危重症的识别及转诊ppt课件

.,1,危重症的识别及转诊,瑞安市人民医院红十字分院胡永启,基层医生全科知识培训之,.,2,既往有高血压病史10余年，最高220/120mmHg，不规则服用硝苯地平片降压，平素血压未监测；否认糖尿病病史。吸烟史50余年，每天10-20支；饮酒史50余年，每日摄入酒精量约16g。主诉：持续性心前区疼痛4小时,三思：你对该病人会有什么的心理？你认为他可能的疾病？,胸痛识别应用案例一,.,3,收集资料第一步：问病史,现病史：患者于4小时前在家中搬重物后出现心前区压榨样疼痛，范围“巴掌大小”，呈持续性，伴气短、出汗，不向肩背部放射。自服硝酸甘油1片（0.5mg）后症状无缓解。遂由120急救车送至本院急诊科就诊。,三思：该患者是急性胸痛吗？急性胸痛患者你要了解什么？,.,4,收集资料第二步：体格检查,查体：体温36，心率72次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。神志清楚，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音。心界不大，心律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。,三思：收集资料时你的思考？现在你的初步印象？患者是危重症吗？,.,5,收集资料第三步：辅助检查,支持原先对诊断的思考确认诊断的依据存在先后问题，忌滥检查,三思：你认为体检完成后，该患者第一个要检查的是什么？其次呢？,.,6,小结,有基础疾病的胸痛很可能是危重症年龄是不变的原因基础疾病：高血压糖尿病冠心病肿瘤,.,7,识别应用病例二,男，72岁，有高血压病史20余年因“突发胸痛、肢体疼痛伴头痛头晕半小时”急诊入院。患者半小时前搓“麻将”时突然出现胸痛和左下肢持续剧痛，伴麻木感，同时出现头痛头晕，较剧烈，无恶心呕吐，遂送至我院。,三思：你的状态？是危重病吗？,.,8,收集资料,体检：体温365，脉搏65次min，呼吸25次min，右上肢血压16085mm，意识清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。心肺及腹部无阳性体征。左下肢皮温减低，足背动脉搏动减弱，右下肢正常。神经系统检查：两侧鼻唇沟无变浅，伸舌居中，四肢肌力V级，肌张力正常Babinski征(一)，脑膜刺激征阴性。,三思：要进行哪些辅助检查？,.,9,结果,心电图：左室高电压，ST-T改变心肌酶学：正常范围,三思：你的解读？转吗？,.,10,急查头颅cT示：中脑红核区低密度。床旁左下肢B超示：左下肢大动脉硬化，左侧胫前动脉远段及足背动脉血流未探及。予以吸氧、补液等治疗。左下肢疼痛和头痛进行性加重，半小时后左下肢不能抬举，并出现右上肢剧痛和不能抬举，左上肢和右下肢也出现疼痛，但能活动,上级医院结果,.,11,体检：左上肢血压11070mmHg，右上肢血压9065mmHg，左下肢和右上肢肌力级，肌张力减退，左上肢和右下肢肌力V级，肌张力正常，双侧病理征未引出。随后患者立刻出现意识障碍，呼之不应。体检：双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm对光反射灵敏，左上肢血压8560mmHg，右上肢血压7045mmHg,再次收集资料,.,12,经补液及升压治疗后，查胸腹部增强cT血管造影示：升主动脉(自主动脉根部起)、主动脉弓、降主动脉不规则线状低密度影，左右髂动脉充盈缺损，提示为主动脉夹层形成，自升主动脉至左右髂动脉水平广泛撕裂(DebakeyI型),.,13,诊断：主动脉夹层(DebakeyI型)人院后给予吸氧、心电监护、止痛、控制血压、适当补液等治疗。次日上午患者突发室颤，心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡。