主讲人南投地院庭长林永祥

從案例探討醫療疏失及賠償責任,主講人：南投地院庭長林永祥,從案例探討醫療疏失及賠償責任,壹、前言貳、民事責任的種類參、法院之見解肆、賠償責任伍、訴訟外解決紛爭的方式,壹、前言,一、刑事責任與民事責任二、民事訴訟與附帶民事訴訟三、訴訟程序與訴訟前的程序1、保全證據2、假扣押程序3、假執行程序,1、保全證據,民事訴訟法第368條第1項證據有滅失或礙難使用之虞，或經他造同意者，得向法院聲請保全；就確定事、物之現狀有法律上利益並有必要時，亦得聲請為鑑定、勘驗或保全書證。例如：請求保全病歷資料原則：1.於訴訟前為之。2.不通知相對人（有礙證據保全）。,2、假扣押程序,民事訴訟法第522條第1項債權人就金錢請求或得易為金錢請求之請求，欲保全強制執行者，得聲請假扣押。例如：查封醫師或醫院之財產原則：1.應有日後不能執行或甚難執行之虞。2.須先經法院裁定（該裁定不會送債務人）。,3.債權人供擔保數額原則為3分之1，但對於侵權行為，亦得僅命供10分之1。法院准許假扣押之裁定，同時亦會准債務人供反擔保，將假扣押裁定撤銷。例如債權人以330,000元為債務人供擔保後，得對於債務人之財產，在1,000,000元之範圍內，予以假扣押。債務人以1,000,000元為債權人供擔保後，得免為撤銷前項假扣押。4.債權人得聲請法院命債務人限期起訴。,3、假執行程序,假是暫時的意思假扣押是暫時先將相對人的財產查封。假執行是暫時先將相對人的財產執行。與真的執行沒有不同。,貳、民事責任的種類,案例提出一、侵權行為責任二、債務不履行責任三、消費者保護法的責任（仍有爭議）,案例提出,I、羊水栓塞台北地院90年度訴字第3959號II、子宮肌瘤摘除，止血不慎引發感染臺灣高等法院91年度上字第371號,羊水栓塞,原告起訴主張：被告A為婦產科診所之負責醫師，被告B、C則為其雇用充當護士之人員，八十八年六月二十七日凌晨零時十五分，原告甲之配偶乙因臨盆在即前往該診所生產，並於該日凌晨一時二十六分許由被告A負責接生產下丙。嗣被告A因認丙可能吸入胎便，竟未為對乙為任何後續處置任令其躺於產架上，胎盤亦未取出，僅留被告B於診所內照料乙，即駕車搭載原告甲、丙與被告C一同前往國泰醫院急診，待丙於國泰醫院入院診治後，被告A與被告B始於該日凌晨三時許返回婦產科，而甲於該日凌晨四時十五分許回該診所探望乙時，竟見乙兩眼翻白、嘴邊有白沫，未幾，護士B即通知甲，乙已沒呼吸斷氣，經轉診國泰醫院急救無效後死亡。另被告A於接生過程採用真空吸出法助產時，疏未盡其注意義務，致丙顱內出血，被告A對於丙之重傷害結果亦有過失，應負連帶賠償責任，爰依侵權行為、醫療契約之債務不履行、消費者保護法等法律關係，請求被告A、B、C連帶賠償甲495,804元；賠償丙1,280,745元；賠償另一未成年子女丁772,933元。,法院認定,a、對於羊水栓塞的發生，即使醫師事前做好妥善詳盡的檢查，仍不能防止或避免其不幸之結果發生；也就是說，此病毫無預警，實非醫師所能預防。目前醫學上對羊水栓塞仍無有效之治療方式，且其發生突然，死亡率極高，即使有好的醫療設備，或有經驗豐富的醫師，即時救治，也大都難以挽回病人的生命。業據行政院醫事審議委員會基於醫學知識及現行醫療常規說明甚詳，而本件乙於生產同日清晨四時十五分許，發生呼吸困難之情形時，被告A既即施以（心肺復甦術）、（氧氣）、（強心針）等急救手續，並呼叫一一九救護車，將乙轉診國泰醫院，已如前述，其後乙雖仍因死生產後併發羊水栓塞引發呼吸衰竭急救無效死亡，惟被告A所為，既盡醫師之注意義務，即難謂有何過失可言。,b、乙下體部位並無甫生產後胎盤尚未排出體外時附著於胎盤之臍帶（約五十公分長）留存痕跡一節，亦有解剖現場照片附前開八十八年度相字第四五八號相驗案卷參照，足堪認定，原告空言被告A任令乙躺於產架上未為任何後續處置，胎盤亦未取出云云，尚無可取。