痛风课件

痛 风,病 例,45岁，男性大量饮酒后，夜间突发第一拇趾关节红、肿、疼痛，不能行走基础疾病：糖尿病、高血压病查体：肥胖，第一跖趾关节红肿、压痛、皮温增高，活动受限辅助检查：血尿酸治疗：服秋水仙碱，症状明显缓解,内 容,定 义,痛风（Gout）：是嘌呤代谢紊乱和/或尿酸排泄障碍所致的一组慢性代谢性疾病。以高尿酸血症（Hyperuricemia）为主要特征，表现为反复发作的痛风性关节炎、痛风石形成；严重者呈关节畸形及功能障碍；累积肾脏引起间质性肾炎和尿酸性尿路结石。,痛风与高尿酸血症,痛风与代谢综合征,胰岛素抵抗,？,内 容,病 因,Text,痛风,Text,Text,尿酸代谢,来源：外源性：食物中蛋白的核苷酸分解内源性：嘌呤合成和核酸分解 排泄：肾脏：最主要，肾小管的再分泌肠道,嘌呤代谢,5-磷酸核糖 PRPP合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT 鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黄嘌呤 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸,5-磷酸核糖 PRPP合成酶 1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP） PRPPAT 鸟嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘酸 腺嘌呤核甘酸 次黄嘌呤核甘 腺嘌呤核甘 HPRT 次黄嘌呤 鸟嘌呤 黄嘌呤 腺嘌呤 黄嘌呤氧化酶 尿酸,发病机制及分型,生成增多型： 嘌呤代谢酶缺陷 尿酸生成 血尿酸排泄减少型： 肾小管分泌障碍 尿酸排泄混合型,主要,内 容,流行病学,年龄：多见中、老年人性别： 男性占95%，女性多为绝经后妇女常有家族遗传史常伴有代谢综合征的其他组份,自然病程,仅有血尿酸增高，而无任何症状称无症状性高尿酸血症可长达数年至数十年，甚至终生不发生痛风,无症状期,急性关节炎期,最常见的首发症状。夜间骤然起病，常发生于第一跖趾关节。关节的红、肿、热、痛、活动障碍；常在夜间被痛醒。诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤手术等。全身症状：发热、白细胞增多、血沉增快。足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘关节。,急性关节炎,局部血管扩张，渗透性增高，白细胞聚集,两次发作之间的静止期。症状全部消失，关节活动完全恢复正常。可持续数月至数年。少数终生只发作1次。,间歇期,多见于未经治疗或治疗不规则的患者。发作频繁、间歇期缩短、疼痛加剧。关节畸形，活动受限。特征性表现：痛风石 多见于耳廓及跖趾、指间、掌指、肘等关节。,慢性关节炎期,痛风石,肾脏病变,痛风性肾病尿酸盐在肾间质沉积间质性肾炎浮肿、高血压、蛋白尿、血尿、氮质血症及尿毒症。尿酸性肾石病尿酸性肾结石肾绞痛、血尿及尿路感染,内 容,诊 断,临床表现中年以上的男性；有或无诱因而突然出现第一跖趾等单个关节的红、肿、热、痛、活动障碍；伴有泌尿道结石或痛风石者。,诊 断,辅助检查血尿酸增高：高尿酸血症正常嘌呤饮食，非同日两次空腹血尿酸男性和绝经后女性420mol/L绝经前女性血尿酸350mol/L,诊 断,辅助检查关节液：白细胞内有尿酸盐结晶（双折光的针形） 痛风石：尿酸盐结晶X线检查：穿凿样缺损CT扫描：痛风石影像,秋水仙碱诊断性治疗,急性关节炎期诊断有困难者服秋水仙碱后症状迅速缓解具特征性诊断意义 可用于痛风的鉴别诊断,完整的痛风诊断,病因诊断：原发或继发分期：急性期、间歇期、慢性期、慢性基础上急性加重生化特征：尿酸生成增多、排泄障碍、混合型并发症：痛风石、肾脏病变合并症：代谢综合征及其组分、心脑血管疾病等,鉴别诊断,1.风湿性关节炎：大关节，游走性对称性2.类风湿性关节炎：青年女性、小关节、梭形肿胀3.创伤性关节炎：多有创伤史，血尿酸不高4.化脓性关节炎：原发感染或化脓病灶，关节液培养 出致病菌，血尿酸不高5.假性痛风：软骨钙化所致,内 容,治疗目标,1,2,3,4,急性期：迅速终止关节炎发作,间歇期、慢性期：血尿酸360mol/L,控制尿酸性肾病与肾石病，保护肾功能,控制代谢综合征的其他指标达标,一般治疗,低嘌呤饮食：忌食动物内脏、海鲜等高嘌呤食物,一般治疗,低嘌呤饮食：忌食动物内脏、海鲜等高嘌呤食物戒酒多饮水：2000ml/日避免疲劳、受凉等诱发因素碱化尿液：碳酸氢钠片（尿pH6.0）,急性关节炎期的治疗,绝对卧床休息秋水仙碱：特效药用法：0.5mg q1h或1mg q2h，直至出现胃肠道副反应或达到最大剂量6mg；发作24小时内服用疗效最好， 24小时后疗效减低；副作用：胃肠道反应（恶心呕吐、腹泻等），骨髓抑制，肝功损害等；禁忌：血白细胞减少。,急性关节炎期的治疗,非甾体抗炎药：西乐葆、莫比可糖皮质激素：仅在秋水仙碱和非甾体抗炎药治疗无效或禁忌时采用；能迅速缓解症状，但停药后易复发。,间歇期和慢性关节炎期处理,抑制尿酸合成促进尿酸排泄,别嘌醇机制：抑制黄嘌呤氧化酶，减少尿酸生成。剂量：每日0.2-0.6g，分次2-4次口服；维持量0.l- O.2g/d。适应症：尿酸生成增多者；肾功损害；泌尿道结石；尿酸排泄过多 (24h3500mol)；明显痛风石。,抑制尿酸合成的药物,促进尿酸排泄的药物,丙磺舒、苯溴马隆机制：抑制肾小管对尿酸的重吸收，增加尿酸排泄。适应症：肾功能正常，每日尿酸排泄正常或减少者。不宜使用者：24h尿酸排泄3500mol或泌尿道结石者，可能造成尿路梗阻或促进尿酸性结石的形成。,急性关节炎期：忌用抑制尿酸合成或/和促进尿酸排泄的药物。二者可使血尿酸迅速下降，动员沉积在组织中的尿酸盐溶解，加重关节炎的发作。,注 意,其 他,伴发病处理：高尿酸血症与痛风常与代谢综合征伴发，应积极进行 降压、调脂、减重和改善胰岛素抵抗治疗。 无症状高尿酸血症治疗：积极寻找病