,.,14,小结,有伴随症状，特别影响颅脑、意识的症状，常提示危重症要注意的症状：全身湿冷尿量减少意识模糊头痛晕厥呼吸费力,血压是否对称是很好获得的！,.,15,识别应用病例三,患者,男性,23岁,平素体健。因“突发胸痛6小时,加重2小时”就诊。患者既往无高血压、糖尿病史,有少量吸烟、饮酒史。,.,16,当日晨8时许患者感明显胸痛,以胸骨后为主。无心悸、出汗、头晕、恶心、黑矇。中午胸痛明显加重,呈刀割样,向后背放射。入院查体:体温37.9,脉搏65次/分,呼吸16次/分,血压110/60mmHg,无颈静脉怒张,心界不大,未闻及心脏杂音及心包摩擦音,双肺呼吸音正常,腹软、压痛,下肢不肿。心电图示:ST,AVF抬高,疑诊为“急性下壁心肌梗死”,三思：你同意心梗诊断吗？重症吗？,.,17,心电图ST,AVF,V3-V6抬高。急诊血生化WBC12.4109/L,N82.4%,肌酸激酶同功酶(CK-MB)46.2ng/ml,肌钙蛋白(TnI)14.8ng/ml,肌红蛋白(MB)324ng/ml,HIV抗体(-)。X线胸片检查纵隔未见明显增宽,心肺未见异常;超声示左室前壁收缩功能低下,LVEF35%。,县医院结果,.,18,给予阿司匹林、氯吡格雷强化抗血小板治疗,硝酸甘油等扩冠,尿激酶120万单位静脉滴注,及小剂量美托洛尔和培哚普利控制心肌重构。尿激酶滴注完毕后复查多份心电图均未见ST段回落,患者胸痛较前没有减轻,并持续咳嗽,咳白色泡沫样痰。,三思：确诊了吗？疗效为何不佳？还有其他诊断考虑吗？,.,19,再次紧急收集资料,体温37.8,心率105次/分,血压99/56mmHg,双肺呼吸音粗,出现湿性罗音,心功能不全症状逐渐加重,血压逐渐降低至75/40mmHg。立即给予多巴胺(7g/minkg)静脉维持,呋塞米(速尿,20mg)静推,患者胸痛及呼吸困难逐渐好转,病情趋于稳定,但24小时尿量仅400ml。,三思：重吗？,.,20,冠脉造影显示:左右冠脉未见狭窄与钙化,血流良好,冠脉未见瘤样扩张,亦未见心尖局部与室壁运动异常。冠脉造影结果正常排除了冠心病。,三思：致命胸痛找原因，现在怎么办？,再转上级医院,.,21,这时的思路,患者心肌酶的持续升高、心电图病变范围的广泛，定位还是在心脏！年轻患者，发病特征是体温高,白细胞数增加,病情进展快,要想到重症心肌炎！按心肌炎治疗后好转。最后诊断:急性心肌炎教训：有心梗样的心电图改变但不一定就是心梗！永远在确诊中！,.,22,小结,反常情况要高度重视生命体征要时时关注动态变化要尽快把握,.,23,备用知识点,.,24,胸痛初认识,胸痛(chestpain)指原发于胸部或由躯体其他部位放射到胸部的疼痛。胸痛其病因较多，临床的危险性和预后差异较大，有的病变局限或浅表，可能无重要的临床意义；而有些病变危重，可随时威胁生命。,.,25,急性胸痛,患者起病后24小时内就诊的胸痛患者主诉疼痛的典型部位常为胸骨和腋中线或腋后线之间的胸前区以及头颅根部和腰椎之间的背部区域。,.,26,诊断初考虑：你从何处下手,病因学思维从解剖学入手，分四类病因，一是胸部的从皮肤到内脏的疾病，二是相邻器官疾病，三是远隔器官疾病，四是非器质性疾病。经验学思维你以往的看病经验危重病思维概率思维：发热！流行病学思维疾病流行季疾病流行地,问题：三种思维谁是基础？高效是那种？你心中的危重病思维？,.,27,识别胸痛中的重危症,急性胸痛中哪些疾病可能威胁生命？-降阶梯思维法致命性胸痛的特点：1.高龄或有心肺基础疾病2.发作时全身情况差：伴呼吸困难、大汗、面色苍白、紫绀、血压下降、四肢湿冷、心率快及神经系统改变如神志淡漠、焦虑、烦躁不安甚至意识丧失等3.体检生命体征有异常4.ECG检查发现异常5.存在症状的动态加重或反常情况,.,28,心脏源性：如急性冠脉综合征的发生率和猝死率最高，是诊断的重点。胸内非心源性：包括主动脉夹层、肺梗塞、张力性气胸等。胸壁源性：局部压痛，胸廓活动时加剧（多不致命）胸外：左侧胸痛（急性胰腺炎和溃疡病穿孔）、右侧胸痛（隔下脓肿和肝胆疾病），常有腹部体征，通过B超、内镜以明确,常见致命性胸痛？