）卵泡闭锁：妇女一生中，仅有400个左右的原始卵泡发育到排卵，其余绝大多数卵泡均在发育过程中退化，成为闭锁卵泡。第三部分 妊娠生理1.子宫峡部非孕时长约1CM，临产后可伸展至7-10CM。2.孕卵着床的条件有透明带消失; 囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞; 囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合; 孕妇体内有足够数量的孕酮,子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床。3.胎儿的附属物包括胎盘; 胎膜; 脐带; 羊水。4.胎盘由羊膜; 叶状绒毛膜; 底蜕膜.组成。5.脐带血管有两根脐动脉;，一根脐静脉。6.羊水的功能有保护母体；保护胎儿。7.胎盘的功能有气体交换; 营养物质的供应; 排出胎儿代谢产物; 防御功能;分泌功能。问答题:1.试述早期妊娠的辅助诊断方法。（1）超声检查B型超声检查：超声最早确定妊娠的依据是宫腔内可见妊娠囊（GS），妊娠五周时可以出现，在妊娠囊内见到有节律的胎心搏动，可确诊为早期妊娠、活胎。超声多普勒法：在增大的子宫腔内,用超声多谱勒仪听到有节律、单一高调的胎心音，可确诊为早期妊娠、活胎。（2）妊娠试验 ： 妊娠后79天可用放射免疫法测定孕妇血 -HCG诊断早孕。临床上多用早早孕诊断试纸法检测孕妇尿液，若尿HCG为阳性，可协助诊断早期妊娠。（3）宫颈粘液检查 ：宫颈粘液量少粘稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的卵圆体而未见羊齿植物叶状结晶，则妊娠的可能性大。（4）基础体温（BBT）测定 ：双相型体温的已婚妇女，如出现高温相持续18日不见下降，早孕的可能性大。2.判断和检测胎盘功能的方法有那些？（1）胎动 12小时10次为正常。（2）测定孕妇尿中雌三醇值 24h尿15为正常,1015为警戒 值，10为危险值。（3）测定孕妇血清人胎盘生乳素（HPL）值 妊娠足月HPL值为411/,若该值于妊娠足月10、致密核多者，多示胎盘功能减退。（6）B型超声行胎儿生物物理监测，也有实用价值。3.什么是仰卧位低血压综合征？由于妊娠后盆腔血液回流至下腔静脉血量增加，增大的子宫压迫下腔静脉使血流受阻，孕妇长时间处于仰卧位姿势，能引起回心血量减少，心排出量随之减少使血压下降而引起头晕等一系列症状，称为仰卧位低血压综合征。4.什么是Braxton Hicks收缩？Braxton Hicks收缩：是孕晚期正常的宫缩，其特点是宫缩间歇时间长且不规律，持续时间短且不恒定，宫缩强度不增加，常在夜间出现而于清晨消失。仅能引起下腹部轻微胀痛，子宫颈管长度不短缩，子宫颈口无明显扩张，可被镇静剂抑制5.着床的条件是什么？着床的条件：透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；囊胚和子宫内膜同步发育并相互配合；孕妇体内有足够量的孕酮，子宫有一个极短的敏感期允许受精卵着床6.羊水的作用是什么？羊水的作用：（1）保护胎儿：养水是胎儿的外围保护，不致受到挤压，防止胎体畸形及胎肢粘连；保持羊膜腔内恒温；适量羊水避免子宫肌壁或胎儿对脐带直接压迫所致的胎儿窘迫；有利于胎儿体液平衡，若胎儿体内水分过多以胎尿方式排至羊水中；临产受宫缩时，羊水受宫缩压力能使压力均匀分布，避免胎儿局部受压。（2）保护母体：妊娠期感少胎动所致的不适感；临产后，前羊水囊借助楔形水压扩张宫口及阴道；破膜后羊水滑润和冲洗阴道减少感染机会。7.孕妇为什么容易发生DIC？因为：（1）妊娠期血液处于高凝状态，因子、增加；（2）妊娠晚期凝血酶原时间（PT）及活化部分凝血活酶时间（APTT）轻度缩短；（3）血浆纤维蛋白原含量比非孕妇女约增加50，于妊娠末期平均达4.5g /；（4）妊娠期纤溶酶原显著增加，优球蛋白溶解时间明显延长，表明妊娠期间纤溶活性降低。以上这些特点均表明妊娠期易发生DIC。填空题: 1.