小儿水电解质酸碱失衡

小儿水电解质酸碱失衡,王淑丽,一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布,不同年龄的体液分布（占体重的）总量新生儿1岁214岁成人体液7870655560细胞内液354035404045细胞外液433020251520血浆6555组织间液372515201015,（二）体液中电解质组成,细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等离子为主，其中Na+量占该区阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导作用。血浆与细胞外液除血浆蛋白外其它成分是相同的。细胞内液以K+、Mg2+、和蛋白质等离子为主，K+大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。,（三）小儿水代谢的特点,水的需要量大，交换率高水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量成正比。小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，不显性失水是不可少的丢失，体温、呼吸频率及环境温度、湿度、空气对流等均可影响不显性失水。婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液的1/2；而成人仅为1/7。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。,体液调节功能不成熟肾是调节体液平衡的重要器官。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。,体液容量及钠平衡的调节细胞内液容量改变的调节主要通过对体液渗透压的调整。细胞外液容量改变主要取决于其钠及相应阴离子含量。当体液容量改变时机体主要通过肾保留或排出更多的钠来进行调节。控制肾钠排出的内分泌有二：1肾素血管紧张素醛固酮系统。醛固酮与血管紧张素II增高一起均能刺激渴感中枢，通过饮水使细胞外液容量恢复。2心钠素,水失衡,（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：指患病后累积的体液丢失量。（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分为等渗、低渗和高渗3种类型。钠占细胞外液阳离子总量90%以上，是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。,轻度脱水中度脱水重度脱水失水量体重的5%体重的510%体重的10%以上,精神皮肤前囟眼窝眼泪口腔粘膜周围循环尿量,稍差,略有萎靡或烦躁极度萎靡,表情烦躁不安不安淡漠,昏睡昏迷稍干燥,弹苍白,干燥,发灰或花纹,干性尚正常弹性较差燥,弹性极差稍凹陷明显凹陷深凹,两眼凝视哭时有泪哭时泪少哭时无泪稍干燥干燥极度干燥尚好四肢稍冷周围循环衰竭稍减少明显减少极少或无尿,等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水,水钠丢失失水失钠失钠失水失水失钠血钠浓度130150mmol/L150mmol/L体液丧失细胞外液细胞外液细胞外液,细胞内液消化道肾皮肤丢失急性失水所致脱水尤伴呕吐，相对低渗液体，通过丢失较多含电解质较少的液饮水输液缺水得以补体，不显性失水增多因病不能充，如迁延腹泻能饮饮水不能表达渴感或渴感失，水不吐病儿。治疗时给予含钠液过多病史特点呕吐,腹泻,胃营养不良伴慢性腹泻伴有高热,不显性失水、出汗肠引流,肠瘘,水进入多,长期限盐多而给水少,钠盐进入多,尿崩短时期饥饿,烧伤易发生休克,细症,脱水剂脱水表现轻,皮肤粘临床特点典型脱水表现胞水肿，神经肌肉反膜干燥,烦渴,高热,烦躁不安,应低下肌张力高,惊厥发生率最多见占80%次之少见,脱水的纠正,及早恢复血容量及组织灌注尤肾循环。补充累积损失，补充体液所失液量及电解质，纠正酸碱失衡。防止新的脱水及电解质紊乱发生，包括生理需要及继续丢失密切观察记录病儿的恢复情况，及时分析病情，随时调整补液方案。,1、恢复血容量及组织灌注,有明显血容量及组织灌注不足症状如有休克体症者，立即静脉输入等渗含钠液，如2：1溶液，生理盐水20ml/L，在0.5-1小时内快速输入,必要时可重复一次.肾循环未恢复前,过早给低渗易引起体液低渗透压.高渗性脱水很少发生循环不良,一般不需补充含钠液扩容,但脱水严重引起循环不良时,也可补充等渗含钠液。因快速补充不会使血钠更高（但如数小时内供给，则随着不显性失水及继续丢失水，可使高钠血症加重。脱水不严重无循环或循环不良症状体征不严重时，可采用2/3张或1/2张含钠液扩容并补充累积损失。,2、累积损失的补充,补液量：主要根据脱水程度及年龄。婴幼儿轻度脱水补充累积损失液量为30-50ml/kg中度50-90ml/kg重度100-120ml/kg；2岁以上儿童分别为3天）饮食不足或丢失钾，补液过程中要进行补钾，缺钾完全纠正需数日，等病儿进食热卡达基础热卡时即可停止补钾。