,.,29,1,1,1,危重病识别,实战及转诊,.,30,症状与疾病分为危、重及轻三级。第一组症状属危：窒息、休克、昏迷、紫绀；第二组症状属危或重：脱水、低血压、多发伤、偏瘫或截瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、咯血、喉鸣音；第三组症状危、重或轻：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、便血、阴道出血、中毒。在本组症状中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。,重危病情判断,？,.,31,患者病情按轻重缓急分为五类,(criticalpatient),(acutepatient),(emergencypatient),(non-emergencypatient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治,(fatalpatient),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有生命危险急症者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,急者治其标缓者治其本,.,32,危重患者-特点,危重患者：已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性,.,33,病人认为急、重、危的临床上把急需处理的、重的和随时有生命危险的病人统称为急、重、危病人危症：又急又重既在短时间内或随时有生命危险的患者,什么是急、重、危症？,？,.,34,孙子曰：兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。,医者，人之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。,.,35,.,36,损伤因素,破坏平衡,疾病,恢复,功能不全,功能衰竭,临床死亡,生物学死亡,生,死,如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。,.,37,濒死的非濒死的致死的非致死的器质性的功能性的传染/非传染,假定重病，举轻若重：未知死，焉知生,濒死,致死,器官性,功能性,.,38,即死指征,.,39,致死指征,.,40,破裂：出血、穿孔阻塞：梗死、充血,特殊感染：部位、病原体重大创伤：部位、多发伤,重度中毒,水电酸碱等严重失衡,全身或局部（重要部位）血液及体液循环障碍,高度死亡可能性！,循环障碍和呼吸障碍，最终造成心跳呼吸停止,.,41,急重危强调时间窗概念，强调早期目标治疗，越早治疗临床预后越好。CPR：6min；ACS溶栓：30min；PCI：90min；糖尿病酮症：补液2000ml/初2hr；降糖3.9-6.1mmol/L/h；脓毒症：EGDT6hr；睾丸扭转6hr；低血糖昏迷6hr。,时间就是生命时间就是器官,.,42,在临床急救中采取“降阶梯思维”方式是客观需要，而不是医生自我保护的权宜之计。,损伤因素,破坏平衡,疾病,恢复,功能不全,功能衰竭,临床死亡,生物学死亡,生,死,采用降阶梯思维！,“危、重、急”,.,43,怎样作出正确的思考与决定呢？,KuhnGJ曾说过：“医生所面临的最复杂最具挑战性的任务之一，是为病人作出正确的诊断”。错误的诊断会导致错误治疗，临床后果非常严重。,我们作出诊断的临床思维有两种模式：1.启发式，直观的：依靠病理特征呈现的识别，搭配医师的经验。这种临床思维大多时候快而有效，能出正确诊断，但有时会出差错2.分析式，系统的：是一个假设演绎模型，它比较慢，但准确度高。急诊医生如何同时平衡运用这两种系统是很重要的。