临产的标志有有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟;同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降;用镇静药物不能抑制临产。2.先兆临产的征象有假临产、胎儿下降感、见红3.产程分为三个产程，又分别称为宫颈扩张期、胎儿娩出期、胎盘娩出期4.胎盘剥离的征象有_宫体变硬成球形，胎盘剥离至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上；剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长；阴道少量流血；用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻圧子宫下段，宫体上升而外露的脐带不再回缩。5.新生儿的阿普加评分是以心率，呼吸，肌张力，喉反射，皮肤颜色，为依据的，每项满分为10分。 6.决定分娩的三因素是_产力，产道，胎儿及精神心理因素8. 产力包括子宫收缩力，腹壁肌及膈肌收缩力，肛提肌收缩力。7.肛查内容包括尾骨活动度，坐骨棘是否突出，胎头高低，宫口扩张厘米数问答题;1.第1产程中，灌肠的禁忌征有哪些？灌肠禁忌症：胎膜早破，阴道流血，胎头未衔接，胎位异常，有剖宫产史，宫缩强估计一小时即将分娩以及患严重心脏病等。2.会阴切开的指征有哪些？会阴切开的指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者。3.会阴裂伤的分度。会阴裂伤分度：I度：仅会阴部皮肤及阴道入口粘膜撕裂；II度指撕伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧沟向上撕裂，出血较多，解剖结构不易辨认；III度指撕伤向下扩展，肛门外括约肌已撕裂：IV度指撕裂累及直肠阴道膈、直肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露。第五部分 流产 异位妊娠填空题:1.妊娠早期出血性疾病常见于流产、异位妊娠、 葡萄胎2.流产是指凡妊不足28周_、胎儿体重不足1000g而终止者，早期流产发生于妊娠12周前，晚期流产发生在妊娠妊娠12周至不足28周。3.流产发展的阶段可分为先兆流产_、难免流产、不全流产、完全流产4.异位妊娠发生部位以输卵管妊娠_最常见，占95%左右。其中60%位于壶腹部部位，异位妊娠的结局为流产或破裂。5.异位妊娠的主要症状为停 经 、阴道流血 、 腹痛、晕厥和休克、应与流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性阑尾炎、急性盆腔炎等相鉴别。6.宫外孕诊断最为简单可靠的方法为阴道后穹隆穿刺。问答题:1.试述流产的临床类型及其特征。（1）先兆流产：停经后出现少量阴道流血，无妊娠物排出。 可出现轻微下腹痛或腰骶部胀痛。宫颈口未开，子宫大小与停经月份相符。（2）难免流产：又称为部可避免性流产。在先兆流产的基础上，阴道流血增多，腹痛加剧，或出现胎膜破裂。宫颈口已扩张，又时可见胎囊或胚胎组织堵塞于宫颈内口，子宫与停经月份相符或略小，流产已不可避免。B型超声监测仅见胎囊、无胚胎或胚胎血管搏动亦属此类型。（3）不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至休克。宫颈口已扩张，宫颈口有妊娠物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经时间。（4）完全流产：有流产症状，妊娠物已全部排出，随后流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。宫颈口已关闭，子宫接近正常大小。三种流产中的特殊情况：(1)稽留流产：又称过期流产。指胚胎或胎儿已经死亡但滞留于宫腔内数周，未自然排除者。