,3、密切观察、记录病情,输液过程中密切观察病儿的恢复情况，包括每天测体重，随时记录出入量，观察脱水症状体征恢复情况及有无合并症发生。必要时测尿比重，血钾、钠、氯及尿素氮、肌酐等。每数小时应小结分析一次病情，以便随时调整输液计划。,脱水的预防,体液生理需要量：120-150ml/100kcal，每日电解质的生理需要量：钠3mmol/100kcal，钾2mmol/100kcal，儿科习惯有体重计算液量，生理维持液量可按婴儿70-90ml/kg.d幼儿60-70ml/kg.d儿童50-60ml/kg.d.静脉输液量也可通过调整输液速度加以控制,婴儿3ml/kg.h,幼儿2.5ml/kg.h儿童2ml/kg.h。尿量维持婴儿2-2.5ml/kg.h,幼儿1.5ml/kg.h左右为宜。体液继续丢失的补充：补充继续丢失的原则是异常丢失多少及时补充多少。腹泻丢失量一般可按每天10-40ml/kg估计，有1/3-2/3张电解质液补充，呕吐液（包括胃引流液）一般有3份生理盐水1份0.15%氯化钾液补充。继续丢失液可每4-6小时估计一次，加入补充累积损失的液体或生理维持液补给，一般不宜晚于丢失后6小时再补充。,电解质失衡,低钠血症（130mmol/L),需注意排除以下两种情况:1低钠血症伴血渗透浓度正常.见于原发或继发性高脂血症及高蛋白血症.2低钠血症伴血渗透浓度增高:见于糖尿病高血糖或静脉输入高渗溶液.但细胞外液的高渗可引起渗透性利尿,反可导致脱水,甚至高钠血症。低钠伴细胞外液容量减少：即低渗性脱水。胃肠道是钠盐丢失的最常见途径如吐泻，其次是肾脏丢失泌尿首畸形梗阻肾发育不良先天性肾上腺皮质增生症失盐型，长期用利尿剂及渗透性利尿，急性肾功能衰竭恢复时的利尿期。小婴儿长期摄入浓度过低的奶，可引起体内钠缺乏。,低钠伴细胞外液容量正常或轻度增加：见于某些少见的内分泌疾病。低钠伴细胞外液容量过多：1水钠潴留性疾病：临床多伴水肿如肾病综合症，肝硬化及充血性心力衰竭，水潴留多于钠，尿钠常120mmol/L,症状缓解后常出现大量利尿,可继续输入2/3-1张含钠液,直至累积损失补纠正,脱水消失。脑疝时也可先用20%甘露醇1g/kg减轻脑水肿，并适当补充2/3-1张液。水钠潴留所致低钠：治疗原发病及限制水、钠摄入，重症时可用利尿剂，并适当补充由尿所丢失的钠盐。水中毒时给3%氯化钠或甘露醇均能暂时使血容量进一步增多，引起心力衰竭、肺水肿的危险。轻症时可限制摄水，重症可用利尿剂，并用等渗或高渗含钠液补充由尿所失钠盐，需用3%氯化钠时，输入速度宜慢。,高钠血症,病因体内水缺失：1摄水过少。2丢失水或低渗液过多：胃肠道（临床最常见）肾垂体或肾性尿崩症（垂体尿崩症可原发，也可由颅脑外伤、炎症或占位性病变引起）利尿剂、脱水剂后或糖尿病所引起渗透性利尿。3不显性丢失增加：高热、肺通气过度，早产儿，新生儿蓝光照射或环境温度过高，湿度低对流强等。摄盐过多：以医源性多见，其中最常见的是纠正脱水、酸中毒时补充含钠液过浓或量过多，静脉或中服均可引起。误服食盐，喂奶过浓，溺水时吞入大量海水。,高钠血症临床表现,细胞内脱水表现：1多发生在急性高钠血症。常首先表现为烦躁、超高热（体温达40度以上）、口腔粘膜干燥及无泪等。尿比重增高（肾排水过多引超的高钠血症尿比重可7mmol/L,临床出现肌无力和心电图改变时必须紧急处理防止心律紊乱发生或进一步恶化.1、积极治疗原发病。2、防止钾进入过多。伴急生肾功能衰竭时需限制含钾的饮食,仅采用不含钾的糖及脂肪满足病儿基础热卡的需要.阳离子交换树脂如聚苯乙烯磺酸钠0.25-0.5g/kg每天2-4次口服或保留灌肠,与25%山梨醇或20%甘露醇(每次0.25-0.5g/kg)一起服用可促进肠内容物迅速达结肠,有助防止副作用便秘及提高疗效,50g/100mL保留灌肠,保留灌肠比口服作用快数小时.,3、促进钾自尿中排出。扩容恢复肾循环，速尿尢适用于伴水肿或心力衰竭的病人。但对醛固酮减少所引起的高钾血症无效，可用生理剂量9-氟氢化可的松0.05mg口服。4、减少细胞内钾个流：纠正缺氧，避免饱饿，控制感染，停用能引起溶血的药物。5、透析疗法。,紧急治疗：血清钾6.5mmolL或有心电图异常者应迅速采取以下措施（一般只能维持数小时）：,10葡萄糖酸钙0.2-0.5ml/kg加等量葡萄糖液缓慢推注，一旦出现心动过缓立即停止注射.如高钾心电图无改善,5分钟后可再重复一次.洋地黄治疗时不宜注射钙剂.5碳酸氢钠35ml/kg静滴（最多不超过100ml）。尢适用于因碳酸氢钠丢失引起的代酸.应注意高钠血症及代碱.葡萄糖0.5-1g/kg（10%溶液）加胰岛素（每g糖加0.31U）在2小时以上静滴。并随时监测血糖,防低血糖.