术后恶心呕吐专家共识

术后恶心呕吐（PONV）的专家共识,PONV定义：通常指术后24小时的内恶心和呕吐，是麻醉后极为常见的并发症，总体发生率是20%-30%。美国的一项研究表明患者愿意花高达100美元避免PONV。,PONV发生率较高的手术,PONV的不良影响,降低手术周转率，苏醒时间延长(1861min)增加日间手术费用，造成护理费用增加增加住院时间,1PONV对日间手术的影响,脱水、电解质紊乱吸入性肺炎循环功能紊乱外科并发症如腹部伤口裂开、伤口内出血、眼球玻璃体脱落,2PONV对机体的影响,发生机制,成人PONV发生率随年龄增加而降低50岁是PONV发生的相对易发人群儿童PONV发生率还不清楚12岁以下发生率是成人的2倍（39%:18%）3岁以下为20%30%，3岁-12岁为42%51%,年龄,相关因素预测PONV,Anesthesiology1999;91:693700,成年女性比男性更容易发生PONV（24倍）青春期前或者老年人中并没有性别差异,性别,Anesthesiology1999;91:693700,用药和过去史,PONV病史(13.5%),没有PONV病史(6.7%),2倍,女性PONV,术后用阿片类药(59.3%),8倍,+,2倍,有PONV病史(25.0%),没有PONV病史(1.0%),25倍,男性PONV,术后用阿片类药(76.0%),76倍,+,25倍,月经周期与PONV关系,在黄体期(月经周期的第20-24天)发生PONV的比例更高而且要更多的抗恶心呕吐药物。月经期PONV的发生率是非月经期间的3倍，而以月经周期的第254天，PONV发生率最高。,Anesthesiology.1993Feb;78(2):272-6,CanJAnaesth.1991Oct;38(7):876-9,PONV的发生率与麻醉医师的经验有关维持较深麻醉胃内充气没有进行胃内吸引,麻醉医师,100%氧气,阿托品,局部麻醉或神经阻滞4.3%脊麻13%42%低血压和高平面阻滞收缩压低于80mmHg全身麻醉变动范围大取决于药物,麻醉方法和时间,100%氧气,阿托品,减轻,PONV,麻醉时间60min是发生PONV的易发因素,多巴胺能受体拮抗药,甲氧氯普胺,有将近一半的研究显示10mg的甲氧氯普胺并不比安慰剂有效。而两项最近的研究表明大剂量的甲氧氯普胺（20-50mg)可能有效。,BrJAnaesth1992,69-46S-59SActaAnaesthsiolScand2002:46:109-113BMJ2006;333:324,副作用发生率较高：手术后昏沉、椎体外系反应、焦虑好动等严重的是氟哌利多可能导致心律失常，病人出现QT间期延长及尖端扭转的变化而致死。,氟哌利多,一项随机对照的荟萃分析显示氟哌利多的需治数（NNT）为5-17。,CanJAnaesth2000;47:537-551,NNT（需治数）=1/RDRD（危险差或绝对危险度）=CEREERCER=对照组事件发生率EER=实验组事件发生率,需治数（NNT）定义：防治1例患者PONV需要治疗的病例数,2001年12月5日，FDA发表了关于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有当用其他一线药物无效时才能使用氟哌利多。并提议所有病人在氟哌利多给药前，均行12导联的心电图检查以判别是否有QT间期延长存在？并持续监测至给药后3小时。警告发出后，氟哌利多在美国的使用量降到了原来的1/10，但在欧洲的应用仍很广泛。然而近期的研究小剂量10-15ug/kg的氟哌利多也有抗呕吐疗效。,5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、帕洛诺司琼）,抗呕吐作用大于抗恶心的作用。,昂丹司琼研究表明术末静脉给予4mg作为预防性用药，或在出现需治疗的症状之前应用，效果最佳。需治数为5-6。不推荐使用多次治疗剂量，如果无效更换另一种药物。,Aneasthesiology1997;87:1227-1289,帕洛诺司琼两项多中心研究显示，静注0.075mg帕洛诺司琼可降低术后三天恶心呕吐的发生率。,多中心的研究中发现，各种5-HT3受体拮抗剂的效果无显著差异，且安全性相似。选择何种药还是主要取决于药物的价格。,AnesthAnalg2008;107:445-451AnesthAnalg2008;107:439-444,激素类药物,地塞米松可能需在手术一开始即给药，因其起效的高峰时间在用药后1-2小时。研究发现，单次用药没有发现伤口感染及肾上腺抑制等副作用。,地塞米松,成人8mg或10mg(儿童1mg或1.5mg)静注，预防早期和晚期的呕吐NNT分别为7.1和3.8；成人预防晚期恶心的NNT为4.3。,抗胆碱能药物,东莨菪碱,东莨菪碱透皮贴剂与4mg昂丹司琼和1.25mg氟哌利多效果相似。不良反应:口干、视觉障碍、头晕和焦虑。,AnesthAnalg2008;104:92-96,抗组胺药物(如异丙嗪、苯海拉明),神经激肽-1受体拮抗剂,阿瑞匹坦,研究表明相比昂丹司琼，在0-24小时内40mg阿瑞匹坦的无呕吐率是90%，125mg阿瑞匹坦的无呕吐率是95%，显著高于昂丹司琼（P0.001）。