外科休克ppt课件

第五章外科休克,徐州医学院第二附属医院重症医学科王旭东,外科学,2,本课程主要内容,外科学,3,目的和要求,熟悉外科休克的病理生理变化和临床表现。掌握休克的概念、分类、监测指标；了解低血容量性休克与感染性休克的诊断和治疗。学会外科休克的诊断和治疗。,外科学,4,第一节概述,休克(Shock)是机体有效循环血量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。氧供给不足和需求增加休克的本质。炎性介质休克的特征。多器官功能障碍综合症休克的最终结果。恢复对组织细胞的氧供、促进其有效的利用，重新建立氧的供需平衡和保持正常的细胞功能治疗休克的关键环节。,外科学,5,现代的观点将休克视为一个序贯事件，是一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多器官功能障碍综合症(multipleorgandysfunction,MODS)或多器官衰竭(multipleorganfailure,MOF)发展的连续过程。,6,一、休克的分类,外科学,7,病因分类,外科学,8,休克(shock),低血容量性,心源性,分布性,梗阻性,血流动力学分类,外科学,9,二、病理生理,外科学,10,病理生理改变,微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC,释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍,炎症介质释放内皮细胞损伤再灌注损伤,MODS心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损,微循环改变,体液代谢改变,炎症介质释放,重要器官继发损害,外科学,11,微循环学说,外科学,12,氧代谢学说,外科学,13,炎症介质释放和缺血再灌注损伤,炎症介质(IL、TNF、集落刺激因子、干扰素和血管扩张剂一氧化氮等）释放，通过“瀑布样”连锁放大反应。代谢性酸中毒和能量不足细胞膜的各种屏障功能通透性增加，离子泵的功能障碍细胞内外离子及体液分布异常低钠血症，高钾血症,外科学,14,内脏器官的继发性损害,肺脏：ARDS，常发生于休克期内或稳定后4872小时内。肾：血压下降肾入球血管痉挛，有效循环血量减少滤过率下降少尿急性肾衰竭。脑：脑灌注压和血流量下降将导致脑缺氧。心：冠状动脉血流量减少，心肌损伤。胃肠道：肠系膜血管的血管紧张素受体的密度比其他部位高，故将血管加压物质的敏感性高，休克是肠系膜上动脉的血流量可将少70%，肠粘膜因灌注不足而遭受缺氧性损伤。肝：缺血、缺氧性损害。,外科学,15,三、临床表现,外科学,16,外科学,17,四、诊断,关键早期及时发现要点凡遇到严重创伤、大量出血、重度感染以及过敏病人和有心脏病史者，应想到并发休克的可能。,外科学,18,休克诊断标准,1、有休克的诱因,2、意识障碍,4、四肢湿冷、再充盈时间2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量0.5ml/(kgh),3、脉搏100次分或不能触及,6、脉压30mmHg,7、原高血压者收缩压较基础水平下降30,5、收缩压90mmHg,外科学,19,五、休克的监测,一般监测：精神状态：是脑组织血液灌注和全身循环状况的反映。皮肤温度、色泽：是体表灌流情况的标志。血压：不是反应休克程度最敏感的指标。脉率：多出现在血压变化之前。尿量：反映肾血流灌注情况的专有指标。,外科学,20,外科学,21,特殊监测：中心静脉压(CVP)：反映全身血容量与右心功能之间的关系。0.490.98kPa(510cmH2O)肺毛细血管楔压(PCWP)：反映肺静脉、左心房和左心室的功能状态。812mmHg.18mmHg-肺水肿心排血量(CO)和心指数(CI)：CO正常值是：46L/min，CI正常值：2.53.5Lmin-1m2。动脉血气分析：,外科学,22,动脉血乳酸测定：11.5mmol/L胃粘膜内PH(PHi)：DIC的检测：血小板计数低于8109/L凝血酶原时间比对照组延长3秒以上血浆纤维蛋白原低于1.5g/L或呈进行性降低3P试验阳性血涂片中破碎红细胞超过2%,外科学,23,六、治疗,重点：恢复灌注和对组织提供足够的氧。