典型表现是有正常的早孕过程，有先兆流产的症状和无任何症状，随妊娠继续，子宫部再增大，反而缩小，子宫小于停经时间，早孕反应消失，宫颈口未开，质地不软。(2)习惯性流产：指连续自然流产3次或3次以上者。常见原因为胚胎染色体异常、免疫因素异常、甲状腺功能低下、子宫畸形或发育不良、宫腔粘连、宫颈内口松弛等。其特点流产多发生在妊娠的同一月份，其过程于一般流产相同。(3)流产合并感染：多见于阴道流血时间长的流查患者，也常发生在不全流产和不洁流产时。临床表现为下腹痛、阴道有恶臭分泌物，双和诊检查有宫颈摇摆痛。严重时引起盆腔腹膜炎、败血症及感染性休克。常为厌氧菌及需氧菌混合感染。2.确诊异位妊娠可采用的辅助检查有哪些？（1）B型超声检查：是诊断异位妊娠的重要方法之一。典型声像为;子宫内膜增厚不见妊娠囊；宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时可见包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动；直肠子宫陷凹处有积液。（2）妊娠试验：测定B-HCG为早期诊断异位妊娠的常用手段。胚胎存活或滋养细胞尚有活力时，B-HCG为阳性，但异位妊娠时往往低于正常子宫妊娠，血B-HCG的倍增在48小时内不足66。其阴性时也不能完全否定异位妊娠。（3）腹腔穿刺：包括阴道后穹隆穿刺和腹壁穿刺，为简单可靠诊断腹腔内出血的方法。内出血时，血液积聚于直肠子宫陷凹，后穹隆穿刺可抽出陈旧性不凝固血。（4）腹腔镜检查：可在直视下检查，创伤小，术后恢复快，适用于异位妊娠未流产或未破裂时的早期诊断及治疗。出血量多或严重休克时不宜做此检查。（5）子宫内膜病理检查：诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。3.流产与宫外孕如何鉴别？流产与异位妊娠虽然都有停经、阴道流血、腹痛等症状但有差异：流产 异位妊娠阴道流血停经后少量阴道流血短暂停经后不规则阴道流血腹痛 下腹正中阵发性胀痛 患侧下腹明显压痛、反跳痛B-HCG 阳性阳性，往往低于正常子宫妊娠B超检查宫腔内可探及妊娠囊子宫内膜增厚不见妊娠囊，宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时可见包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动后穹隆穿刺无血液内出血时，可抽出陈旧性不凝固血诊刮物病检胚胎组织或绒毛 见到蜕膜而无绒毛 4.流产感染的治疗原则?治疗原则为迅速控制感染，尽快清除宫内残留物。如为轻度感染或出血较多，可在静脉滴注有效抗生素的同时进行刮宫，以达到止血目的；感染较为严重而出血不多时，可用高效广谱抗生素控制感染后再刮宫。刮宫时忌用刮匙全面搔刮，以免感染扩散。严重感染性流产可并发盆腔脓肿、血栓性静脉炎、感染性休克、急性肾功能衰竭及DIC等，应高度重视并积极预防，必要时切除子宫去除感染源。病案分析:1.潘X，女，28岁，已婚，因停经62天，阴道流血2天加重伴下腹痛6小时于2003年5月20日8Am就诊。患者末次月经2003年3月19日，停经40+天，有恶心、厌油，2天前无诱因阴道少量流血，量少于平时月经，无腹痛，未予重视。今日2Am突然阴道流血增多，如平时月经量2倍，伴下腹阵发性隐痛，遂急来我院，途中昏厥一次。既往体健，月经规则，孕3产2。体查：T：37，P：110次/分，BP：80/50mmHg，神志尚清，急性病容，贫血貌，双肺无异常，心率110次/分，佘无异常，腹平软，无压痛，肝脾未扪及，脊柱四肢无畸形。妇查（消毒下）：外阴大量血迹，阴道内见多量的血液及血块，宫颈着色，光滑，大小正常,宫口松,有血液自宫口流出,宫体前位,如孕40+天大小,软，活动，无压痛，双附件（-）。请回答：诊断、诊断依据及处理。（1）诊断：不全流产 失血性休克（2）诊断依据：不全流产停经62天，停经40+天，有恶心、厌油等早孕反应；阴道流血2天加重伴下腹痛6小时；妇查外阴大量血迹，阴道内见多量的血液及血块，宫颈着色，光滑，大小正常,宫口松,有血液自宫口流出,宫体前位,如孕40+天大小,软，活动，无压痛，双附件（-）。