又死者乙遺體內並無胎盤存留體內一節，既經法務部法醫研究所法醫理字第九一一二四四號回函記載明確。,法院認定,原告引用美國密爾瓦基市威斯康辛醫學院麻醉科所做（即羊水栓塞）的瞭解與管理研究摘要所示，羊水栓塞固為少見之產科症狀，惟並非無有效之治療方式，其治療之關鍵在須及時對產婦實施心肺復甦術。再依美國薩克拉門托加州大學婦產科暨初級衛生保健服務研究中心所做：死亡率降低的群體研究之研究結果所示：結果：在這兩年中總共有，件轉送案件，個單獨的懷孕案件被診斷出為，計算其族群或然率為每，個轉送案有一個例子。十四個婦女因而死亡，母體死亡率為百分之。，據此研究報告反推羊水栓塞之存活率應有百分之七三點六，既有相當高之存活率，則本件被害人竟然死亡，其肇因被告離去診所長達一個半小時以上，未能及時發現其併發羊水栓塞施予救治，導致死亡。,法院認：縱觀該文實施心肺復甦術係指處理胎兒分娩一事，並無從得致產婦實施心肺復甦術可有效治療羊水栓塞之結論。至薩克拉門托Davis加州大學婦產科暨初級衛生保健服務研究中心之AFE死亡率降低的群體研究一文，則為短期間區域性之研究。,d、本件因二審維持原判而確定(臺灣高等法院92年度上字第146號)e、類此案例甚多。,子宮肌瘤摘除，止血不慎引發感染,原告甲主張：其於87年4月15日前往上訴人乙醫院就診，由該院婦產科醫師即丙進行子宮肌瘤切除手術，甲於手術中大量失血，丙止血不慎，未替被上訴人裝置引流管將多餘血液及體液排出體外，使得甲腹腔蓄積大量血液及體液而受嚴重感染，左側輸尿管於手術中亦遭丙器械損傷，以致左側輸尿管阻塞而有排尿困難、左腎發生腎水腫情形，為補救丙手術不當所致之傷害，嗣由乙醫院泌尿科丁醫師於4月24日為甲進行輸尿管手術，自被上訴人左腎接上排尿管及尿袋，並於同年4月30日、5月11日、5月21日、5月26日為甲進行多次左側輸尿管手術，惟丁醫師於7月27日關閉甲排尿管開關進行顯影照相之後，竟殊未注意開啟排尿管開關，使甲尿液無法排出，顯影劑回流至左腎內而發生尿路敗血症，其間甲又陸續接受多次輸尿管手術。迄88年6月23日，甲再度住進乙醫院接受輸尿管手術，然因左側輸尿管始終無法重建，左腎水腎情形嚴重，終至左腎功能幾乎完全衰退，於7月22日遭手術摘除左腎。為此依侵權行為法律關係，請求乙醫院、丙醫師連帶賠償3,220,828元(未請求丁賠償)。,b、法院認定本件經原法院送交行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，鑑定意見認定：輸尿管狹窄係指輸尿管之內徑變窄小，導致腎臟排出之尿液無法順利通過，其為一種疾病型態，本件甲左腎摘除之原因，係因左腎皮質嚴重萎縮、慢性腎盂腎炎、腎小管萎縮，造成左腎功能嚴重不足而摘除，子宮肌瘤切除手術約1%會傷到輸尿管，依87年4月30日之手術記錄記載無法判定輸尿管狹窄之原因為何，依病歷之記載，手術中無切斷、綑綁、或傷害左側輸尿管之證據等語，有鑑定書附卷可憑（原審重訴卷，141至144頁）。經本院函請行政院衛生署說明輸尿管狹窄之原因，該署函詢台灣泌尿科學會後，該會函覆稱：輸尿管狹窄之原因為：(一)先天性：較常發生於腎盂、輸尿管接合處。(二)後天性：1腫瘤。2後腹腔纖維化。3外科手術或內視鏡手術造成的損傷。4結石引起的輸尿管損傷。5慢性發炎（如結核或寄生蟲疾病等語，有該會函文在卷足證（本院卷(三)，88頁）。依此鑑定意見，丁醫師稱：手術中沒有發現結石或有線綁到，甲之子宮肌瘤引起左側慢性輸尿管阻塞，丙手術未做好引流工作，致甲之手術傷口下方產生很大膿瘍，該膿瘍導致急性左邊輸尿管阻塞，致使甲輸尿管完全不通及腎水腫，而必須接受一連串輸尿管手術等語，符合該會所稱腫瘤、外科手術造成損傷等原因，應可採信。,賠償數額(一)醫療費用部分：218,168元。(二)證明書費：2,660元。