,.,44,临床诊断思维过程,调查研究，收集资料手段：问诊体格检查特殊化验与检查要求：真实性系统性完整性,归纳分析，形成印象根据：病史询问体格检查辅助检查治疗经过结合：已学的理论知识已往的临床经验,验证或修正诊断进一步检查（注意检查的针对性）最后确诊诊断性治疗,相互联系，相互依赖，循环往复,收集整理验证,归纳临床特点,初步诊断,.,45,诊断要模糊,女性右下腹痛伴压痛反跳痛诊断：局限性腹膜炎不诊断：阑尾炎输尿管结石卵巢和输卵管炎,.,46,危重症识别的关键生命体征,生命体征的启示,+SpO2（经皮血氧饱和度）,.,47,危重症识别病情判断,晚期肝肾疾病尿毒症，肝硬化等晚期癌症高龄患者80岁，一律按危重病人对待糖尿病人作为伴随疾病高度重视DM病史大于10年，血糖控制差者，均按危重病人对待,是所有医师必须具备的能力只有经过训练才能达到,.,48,【判断技巧】,对病人：调动对医师信任感；对医师：观察病人脸色、表情、体位、呼吸、眼征瞳孔，可初步提供病人整体情况及了解主要生命器官的病理情况,看、问、摸、测同步到位，反复进行，掌握病人生命体征,看,摸,问,测,问、答意识、主症、尿量，判断脑、肾功能，预计重点体查系统。,脉搏、皮肤温湿，估计循环血量及微循环状况,BP、T、HR、P、心音、心律、呼吸音、罗音、SPO2及血糖,.,49,由于成人在静息状态下，每天约有10000L气体进出呼吸道，肺具有广泛的呼吸面积，成人总呼吸面积约100m2，有大量毛细血管，有大量血管内皮细胞，各种炎症介质作用于内皮细胞，首先引起呼吸的改变，所以呼吸是最敏感的生命指征肺是全身最大的静脉滤器2/3危重病人有呼吸异常。,呼吸第一生命指征,.,50,极危指征不规则或浅慢；RR40次/分或35%）。危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸肌参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征。极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。,呼吸异常,.,51,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他,呼吸异常,.,52,脉搏判断的位置和意义,颈动脉：心肺复苏时用，血压50-60mmHg可触及挠动脉：心律失常时常用，血压70-80mmHg可触及股动脉：穿刺、血气等，血压60-70mmHg可触及足背动脉：夹层或血管栓塞时用,.,53,脉搏判断的内容,脉率：注意快慢和脉搏短绌脉律：规则、早搏、脱落紧张度和动脉壁弹性：三指法强弱：洪脉、细脉脉波：水冲脉（脉压差增大：主闭、甲亢、PDA、严重贫血）交替脉（左心衰：高心、心梗、主闭）奇脉（心脏压塞或心包狭窄）,.,54,脉搏和血压的关系,脉搏血压：休克、快速心律失常脉搏血压：颅内高压脉搏血压：缓慢心律失常脉搏血压：发热、高代谢、贫血,.,55,极端情况无脉,多发大动脉炎致某一动脉闭塞严重休克心博骤停,红色警报！如何处理？,.,56,测量方法,有创：挠动脉、股动脉无创：血压计汞柱式弹簧式电子式,成人标准袖带宽12-13cm,Korotkoff5期法,手臂太粗：偏高手臂太细：偏低,.,57,血压变动意义,高血压：标准测量、至少3次非同日、140/90mmHg低血压：90/60mmHg双侧上肢差别显著：正常10mmHg，超过（多发性大动脉炎、先天性动脉畸形、夹层）上下肢血压差异常：正常下肢血压高于上肢20-40mmHg，下肢低（主动脉狭窄、大动脉炎）脉压改变：正常脉压30-40mmHg，增大见于甲亢、主瓣关闭不全，减少见于主瓣狭窄、心包积液、休克,.,58,病理血压状态,低血压休克高血压高血压急症,SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock.critcaremed,2008,36:296-327,.,59,是常见危重急症，应随时注意识别。