失血性休克急性病容，贫血貌；阴道流血2天，加重6小时，昏厥一次；P：110次/分，BP：80/50mmHg，心率110次/分；妇查外阴大量血迹，阴道内见多量的血液及血块。（3）处理：开放静脉通道，在输液、输血积极抗休克治疗的同时，立即行刮宫术或钳刮术，尽快清除残留胚胎组织物及血块，并积极予抗生素预防感染。2.刘X，23岁，孕3产0，因停经46天，左下腹隐痛2天，加剧8小时，于2003年3月10日11pm急症入院。末次月经2003年1月22日，停经后无明显早孕反应，3月3日起有少量阴道流血，近2天感下腹隐痛，未引起注意，3月10日3pm突感左下腹剧痛，不能忍受，在当地卫生所注射“阿托品”未缓解，并伴有肛门坠胀，心慌，上厕所时晕倒一次，遂于11pm急诊抬送入院。起病来无畏寒发热。既往体健，月经正常，孕3产0人流2，末次人流2002年9月，术后阴道流血，下腹隐痛20+天，经抗炎治疗后出血停止。查：T 37.2, P 120次/分，R 22次/分，BP 80/50mmHg，急性病容，面色苍白，心肺正常。满腹压痛、反跳痛，以左下腹为甚，移动性浊音（+）。妇查：外阴（-），阴道内少量血液，宫颈轻糜，举痛明显，后穹窿饱满，宫体后倾，稍大，软，压痛，左附件增厚，压痛明显，右附件亦有压痛。化验：Hb 68g/L, Wbc 9.6109/L,N 0.75,L 0.25, pt 150109/L, CO2CP 16mmol/L。请问：(1)诊断是什么？诊断异位妊娠（左输卵管妊娠破裂）：停经46天，阴道不规则流血2天，突起下腹痛4小时，呈撕裂样痛，同时伴有恶心、肛门坠胀感，全腹压痛、反跳痛，肝脾未扪及，移动性浊音阳性。妇查：外阴有血迹，阴道见少量血液，宫颈着色，光滑，大小正常，有举痛，有血自宫口流出。宫体前位，稍大，软，活动，无压痛，左附件区增厚，有压痛。失血性休克：急性病容，贫血貌，P 110次/分，BP 80/50mmHg。(2)还需做什么辅助检查？立即开放静脉通道，在输液、输血积极抗休克治疗的同时做好相关手术准备，行左输卵管切除术，酌情处理对侧输卵管，术后予抗炎、止血,纠正贫血等治疗。第六部分 前置胎盘、胎盘早剥填空题:1.胎盘早剥的并发症有DIC和凝血机制障碍、产后出血、急性肾功能衰竭、羊水拴塞。2.前置胎盘分为完全性前置胎盘、部分性前置胎盘、边缘性前置胎盘3种类型。3.胎盘早剥从病理变化分为显性出血、隐性出血、混合性出血3种类型。4.前置胎盘的处理原则为抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。5.前置胎盘的并发症有产后出血、植入性胎盘、产褥感染、早产及围生儿死亡率高问答题:1.前置胎盘与胎盘早剥的鉴别诊断。答：前置胎盘和胎盘早剥主要从以下几个方面鉴别诊断：1）发生时间：前置胎盘是指妊娠28周以后发生的，而胎盘早剥时间更早些，指妊娠20周以后或者分娩期发生的。 2）胎盘位置：前置胎盘胎盘位置附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或者覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。而胎盘早剥胎盘往往在正常位置。3）病因：前置胎盘多有子宫内膜病变或损伤、胎盘面积过大、胎盘异常（副胎盘）、受精卵滋养层发育迟缓等。而胎盘早剥多有孕妇血管病变、机械性撞击史、宫腔内压力骤减、子宫静脉压突然升高。4）临床表现：前置胎盘典型症状是妊娠晚期或临产时发生无诱因，无痛性反复阴道流血，体格检查子宫软，无压痛，大有与妊娠周数相符，且往往先露部高浮。而胎盘早剥有腹痛，有阴道流血或者没有（与胎盘早剥的类型有关），有贫血，且贫血的程度和阴道流血量往往不相符合，体格检查子宫胎盘附着处有压痛，子宫大于妊娠周数。2.前置胎盘对母儿的影响有哪些。