病例讨论-T2DM降糖方案调整

2型糖尿病患者-降糖方案调整,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,目录,患者基本情况,诊疗经过,治疗药物分析,问题讨论,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,主诉,患者基本情况,患者，女，59岁,既往史,家族史,发现血糖升高20余年,有心律失常、窦性心动过速、房性早搏、动脉粥样硬化症、腔隙性脑梗死、骨质疏松症、脂肪肝病史2010年行胆囊切除手术有双侧桡骨骨折、腰椎骨折病史,母亲有糖尿病病史,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,患者基本情况,现病史,20年前体检时发现血糖升高，FPG:7mmol/L，PBG不详，诊断“糖尿病”，口服二甲双胍、拜糖平等药物治疗，后因血糖控制不佳，先后予诺和灵30R、优泌林、优泌乐控制血糖。2012年因血糖控制欠佳于医院住院治疗，予诺和力控制血糖，血糖控制仍不满意，因患者食欲旺盛遂予口服溴隐亭2.5mgpoqd改善食欲，服药后一年患者体重下降约10kg左右。近一年来患者口服格列美脲2mgqd+格华止0.5gtid+拜糖平50mgqd（午餐时）控制血糖，血糖控制仍不稳定，FPG波动于10-12mmol/L，PBG波动于16-18mmol/L。2015.12.10北院就诊，门诊查随机血糖：26.90mmol/L，HbA1c：10.7%；遂于我院门诊就诊，改治疗方案：格华止0.5gtid+亚莫利2mgbid+诺和平10uihqn，今为求进一步控制血糖入院。患者高血压病史多年，予络活喜5mgpoqd控制血压，未予监测,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,添加文本,T:36.9P:90次/分R:20次/分BP:154/62mmHg,双足背动脉搏动减弱,余无特殊,H:160cmW:79kgBMI:30.66kg/m2腰围:112cm臀围:115cm,患者基本情况,患者基本情况,体格检查,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,既往用药史,2012年华山住院诺和力溴隐亭2.5mgpoqd,近一年来亚莫利2mgpoqd格华止0.5gpotid拜糖平50mg午餐时,诺和灵30R优泌林优泌乐,20年前诊断糖尿病二甲双胍拜糖平,入院前，门诊给予治疗方案：格华止0.5gpotid+亚莫利2mgpobid+诺和平10uihqn,络活喜5mgpoqd,密固达5mgivgttqy(近三年),点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,诊疗经过,入院诊断,2型糖尿病、糖尿病周围神经病变动脉粥样硬化症高血压病（III级，极高危）腔隙性脑梗死后脂肪肝骨质疏松症心律失常、窦性心动过速、房性早搏胆囊切除术后,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,诊疗经过,辅助检查,12.18HbA1c：10.9%，糖化白蛋白：20.5%12.18葡萄糖1h:12.0mmol/L，葡萄糖2h:16.3mmol/L12.18肌酐30mol/L，LDL-C:1.26mmol/L，HDL-C:0.65mmol/L,钾2.97mmol/L12.20尿微量白蛋白:33.60mg/L，24h白蛋白定量:67.20mg/24h12.2125羟维生素D:29.30nmol/L12.21C肽(空腹):778.0pmol/L,1h:882.0pmol/L,2h:1313.0pmol/L12.22钾3.2mmol/L12.22ACTH8am:26.69pg/ml;4pm:18.27pg/ml;12mn:5.42pg/ml12.22皮质醇8am:320.70nmol/L;4pm:120.40nmol/L;12mn:43.40nmol/LACTH-皮质醇值在正常范围内，符合昼夜节律，排除库欣综合症,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,诊疗经过,辅助检查,头颅MRI+MRA：双侧基底节、侧室旁多发缺血灶及腔隙性梗塞灶（非新鲜）。脑白质病。肾上腺增强CT：双侧肾上腺CT扫描未见异常，肝右后叶下段脂肪瘤，十二指肠乳头旁憩室心脏超声：左室舒张功能降低B超：1.双侧甲状腺实性结节2.双侧颈动脉硬化伴右颈总动脉斑块形成3.双侧下肢腘动脉斑块形成,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,诊疗经过,出院诊断,2型糖尿病、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾脏病变（微量白蛋白尿期）动脉粥样硬化症高血压病（III级，极高危）缺血性脑病结节性甲状腺肿骨质疏松症肝右叶脂肪瘤,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,治疗药物分析,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,治疗药物分析,降糖方案,降压方案,稳定斑块,抗骨质疏松,改善循环营养神经,诺和平10-12-14-18-20-24-28-32-34-30-32-30uihqn格华止0.5gpotid(12.17-12.29)亚莫利2mgpobid(12.17-12.20)3mgpoqd(12.21-12.29),科素亚100mgpoqd(12.17-12.21),立普妥20mgpoqn(12.17)可定10mgpoqn(12.18-12.29)拜阿司匹灵100mgpoqn(12.17-12.29),钙尔奇D1spoqd(12.19-12.29)罗盖全0.25gpoqd(12.19-12.29),保达新20givgttqd(12.19-12.29)弥可保1mgivgttqdqd(12.20-12.29),点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,问题分析与讨论,降压方案,12.17-12.21科素亚100mgpoqd12.22-停用降压药物,Q1：患者有高血压病史，入院后将络活喜5mgpoqd更换为科素亚100mgpoqd，用药5d后为什么突然停用降压药物？,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,问题分析与讨论,Q1：患者有高血压病史，入院后将络活喜5mgpoqd更换为科素亚100mgpoqd，用药5d后为什么突然停用降压药物？,12.20尿微量白蛋白:33.60mg/L，24h白蛋白定量:67.20mg/24h12.18钾2.97mmol/L12.22钾3.2mmol/L,络活喜5mgpoqd,科素亚100mgpoqd,科素亚为ARB类药物，用于该患者降压同时利于降尿蛋白，指南指出，显著降低糖尿病肾病进展的风险另外，患者血钾偏低，有利于升高血钾,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,问题分析与讨论,Q1：患者有高血压病史，入院后将络活喜5mgpoqd更换为科素亚100mgpoqd，用药5d后为什么突然停用降压药物？,12.22-停用降压药物,高血压、低血钾,排除原发性醛固酮增多症,筛选诊断,ARR：血浆醛固酮(PAC)/肾素(PRA),试验前停用对测定有影响的药物，若不能停降压药,则选择对RAAS影响小的非双氢吡啶类CCB和(或)-受体阻滞剂等降压药物。,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,问题分析与讨论,治疗方案,降糖、降压、稳定斑块、抗骨质疏松、改善循环、营养神经,Q2：患者血钾偏低，为什么治疗方案中不包含补钾药物？,患者应进正常钠、钾含量的饮食，不用补钾药物,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,患者基本情况,问题分析与讨论,降糖方案,诺和平10u-12u-14u-18u-20u-24u-28u-32uihqn格华止0.5gpotid亚莫利2mgpobid(12.17-12.20)3mgpoqd(12.21-),12.18HbA1c：10.9%，糖化白蛋白：20.5%,中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识糖尿病病史长，已患有CVD或CVD极高