(三)非財產上之損害：本院審酌丙為乙醫院婦產科醫師，乙醫院為大型著名醫院，甲中年摘除腎臟造成痛苦及不便，但其本已罹患之慢性輸尿管狹窄亦為造成腎臟壞死原因之一等一切情狀，本院認為甲請求乙、丙連帶賠償非財產上之損害300萬元尚屬過高，其得請求之金額應以200萬元為適當，其逾此金額請求不應准許。(四)總計被上訴人得請求之醫療費用、診斷書費用及非財產上之損害賠償共計2,220,828元（218,1682,6602,000,000）。,一、侵權行為責任,民法第184條因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。,二、債務不履行責任,民法第227條因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。,三、消費者保護法的責任（仍有爭議）,消費者保護法第7條從事設計、生產、製造商品或提供服務之企業經營者，於提供商品流通進入市場，或提供服務時，應確保該商品或服務，符合當時科技或專業水準可合理期待之安全性。商品或服務具有危害消費者生命、身體、健康、財產之可能者，應於明顯處為警告標示及緊急處理危險之方法。企業經營者違反前二項規定，致生損害於消費者或第三人時，應負連帶賠償責任。但企業經營者能證明其無過失者，法院得減輕其賠償責任。醫病關係的盲斷層,四、適用上的區別,1.時效2.舉證責任3.賠償範圍,1.時效,A為2年（知悉時算）、10年（事件發生起算）。B為15年。C基本上仍為侵權行為之損害賠償請求權，故比照A（同法第50條參照）。,本件原告主張其等於起訴前半年才確定原告無改善可能，被告構成侵權行為等語。惟查：本院就何時發現原告腦部缺氧受損，而有缺氧性腦病變症狀，當庭詢之原告法定代理人，原告法定代理人李玉英陳稱：在成大急救的時候，醫生也沒有跟我說，孩子沒有吸吮的動作，就用空管餵食，我後來回嘉義，急救過程要問我先生才清楚，醫生怎麼講診斷這部分我不清楚，我只知道他傷到腦部，只是詳細的受傷部位醫生也不敢確定，要隨著孩子的成長才會顯現。等語（本院卷第一宗第128至129頁），原告法定代理人江清煬陳稱：一開始剖腹孩子就已經腦部缺氧受損，然後才作急救，送到成大急救的時候，小孩子有作很多的檢查，小兒科醫生有說孩子的腦部有缺氧受損。等語（本院卷第一宗第130頁）；參以92年8月10日原告父親陪同原告母親與被告簽立和解書並受領和解金1,500,000元；又成大醫院亦於92年8月25日出具診斷書診斷原告為缺氧性腦病變，發燒疑敗血症，新生兒抽慉，復有原告提出之診斷證明書及本院調閱之成大醫院病歷在卷為證（本院南調卷第15頁、本院卷第二宗全部）。綜上，原告應最遲於上開成大醫院於92年8月25日出具診斷證明書時，即已確知損害及賠償義務人，則自92年8月25日起侵權行為損害賠償請求權時效即應起算，而原告遲至94年10月28日始對被告提起本件侵權行為損害賠償訴訟，顯已逾二年之請求權時效，則被告抗辯原告之上述請求權已罹於時效而消滅，為屬可採。,2.舉證責任,A病患就醫師之過失負舉證責任。舉證之所在，敗訴之所在。B病患無須就醫師之過失盡舉證責任。醫師應就自己無可歸責事由盡舉證責任。C無過失責任。,三、消費者保護法的責任（仍有爭議）,也因為消費者保護法採無過失責任，應否適用於醫療行為，意見兩極。最高法院95年度台上字第2178號以：,按消保法第一條第一項規定為保護消費者權益，促進國民消費生活安全，提昇國民消費生活品質，特制定本法。，其立法目的，乃藉由無過失責任制度，課以製造商採取不讓危險商品流入市面，或以其他安全商品替代，使危險商品退出市場，以減少危害之發生。