前置胎盘对母儿的影响有：(1)对母亲的影响：1）产后出血：子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，既不能使附着于此的胎盘完全剥离，又不能有效的收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难控制。 2）植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。3）产褥感染：前值得台盘剥离面接近宫颈外口，细菌已经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而致贫血，体质虚弱，于产褥期容易发生感染。(2)对胎儿的影响：前置胎盘出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡，为挽救孕妇或胎儿的生命而终止妊娠， 早产率增加，早产儿生活能力低下。3.前置胎盘作阴道检查时注意事项。前置胎盘行阴道检查必须在输血、备血或输血以及可以立即手术的条件下进行。一般仅行阴道窥诊及阴道穹窿扪诊，不作子宫颈管内指诊，以防附着于子宫颈管内口处的胎盘进一步剥离引起大出血。如果发现宫颈已扩张，则可将示指轻轻伸入子宫颈，切忌用力触动，在触摸子宫颈内口附近有无海绵样胎盘组织，并判断胎盘边缘于子宫颈口的关系。4.胎盘早剥的常见并发症及处理。胎盘早剥常见的并发症及处理原则如下：(1)DIC和凝血机制障碍：对于处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环，最好输新鲜血，既可补充血容量，又能补充凝血因子。如果合并凝血功能障碍，必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母体血循环基础上纠正凝血机制障碍。(2)产后出血 ：胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物，如缩宫素等，胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩。若仍不能有效控制子宫出血，或血液不凝、凝血块较软，应快速输入新鲜血补充凝血因子，同时行子宫次全切除术。(3)急性肾功能衰竭：若尿量30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量；若血容量已补足而尿量17ml/h ,可给于20%甘露醇500ml快速静滴，或呋塞米2040ml静脉推注，必要时可重复用药，通常1-2日尿量可恢复。若短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示肾功能衰竭。出现尿毒症时，应及时行透析治疗以挽救孕妇的生命。(4)羊水栓塞：解除肺动脉高压，改善低氧血症（供氧，解痉药物的使用，）；抗过敏，抗休克；防治DIC；预防肾功能衰竭，预防感染。病案分析:1.林X，女，26岁，孕3产0，因停经8+月，阴道流血3天于98年6月18日入院。LMP 97 11 5，EDC 98 8 12，停经1+月有早孕反应，停经4+月感胎动，停经6个月始行产前检查，共4次，均为横位。6月15日无诱因出现阴道流血，无腹痛，阴道流血量同月经量，今晨起阴道流血增多，故收入院。既往月经规则，13 3-4/30，23岁结婚，孕3产0人流2，末次人流为97年3月，术后阴道流血1+月，经消炎治疗流血停止。查：一般情况好，BP 110/70mmHg, P 90次/分，R 20次/分，T 36?8，心肺（-）。产科情况：腹部隆，宫高32cm，腹围84cm，臀先露，浮，LSA，胎心音132次/分，无宫缩，子宫无压痛，阴道少量流血，Hb 96g/L, WBC 15109/L, N 78%, L 22%, pt 150109/L。请提出：（1）诊断及诊断依据1）诊断：一）宫内孕32+1周，LSA，单活胎,未临产。二）前置胎盘。三）贫血（轻度）诊断依据：一）宫内孕32+1周，LSA，单活胎：育龄妇女，有停经史，有早孕反应，有胎动史。