最终目的：防止多器官功能障碍综合症。,外科学,24,外科学,1,镇静吸氧禁食减少搬动,仰卧头低位下肢抬高20-30有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位,注意保暖,心电血压呼吸脉氧饱和度,2,3,4,25,5,留置导尿管监测尿量,补充血容量,改善低氧血症,纠正酸中毒,6,7,8,外科学,26,补充血容量：是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧的关键积极处理原发病：边抗休克边手术纠正酸碱平衡失调：根本措施是改善组织灌注，并适时和适量的给予碱性药物宁酸毋碱,外科学,27,血管活性药物的应用目的：提高血压、增强心泵功能、改善微循环。血管收缩剂：提高血压，暂时维持重要脏器供血，但将使组织缺氧加重血管舒张剂：解除微动脉痉挛，增加组织灌流，但应注意使血管容积大大增加，回心血量进一步下降。原则：注意时机，联合应用，取长补短,外科学,28,异丙肾上腺素,心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg5%GS200-300ml,2-4g/min,外科学,29,去甲肾上腺素,重度、极重度感染性休克：4-8g/min,外科学,30,治疗DIC改善微循环：皮质类固醇和其他药物的应用阻断a-受体兴奋作用，使血管扩张，降低外周血管阻力，改善微循环保护细胞内溶酶体，防止溶酶体破裂增强心肌收缩力，增加心排出量增进线粒体功能和防止白细胞凝集促进糖异生，使乳酸转化为葡萄糖，减轻酸中毒,外科学,31,纳洛酮0.40.8mg静注1.6mg500ml液静滴,外科学,32,第二节低血容量休克,外科学,血浆丢失,失血,脱水,严重创伤,其他,病因,低血容量性休克,33,外科学,34,外科学,35,治疗,可使用休克服(裤)据估计，约可增加6002000ml的血液,尽快控制活动性大出血,外科学,36,建立静脉通道吸氧、机械通气,监测生命指征配血,测尿量完善临床检查进行病情评估,按胸/腹/头/四肢顺序外科处置急诊手术,紧急措施,外科学,37,补充血容量,补液原则,补液量,补液种类,实施,晶/胶比3:1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC,先快后慢,失血量的24倍,速度和量根据监测结果调整,外科学,38,血压脉搏尿量中心静脉压红细胞比容等有条件可行血流动力学监测,灌注良好指标尿量0.5ml/(kgh)SBP100mmHg脉压30mmHgCVP:5.1-10.2cmH2O,外科学,39,低血容量休克补液评价,1,休克纠正:生命体征平稳肢体变暖,2,补液量不足:5-10min输液200ml后血压不变,3,心功能不全:补液量足,无出血,而血压仍低,4,交感神经过度兴奋:病人烦躁、血压增高,外科学,40,第三节感染性休克,感染性休克(septicshock):是外科多见和治疗较困难的一类休克。,外科学,41,病因,继发于释放内毒素的革兰氏阴性杆菌为主的各种感染，尤其是急性腹膜炎、胆道感染、绞窄性肠梗阻、大面积的烧伤、泌尿系统感染等。,外科学,革兰阴性G-杆菌感染,病毒,革兰阳性G+球菌感染,真菌,常见病因,42,外科学,外科学,43,SIRS诊断标准,1,T38或36,2,20次/分PaCO232mmHg,3,HR90次/分,外科学,44,临床表现,外科学,45,诊断标准,有明确的感染灶；有全身炎症反应存在；收缩压低于90mmHg，或较原来基础值下降40mmHg，经液体复苏后1小时不能恢复或需要血管活性药物维持；伴有器官组织低灌注，如尿量小于30ml/h,或有急性意识障碍灯；血培养可能有致病微生物生长。,外科学,46,病理生理变化复杂，治疗比较困难，重在预防。治疗原则：首先是病因治疗；休克纠正以前，着重治疗休克，同时治疗感染；休克纠正后，着重治疗感染。,外科学,外科学,治疗,47,补充血容量：感染性休克时，大量液体存于第三间隙，有效循环血量明显下降。平衡盐液为主；血红蛋白100g/L，血细胞比容30%35%；检测CVP指导治疗。,外科学,48,控制感染：处理原发病灶：手术切除、引流等；抗菌药物的应用：联合、广谱；确诊后1小时内静