,而現代醫學知識就特定疾病之可能治療方式，其實相當有限，醫師僅能本於專業知識，就病患之病情綜合考量，選擇最適宜之醫療方式進行醫療，若將無過失責任適用於醫療行為，醫師為降低危險，將選擇性的對某些病患以各種手段不予治療，或傾向選擇治療副作用較少之醫療方式，捨棄較有利於治癒病患卻危險性較高之醫療方式，此種選擇治療對象及方式傾向之出現，即為防禦性醫療中最重要的類型，對以保護消費者權益為最高指導原則之消保法而言，顯然有所違背，即不能達成消保法第一條第一項之立法目的甚明。,又醫療手段之採取係為救治病人之生命及健康，就特定之疾病，醫師原係以專業知識，就病患之病情及身體狀況等綜合考量，選擇最適宜之醫療方式進行醫療。若將無過失責任適用於醫療行為，則醫師為降低危險行為，可能以治療副作用之多寡及輕重為依據，反而延誤救治時機，增加無謂醫療資源之浪費，並非病患與社會之福，是應以目的性限縮解釋之方式，將醫師所提供之醫療行為排除於消保法之適用。採反對說。,3.賠償範圍,A、B於民法增列第227之1條後，適用已無區別。債務人因債務不履行，致債權人之人格權受侵害者，準用第一百九十二條至第一百九十五條及第一百九十七條之規定，負損害賠償責任。C另可請求損害額一倍以上、三倍以下之懲罰性賠償金。,參、法院之見解,一、有過失二、無過失,一、有過失,1、輸血錯誤板橋地院88年度訴字第2136號民事判決2、疏未施予內診或病理切片檢查，致未發現罹患子宮頸癌陰道有不正常出血，應進行內診，以確定有無罹患子宮頸癌。士林地院90年度自字第69號刑事判決,3、產後因大量失血，違成腦性麻痺台北地院87年度重訴字第1373號民事判決大量失血原因，推測為待產中催生中胎盤早期剝離或產後臍帶處理不當。由於病歷中，並無記載催告中胎兒心跳、頸縮紀錄及第二產程與新生兒紀錄，究係何種原因，無從論斷。惟如係胎盤早期剝離導致大量失血，被告未陳述曾採取何種檢查及治療，自非無過失，如係臍帶處理不當，則被告確有過失，更屬顯然。4、剖腹中誤將止血劑（Transamin）認為係麻醉劑(Marcaine），致病患因急性腦水腫合併腦疝形成，急救無效死亡，胎兒亦胎死腹中。新竹地院89年度訴字第4號刑事判決,5、手術前已知病患為前置胎盤，手術中亦發現植入性胎盤，應預見病患可能會在手術中大量出血或手術後因子宮收縮不良引起產後出血，未及時防範，自不得以醫院設備人員不足，作為免責之藉口。台中地院91年度訴字第1147號刑事判決6、子宮肌瘤手術中器械損傷輸尿管致腎臟摘除台北地院89年度重訴字第472號民事判決鑑定報告認子宮肌瘤手術僅1%機率會傷及輸尿管,7、子宮肌瘤摘除手術選擇長效性肌肉鬆弛劑，因後因喉部插管困難，致無法自行呼吸。台北地院89年度重訴字第165號民事判決該案例衛生署醫事審議委員會認應先採用短效型股肉鬆弛劑。8、施行陰道整型手術，同時使用Demerol及Diprivan，疏未使用連續監控心跳及血氧飽和度之設備，且發現呼吸窒礙而缺氧時，所採急救未合一般麻醉醫療標準，致病患發生腦缺氧病變合併感染敗血症死亡，自有過失。台北地院88年度訴字第994號刑事判決,9、剖腹手術注射後脊椎麻醉高度過高，導致休克死亡。桃園地院89年度訴字第621號刑事判決病歷雖未記載注射高度，然依病患係於注射4、5分鐘後呼吸困難、血壓、心跳、血氧值下降，衛生署醫事審議委員會認應係神經阻斷高度太高所致，與被告辯稱之麻醉藥過敏無關。10、胎兒甦醒器發生故障台北地院87年度訴字第67號民事判決嬰兒因肩難產，經真空吸引產出後，造成無呼吸、無哭聲，因胎兒甦醒器氧氣瓶內沒有氧氣，醫師因而對嬰兒進行口對口人工呼吸，惟嬰兒仍發生腦出血、窒息併缺氧性腦病變、右臂神經叢受損，嗣發生癲癇及中度智能障礙，法院認為醫院、主治及住院醫師、值班護士應負連帶責任。,二、無過失,1、產後發現係罹患重度地中海型貧血症。高院台中分院90年度重上字第28號民事判決一組羊水檢查結果顯示胎兒係輕度地中海型貧血，另一組細胞培養失敗，家屬主張須進行第二次穿刺。法院採用衛生署醫事審議委員會、台大醫院及鑑定人意見，認第一次穿刺已有95%可認係輕度地中海型貧血，即可不進行第二次穿刺。