查体发现：腹隆，胎心音132次/分二） 前置胎盘：既往两次人流，这次妊娠晚期出现无诱因、无痛性阴道流血；查体：宫高/腹围：32/86，子宫无压痛，大小等同于孕周。三） 贫血：血色素：96g/L。（2）进一步确诊方法B超（3）处理意见：目前患者孕32周多，体格检查发现阴道流血不多，应在确保孕妇安全的前提下尽量延长孕周，孕妇采取左侧卧位，绝对卧床休息，止血后方可轻微活动；定时间断吸氧，每日3次，每次一小时，提高胎儿血氧供应；保持心态平静，适当予地西泮等镇静剂；密切观察阴道流血量；禁止阴道检查及肛查；采用阴道B超检查时动作轻柔，减少出血机会；监测胎儿宫内情况，包括胎心率、胎动计数、NST等；纠正孕妇贫血情况，维持正常血容量，适当输血，使血细胞比容0.30。问答题:1.判断和检测胎盘功能的方法有那些？（1）胎动：30次/12h为正常，10次/12h提示胎儿缺氧。胎盘功能低下时，胎动减少。（2）尿雌三醇测定：15mg/24h位正常值，1015mg/24h为警戒值，10mg/24h为危险值。也可以用孕妇随意尿测得的雌激素/肌酐（E/C）比值，估计胎盘的功能，E/C比值15位正常值，1015为警戒值，10为危险值。（3）孕妇血清游离雌三醇测定：妊娠足月该值的下限为40nmol/L，低于此值表示胎盘单位功能低下。（4）孕妇血清妊娠特异性糖蛋白（PS1G）测定：若该值于妊娠足月170mg/L，提示胎盘功能低下。（5）孕妇血清胎盘生乳素（HPL）测定：若该值于妊娠足月4mg/L或突然降低50%，提示胎盘功能低下。（6）OCT：NST无反应型者应作OGT。OGT阳性，提示胎盘功能低下。（7）阴道脱落细胞检查：舟状细胞成堆，无表层细胞，嗜伊红细胞指数10%、致密核少者，提示胎盘功能良好。（8）胎儿电子监护仪与B型超声联合生物物理检测也能提示胎盘功能情况。2.胎儿成熟度检查有哪些?（1）正确推算妊娠周数，计算胎龄、测宫高、腹围及B超测定胎儿双顶径、腹围、观察胎盘成熟度。（2）测羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S）：若该值2，表示胎肺已成熟。（3）测羊水中磷脂酰甘油（PG）：占羊水中总磷脂的16%，在孕35周时可测出，渐增加至足月。羊水测出PG表示胎肺成熟。（4）羊水泡沫试验或震荡试验：如两管均有完整泡沫环，提示胎肺已成熟。（5）测羊水中肌酐值：若该值176.8mol/L（2mg%），表示胎儿肾已成熟。（6）测羊水中胆红素类物质：若用OD450测该值0.02，表示胎儿肝已成熟。（7）测羊水中淀粉酶值：碘显色法测该值450U/L，表示胎儿唾液腺已成熟。（8）测羊水中含脂肪细胞出现率：若该值达20%，表示胎儿皮肤已成熟。3.PFHR三种减速的特点及各自发生原因。 早期减速(ED), FHR减速几乎和宫缩同时开始，FHR最低点在宫缩的高峰，下降幅度50bpm，持续时间短，恢复快。一般认为系宫缩时胎头受压所致.变异减速(VD)，FHR变异形态不规则，减速和宫缩无恒定关系，持续时间长短不一，下降幅度70bpm，恢复迅速，一般认为系宫缩时脐带受压所致。 晚期减速(LD)，FHR减速多在宫缩高峰后开始出现，下降缓慢，下降幅度50bpm，持续时间长，恢复缓慢。一般认为是胎盘功能不良、胎儿缺氧的表现。5.高危妊娠的处理主要有哪些。（1）高危孕妇的处理：早孕建卡登记时，对孕妇进行高危评分，及早筛查出具有高危因素的孕妇。对高危孕妇，基层医疗保健机构要专册登记并标记。凭保健手册定期作产前检查，并将结果填写在手册中。高危因素复杂或病情严重的孕妇，应及早按其严重程度转相应的上级机构进一步诊查、治疗。注意高危因素对母儿的影响. 上级医疗单位应全面衡量高危因素对孕产妇影响的严重程度，结合胎儿胎盘单位功能的检测和胎儿成熟度的预测，选择对母儿均有利的分娩方式，决定有计划的适时分娩。有妊娠禁忌症者，经会诊尽早动员终止妊娠。（2）高危儿的处理：新生儿复苏，包括建立通畅的呼吸道，建立自主呼吸。新生儿评估，包括Apgar评分、胎龄评分、新生儿行为神经测定新生儿护理，包括保暖、给氧，预防感染、皮肤的清洁、喂养、脐部五官的护理，疾病筛查和预防接种，肌注VitK1预防颅内出血，黄疸的监测及一般情况的观察。