无糖尿病患儿在1-2小时单输葡萄0.5g/kg可促使机体内生糖岛素,也可使血外下降1-2mmol/L.,钙代谢异常,低钙：2.75mmol/L表现为便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治疗以处理原发病和促进肾脏排泄为原则,镁代谢异常,低Mg2+1.25mmol/L中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗,磷代谢异常,低磷：1.62mmol/L低钙表现为主,酸碱平衡失调,酸碱平衡的调节,（一）pH缓冲系统机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/H2CO3）血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/H2CO3）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）,酸碱平衡的调节,（二）肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度（三）肾脏的调节作用H+-Na+交换HCO3-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化,衡量酸碱平衡的指标,氢离子浓度和酸碱度(pH)正常值7.357.45二氧化碳分压（PCO2）正常3545mmHg二氧化碳总量（TCO2）正常2530mmol/L二氧化碳结合力（CO2CP）2227mmol/L标准碳酸氢盐（SB）正常值2227mmol/L缓冲碱（BB）正常值4050mmol/l剩余碱（BE）正常值+3mmol/L阴离子间隙（AG）成人正常值为12+4mmol/L，儿童比成人高24mmol/L,酸碱平衡的评估指标,pH和H+浓度是酸碱度的指标动脉血CO2分压（PaCO2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）反映代谢性因素对酸碱平衡的影响阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差碱剩余（BE）在排除呼吸排除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值3mmol/L,LOGO,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒定义与病因,代谢性酸中毒病因代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭：排H+过程受阻高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘,定义：代谢性酸中毒（metabolicacidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒机体的代偿调节,血液的缓冲及细胞内外离子交换的缓冲代偿调节作用:HCO3-因缓冲减少，H+-K+交换，血钾升高H+HCO3-H2CO3CO2+H2O肺的代偿调节：代谢性酸中毒时，血液中H+浓度升高，pH降低，刺激外周化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢，呼吸加深加快，CO2排出增多,H2CO3随而降低肾脏的代偿调节：酸中毒时，肾小管上皮细胞中碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增加，促使肾小管泌H+和HCO3-重吸收增加；泌氨和铵的形成与排出增加；HPO42-变成H2O4-增多，尿液pH值降低,代谢性酸中毒临床表现,动脉血气分析pH（7.35）HCO3-PaCO2正常或轻度,血清钾,尿pH,代谢性酸中毒实验室检查,代谢性酸中毒处理原则,治疗原发病补充HCO3-根据补充HCO3-5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-的正常值（mmol/L）-测定值（mmol/L）体重（kg）0.4根据BE负值决定：每负一个BE值，补0.3mmol/KgNaHCO3，分次补给补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生,代谢性碱中毒定义与病因,H+丢失过多,持续性呕吐、长期胃肠减压肾小管酸中毒,H+向细胞内转移,药物,低血钾性碱中毒,利尿剂,定义：代谢性碱中毒（metabolicalkalosis）是指细胞外液碱增多或H+丢失而引起的以血浆HCO3-增多为特征的酸碱平衡紊乱类型,代谢性碱中毒机体的代偿调节,体液的缓冲和细胞内外离子交换,肺的代偿调节,OH-H2CO3/H2PO4-HCO3-,pH,HK交换,低钾血症,呼吸抑制（限度PaCO255mmHg）,肾的代偿调节,泌H泌NH4减少，HCO3-重吸收减少,低钾性代谢性碱中毒尿液呈酸性反常性酸性尿,作用不大,代谢性碱中毒临床表现,代谢性碱中毒处理原则,治疗原发病纠正碱中毒低氯性碱中毒：输生理盐水低钾性碱中毒：补钾严重者：用精氨酸溶液处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）,呼吸性酸中毒定义与病因,病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当,定义：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降,急性呼吸性酸中毒的代偿调节,CO2,RBC,CO2,H2O,H2CO3,H,HCO3-,Hb(O2)-,HHb(O2),Cl-,HCO3-,Cl-,肾代偿（慢性呼酸主要代偿）35天后继发性HC