僅二組檢體均無法檢驗，才須進行第二次穿刺。,2、依檢查結果，未發現子宮外孕。台北地院86年度訴字第767號民事判決被告於原告最後一次月經後求診，被告未能發現原告懷孕，其後之檢查，因原告並無不正常陰道出血、下腹痛及子宮旁腫塊等癥狀，被告因而參照原告先前病史，判斷為子宮內膜異位狀，依子宮輸卵管攝影，亦無法看出原告有子宮外孕情事，應無過失。,3、子宮頸癌手術後因肺栓塞死亡，術後之病理檢查無癌症現象。台中地方法院85年度自字第146號刑事判決中部地區某醫院甲醫師，依據他院病理檢驗結果，認病患係子宮頸癌第二期上期，未待該院病理檢驗結果，即進行子宮根除術及骨盆腔淋巴腺摘除術，術後病理報告認病患僅係中度變性。惟醫師所依據他院之病理檢驗結果，業經乙、丙、丁醫師分別以陰道抺片檢查、陰道鏡檢查、顯微鏡檢驗，均認病患罹子宮頸癌，應認甲醫師並無過失。,4、剖腹產後因羊水栓塞死亡，因羊水栓塞導致血管內凝血病變，本不易治療，不能認被告有過失。花蓮地院90年度訴字第110號刑事判決5、醫師於羊膜破水後23小時開刀，開刀後依新生兒總體表現為五分鐘8分，因而未通知小兒科醫師會診，並無過失。桃園地院86年度自字第128號刑事判決,6、使用真空吸引，胎兒嗣經認定為腦性麻痺，認醫師並無疏失。台北地院92年度醫字第7號民事判決產婦於91年7月30日生產當日7時許陣痛並破水，並至產房檢查，待產中產婦與胎兒均正常，並無心律減慢或窘迫症狀，同日11時15分許子宮頸已全開、胎頭下降至陰道口，因產婦疲憊，醫師在經產婦同意情況下，於同日11時20分會陰麻醉，21分許施以真空吸引，不到一分鐘，胎兒產出並送至新生兒加護病房，同日12時30分許發出病危通知，同年8月1日轉往台大，經認定為腦性麻痺。,7、注射催生劑、無痛分娩劑台北地院87年度訴字第67號民事判決主張過量應由病患負舉證責任。8、產婦家屬要求剖腹生產，醫師未予理會台北地院87年度訴字第67號民事判決產婦破水超過24小時，並非一定要剖腹生產。,9、肩難產台北地院87年度訴字第67號民事判決肩難產發生機率約0.9%，且無法於產前預知，雖有報告指出肩難產發生的機率，例如產婦體重超過90公產、胎兒體重2500-3000公克，發生機率為8.2%；同體重生產4500-5000公克之嬰兒，發生機率為33%；同體重生產5000公克以上嬰兒，發生機率為50%，惟本件產婦體重為76公斤，與上開數據不符，無參考餘地。案例甚多，餘如：新竹地院94年度重訴字第151號民事判決台中地院93年度醫字第4號民事判決,10、因SARS轉院，產前醫師未對產婦進行超音波檢查新竹地院94年度重訴字第151號民事判決11、因肩難產施以會陰切開術，因而造成產婦會陰裂傷與陰道瘻管新竹地院94年度重訴字第151號民事判決12、產婦主張胎盤鈣化，胎死腹中，但因拒絕做病理解剖，無法確定死因。高雄高分院95年度醫上易字第1號民事判決,13、無證據證明子宮頸瘜肉摘除，與胎兒早產死亡有關雲林地院91年度訴字第578號民事判決14、地中海型貧血，羊水穿刺未驗出台中高分院90年度重上字第28號15、猛爆性肝炎與腎衰竭無關，多重器官衰竭更不可能因腎衰竭引起，故被害人死亡與半年前妊娠毒血症處理失當導致腎衰竭，並無因果關係。苗栗地院89年度訴字第226號,肆、賠償責任,一、殯葬費用二、醫療費用原則上健保支付之醫療費用不得請求。三、喪失或減少勞動能力的收入胎兒出生時因頑固癲癇性併中度智能不足，法院依勞工保險殘廢標準表，認屬精神神經障害殘廢等級7，喪失勞動能力之比例為69.21%，而85年度國民平均所得為320,603元，以工作40年計算，依霍夫曼扣除中間利息，其喪失之勞動能力為320,603X69.21%X21.64261512=4,802,266,四、增加生活上的需要1、看護費2、交通費用3、特