必要时将新生儿转移至监护中心或新生儿科进行监护。4.胎儿生物物理评分的指标及临床意义。生物物理评分的指标包括NST、胎儿呼吸样运动、胎动 、胎儿肌张力 、羊水容量 5项指标，每项2分，满分10分。临床意义评分胎儿情况预计（A羊水量正常B羊水量不正常）10无急、慢性缺氧依据8A可能有急性缺氧 B 可能有慢性缺氧6A疑有急性缺氧 B疑有急、慢性缺氧4A可有急性缺氧B可有急、慢性缺氧2急性缺氧或伴慢性缺氧0 急、慢性缺氧第八部分 妊娠高血压疾病问答题:1.试述妊娠高血压疾病临床分型。在我国，妊娠高血压疾病分为：轻度妊娠高血压疾病：血压140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg,可伴有轻微蛋白尿和（或）水肿。中度妊娠高血压疾病：血压150/100mmHg,160/110mmHg,蛋白尿+（0.5g/24h）和（或）水肿，无自觉症状或有轻度头晕等。重度妊娠高血压疾病：先兆子痫：血压160/110mmHg,蛋白尿+（5g/24h）和（或）水肿，有头痛、眼花、胸闷等自觉症状；子痫：在先兆子痫基础上有抽搐或昏迷。2.妊娠高血压疾病孕产妇应用硫酸镁时的注意事项。防止镁离子中毒，中毒现象首先表现在膝反射消失，故应定时检查膝反射，膝反射必须存在；血镁浓度增加能抑制呼吸，故呼吸每分钟不应少于16次；若尿少排泄镁离子受抑制易在体内蓄积中毒，故尿量24小时应不少于600ml，每小时尿量不少于25ml。因镁离子能与钙离子争夺神经细胞上的同一受体，阻止镁离子继续结合，故应备钙剂为解毒剂。当出现镁离子中毒时，常用10葡萄糖酸钙10ml立即静注。3.妊娠高血压疾病的分类及临床表现。妊娠高血压疾病分为：妊娠高血压：血压140/90mmHg，150/100mmHg，或较基础血压升高30/15mmHg,可伴有轻微蛋白尿和（或）水肿。轻度子痫前期：血压150/100mmHg,171umol/L(10mg/dl)。出现肝臭气味，肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离，白/球蛋白比例倒。凝血功能障碍，全身出血倾向。迅速出现肝性脑病表现，烦躁不安、 嗜睡、 昏迷。肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。第十部分 异常分娩问答题:1.试述低张性与高张性子宫收缩乏力的异同及处理。异: 低张性宫缩乏力 高张性宫缩乏力 发生率 约战分娩的4% 占1%发生时间 宫颈扩张活跃期多见 潜伏期多见临床特点 无痛(宫缩间歇时子宫肌松弛) 有痛(宫缩间歇时子宫张力仍高)胎儿窘迫 出现晚 出现早镇静效果 不明显 明显缩宫素效果 良好 不佳(宫缩未恢复协调前禁用)同:导致产程延长,为无效宫缩,导致胎儿窘迫,胎先露下降受阻.处理:低张性宫缩乏力:首先寻找原因,检查有无头盆不称与胎位异常,阴道检查了解宫颈扩张和胎先露部下降情况.若发现有头盆不称,估计不能经阴道分娩者,应行剖宫产术;若判断无头盆不称和胎位异常,估计能经阴道分娩者,应采取加强宫缩的措施:一.第一产程(一)一般处理(二)加强子宫收缩:(1)人工破膜(2)缩宫素静滴(3)地西泮静推(4)前列腺素的应用;二.第二产程:胎头双顶径通过坐骨棘平面,等待自然分娩,或行会阴后-侧切开以胎头吸引或产钳助产;若胎头仍未衔接或伴有胎儿窘迫征象,及时行剖宫产.三.第三产程:胎儿前肩娩出后可静推麦角新碱0.2mg或静推缩宫素10u,并同时予缩宫素10u20 u静滴高张性宫缩乏力:调节子宫收缩,恢复正常节律性及极性.予强镇静剂哌替啶100mg或地西泮10mg静推,使产妇充分休息。2.不协调性子宫收缩过强的分类、临床表现及处理。分类:强直性子宫收缩和子宫痉挛性狭窄环;临表: 强直性子宫收缩:产妇烦躁不安,持续性腹痛,拒按.胎位触不清,胎心听不清.有时可出现病理性缩复环,血尿等先兆子宫破裂征象.