0-48小时内仍有较高的无呕吐率（P0.001）。,AnesthAnalg2008;104:1082-1089,其他,内关穴（P6）针灸，头皮点神经刺激，催眠等,Theefficacyofthe5-HT3receptorantagonistscombinedwithdroperidolforPONVprophylaxisissimilartotheircombinationwithdexamethasone.Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials,CanJAnasthe2004,A:5-HT3受体拮抗剂+地塞米松B:5-HT3受体拮抗剂+氟哌利多C:5-HT3受体拮抗剂,Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrials,34个实验，3447例患者,最好的联合用药的组合,注：A:5-HT3受体拮抗剂包括昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼、多拉斯琼,AFactorialTrialofSixInterventionsforthePreventionofPostoperativeNauseaandVomiting,NEnglJMed.2004,多途径预防PONV依据,a昂丹司琼4mgvs不给昂丹司琼b氟哌利多1.25mgvs不给氟哌利多c地塞米松4mgvs不给地塞米松d丙泊酚vs挥发性麻醉药（异氟醚、七氟烷、地氟烷）e氧化亚氮vs不用氧化亚氮f瑞芬太尼vs芬太尼,5199位成年患者,Figure.PercentageofpatientswithPONV(95%confidenceintervals)accordingtothevariouscombinationsofantiemeticdrugsbasedon5161patients.Filledcirclesshowthemeansofallpatientsgiven0,1,2,or3antiemetics.Plussymbols(#)representpatientswhoreceivedondansetron;sectionsymbols(),thosewhoreceiveddexamethasone;anddaggers(),whosewhoreceiveddroperidol,52,37,28,22,结果每种止吐药降低约26%的PONV的风险使用丙泊酚全凭静脉麻醉而不是吸入麻醉药能降低约19%的PONV的风险避免使用氧化亚氮能降低约12%的风险瑞芬太尼代替芬太尼无益处,Ananalysisofanesthesia-controlledoperatingroomtimeafterpropofol-basedtotalintravenousanesthesiacomparedwithdesfluraneanesthesiainophthalmicsurgeryAnesthAnalg.2014,2010年1月-2011年12月,1405例患者,眼科手术,丙泊酚全凭静脉组恶心呕吐的发生率低于地氟烷静吸复合组11.3%vs32.2%丙泊酚全凭静脉组恶心呕吐治疗的例数低于地氟烷静吸复合组23.9%vs54.0%,Postoperativenauseaandvomitingfollowingstabismussurgeryinchildren.Inhalationanesthesiawithsevoflurane-nitrousoxideincomparisonwithintravenousanesthesiawithpropofol-remifentanilAnaesthesist.1999,Vomitingafterapediatricadenotonsillectomy:comparisonbetweenpropofolinducedsevoflurane-nitrousoxidemaintainedanesthesiaandTIVAwithpropofol-remifentanilKoreanJAnesthesiol.2010,105例3-8岁儿童,斜视手术,90例3-16岁儿童,扁桃体手术,对于儿童术后恶心发生情况，用TIVA维持麻醉与七氟烷联合氧化亚氮维持麻醉的效果是一样的,TIVA组VS七氟烷联合氧化亚氮组恶心发生的例数是21vs32TIVA组降低了恶心呕吐发生的例数,减少PONV发病率的推荐策略,PONV的危险因素,病人因素,手术因素,女性PONV史或晕动病史不吸烟应用阿片类药物,腹腔镜手术开颅手术剖腹手术斜视手术妇科手术耳鼻喉科手术乳腺手术,1-2个危险因素（20%-40%）5-HT3受体拮剂地塞米松东莨菪碱氟哌利多,2-4个危险因素（40%-80%）氟哌利多+5-HT3受体拮抗剂地塞米松+5-HT3受体拮抗剂氟哌利多+地塞米松,4个危险因素（80%）止吐药的联合应用+全凭静脉麻醉,病例,女性患者，年龄68岁，身高153cm，体重60kg，体重指数：25.6左踝关节骨折、脱位，行左踝关节骨折、脱位切开复位内固定术。入室BP：22