表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局,休克,.,60,休克,休克的病因诊断线索喉头水肿，哮鸣音，提示过敏性休克腹痛、腹胀提示低血容量性休克右心衰竭提示右室梗塞，肺栓塞，心包填塞色素沉着提示肾上腺功能不全毛发稀疏，产后大出血，垂体切除后提示垂体功能不全四肢瘫痪提示神经源性休克,.,61,需要有科学的思维方法：思维的综合性和整体观念,综合性：1.由于病种的多样性，须广博的临床知识；2.直接面对病人和家属，需丰富的社会经验；3.面对未经筛查病人，需敏锐的观察能力。整体观念则要求急诊科医生和全科医生成为“看病人的专家”，而不是“看病的专家”。,.,62,树立全局观，整体观,突然地少尿/无尿,肾前性：休克、夹层、肾动脉栓塞,肾性：急肾衰、肾破裂,肾后性：结石、尿储留,.,63,完整的意识障碍概念,任何病人出现意识障碍，提示病情危重精神症状危重症昏迷很熟悉；谵妄很生疏，据报告：老年人出现谵妄其预后较差,.,64,烦躁不安confusion,.,65,氧分压氧饱合度关系PaO2正常值:100-0.33年龄5低氧血症,氧饱合度监测,.,66,下降缺氧下降80几要死亡、70几就死亡,血氧饱合度临床意义,.,67,吸氧:SaO295%90-95%缺氧50.000ug/L；B型钠尿肽：58pg/ML；出凝血：凝血酶原活动度80%；凝血酶原时间14.7秒；活化部分凝血活酶180秒；纤维蛋白原3.20g/L；国际标准化比值1.15；急诊降钙素原定量0.06ng/ml；,.,84,血生化：肌酸激酶（急诊）4210U/L；乳酸（急诊）2.7mmol/L；肌酸激酶同工酶（急诊）232U/L；C-反应蛋白（急诊）5.60mg/L；钾+J钠+J氯血清钾（急诊）4.14mmol/L；血清氯（急诊）106mmol/L；血清钠（急诊）139mmol/L,三思：如何治疗？,.,85,治疗：予拜阿司匹林及波利维负荷量抗栓、立普妥降血脂等治疗后，根据患者的发病时间在6小时内，急诊行冠脉造影+血栓抽吸+支架术，术中见冠脉病变累及前降支。前降支近中段完全闭塞，予血栓抽吸+直接支架术，植入支架1枚（型号：3.0X33mm，爱克塞尔药物涂层支架）。回旋支中段局限狭窄70%，血管细小。效果评价：术后胸痛较前稍缓解但仍疼痛，伴出汗，转病房治疗。,.,86,讨论可能涉及问题,你对该患者治疗的认识？你感觉基层医生对本病治疗要了解什么？你认为治疗思维中最重要的是什么？,.,87,第5幕,患者住院1周出院，带药：阿司匹林肠溶片(拜阿司100mg/合100mg口服每天1次餐后;(氢)氯吡格雷片(波立维)75mg/合75mg口服每天1次;阿托伐他汀片(立普妥)20mg/合40mg口服睡前1次;埃索美拉唑镁片(耐信)20mg/合20mg口服每天1次;美托洛尔片（倍他乐克片25mg/合12.5mg口服每天2次,三思：你作为社区医生，如何给予医疗建议？,.,88,讨论可能涉及的问题,如何服药？如何健康管理：饮食、运动、自我监测？报警症状和体征？专科随访时间？如何交流？,.,89,再次回顾讨论,你认为怎样识别危重症？你认为什么时候要转诊？转诊前做什么？转诊中做什么？对转诊来的患者，你如何接诊和交流？,.,90,沟通能力,沟通类型：具体操作沟通（前、中、后）应急事件沟通不良结果沟通慢性疾病沟通不操作沟通困难沟通沟通关键：情绪安慰（语言、行动）内容沟通（躯体感受、解决办法、示警指标）知情选择反馈表态,1.医患有声语言沟通能力2.医患肢体语言沟通能力3.特殊人群的沟通能力,.,91,沟通内容要点,说明病情：初步诊断和目前状态现最佳的治疗手段、种类、优缺点和利弊风险，包括躯体感受、解决办法、示警指标建议选择和理由询问是否理解了解家属反对原因针对家属顾虑原因做合理解释签署知情同意书,确保患者安全的能力,沟通时机：接触即沟通,.,92,转诊,你做不了的事交给别人做-转诊指征你做的了的事一定要