子宫痉挛性狭窄环:持续性腹痛,烦躁不安,宫颈扩张缓慢,胎先露下降停滞,胎心时快时慢.阴道检查时在宫腔内触及较硬而无弹性的狭窄环,特点是不随宫缩上升处理:强直性子宫收缩:及时予宫缩抑制剂,如25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖液20ml缓慢静推(不少于5分钟).若属梗阻性原因,立即行剖宫产.胎死宫内可用乙醚吸入麻醉,仍不能缓解强直性宫缩,行剖宫产.子宫痉挛性狭窄环:寻找原因,及时纠正.停止阴道内操作及停用缩宫素等.无胎儿窘迫,予镇静剂哌替啶100mg,也可宫缩抑制剂25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖液20ml缓慢静推,.当宫缩恢复正常可阴道助产或自然分娩.若上述处理后, 子宫痉挛性狭窄环不缓解,宫口未开,胎先露高浮或伴胎儿窘迫,均应行剖宫产,胎死宫内,宫口已开全,经阴道分娩。3.臀先露妊娠期处理及对母儿的影响处理:妊娠30周前,多能自行转为头先露. 妊娠30周后仍为臀先露应矫正.方法有(1)膝胸卧位:孕妇排空膀胱, 松裤带,膝胸卧位姿势,每日两次,每次15分钟,连做一周后复查(2)激光照射或艾炙至阴穴:每日一次,每次1520分钟,5次为一疗程.(3)外转胎位术:上述方法无效者,于妊娠3234周时可行,术前半小时服沙丁胺醇4.8 mg,在B超及胎儿电子监护下进行.查清胎位,听胎心率.步骤松动胎先露部,转胎,.术中或术后发现胎动频繁或胎心率异常,应停止转动并退回原胎位观察半小时.影响:产妇:易发生胎膜早破,继发性宫缩乏力及产程延长,使产后出血及产褥感染机会增多,产伤和手术产率升高,若宫口未开全强行牵拉,易造成宫颈撕裂甚至延及子宫下段.对胎儿及新生儿:脐带脱垂, :脐带受压至胎儿窘迫甚至死亡. 胎膜早破使早产儿及低出生体重儿增多.胎头牵出困难,常发生脊柱损伤,脑幕撕裂,新生儿窒息,臂丛神经损伤,胸锁乳突肌损伤所致的斜颈及颅内出血。4.在胎位异常中，有哪几种胎位一经确诊即应行剖宫产术。胎头高直后位,颏后位,不完全臀先露,额先露,前不均倾位,肩先露5.试述子宫破裂的临床表现及处理。临床表现:不完全子宫破裂:仅在不全破裂处有明显压痛,腹痛等急性破裂症状及体症不明显,子宫肌层破裂口累及两侧子宫血管可致急性大出血或阔韧带内血肿,查体可扪及子宫一侧包块,压痛伴胎心变化.完全子宫破裂:下腹撕裂样剧痛,子宫收缩停止或消失.腹痛稍缓和后可出现全腹持续性疼痛伴休克症状体症,全腹压痛反跳痛,腹壁下可扪及肢体,子宫位于侧方,胎心胎动消失,阴道检查有鲜血流出,胎先露升高,宫口缩小。处理:输液,输血,吸氧,抢救休克,同时尽快手术治疗.破口大,撕伤超过宫颈者行子宫全切术,破口大,不整齐,有明显感染者行子宫次全切术,破口整齐,破裂时间短,无明显感染或全身情况差不能承受大手术,行修补术并行输卵管结扎术.病案分析：1.李某，女28岁，已婚，孕1产O，因停经9个月，阵发性腹痛1天，宫口开全2小时无进展，于96年6月2日4AM急诊入院. LMP 95.8.28, EDC 96.6.5,妊无不适,孕8月时曾做过1次产前检查。6月1日晨感腹胀痛，无阴道流血水，请接生员检查，告之末临产，亦末作处理。9PM腹痛加密变强，于6月2日2AM感肛门坠胀，要向下用力，阴道流出清亮液体，再请接生员来，告之宫口开全，准备接生，等待1小时产程无进展而转入我院。入院检查：T 37.3，P100次/分，R18次分，BP100/65mmHg。心肺（-），宫高如足月妊娠，头先露，已入盆。ROT，胎心160-172次/分，宫缩中等强度，放松不好，在脐下1指处可见一环状凹陷，有明显压痛，宫缩时阴道口可见胎儿头发。 阴道检查：宫口开全，胎膜已破，头部产瘤大，S=O，矢状缝与母体骨盆横径一致，后囟门在母体后方，骶岬不突，坐骨切迹2指,坐骨棘突出。请根据病史和检查写出全面诊断及处理原则，并指出此病历中有哪些处理不当。答:诊断:1 宫内孕39+4周,ROT,单活胎,已临产;2胎儿窘迫;3中骨盆狭窄;4先兆子宫破裂;5第二产程停滞6持续性枕横位 处理原则: