临床技术操作规范麻醉学分册

临床技术操作规范麻醉学分册本规范制作依据：临床技术操作规范-麻醉学分册 编著：中华医学会请勿用于商业目的仅做临床参考资料，用完请自行清除。目录第一章 临床麻醉日常工作规范1第二章 各种麻醉方法和技术操作常规5 第一节 基础麻醉5第二节 局部麻醉6第三节 神经阻滞7第四节 蛛网膜下腔阻滞8第五节 硬膜外阻滞10第六节 蛛网膜下腔硬膜外联合阻滞11第七节 全身麻醉12第八节 气管内插管15第九节 监护性麻醉17第十节 控制性降压18第十一节 控制性低温19第三章 有创检测技术操作规范20第一节 桡动脉穿刺置管技术操作规范 20第二节 中心静脉穿刺置管技术操作规范 21第三节 放置Swan_Ganz漂浮导管技术操作规范23第四章 麻醉后恢复室的工作规范24第五章 颈部手术的麻醉25第一节 颈丛神经阻滞 25第二节 全身麻醉 27第六章 开胸手术麻醉操作规范31第一节 单肺通气技术 31第二节 开胸手术的术前准备 33第三节 肺切除手术麻醉 34第四节 食管癌手术麻醉 34第五节 特殊疾病的手术麻醉 35第七章 心脏手术的麻醉35第一节 心脏瓣膜病病人的麻醉 35第二节 慢性缩窄性心包炎的麻醉 37第三节 原发性心脏肿瘤外科的麻醉 37第四节 心脏急症或外伤手术的麻醉 38第五节 先天性心脏病的麻醉 39第八章 腹、盆腔手术的麻醉40第九章 骨科手术的麻醉44第一节 骨科手术的特点 44第二节 骨科手术的常用麻醉方法 47第三节 骨科手术的特殊麻醉技术 49第四节 常见骨科手术的麻醉操作 51第五节 特殊骨科手术的麻醉操作 53第十章 小儿麻醉临床技术操作规范54第一节 面罩吸入麻醉 54第二节 气管插管术 54第三节 喉罩的应用 56第四节 小儿硬膜外阻滞 56第五节 骶管阻滞 58第六节 周围静脉血管的穿刺 59第七节 中心静脉置管 60第八节 动脉置管 61第十一章 老年人手术的麻醉62第十二章 心脏病人行非心脏手术的麻醉65第一节 麻醉前评估 65第二节 麻醉前准备与用药 67第三节 麻醉原则与选择 68第四节 各类心脏病病人非心脏手术麻醉的特点 69第十三章 合并呼吸系统疾患病人手术的麻醉72第十四章 合并糖尿病病人手术的麻醉76第十五章 肝功能损害病人手术的麻醉81第十六章 嗜铬细胞瘤手术的麻醉85第十七章 休克病人手术的麻醉87第十八章 凝血机制异常病人的麻醉88 第1章 临床麻醉日常工作规范一、 择期手术麻醉前的准备和麻醉前用药 （一）麻醉前访视 1手术前ld麻醉科医师必须到病房访视手术病人 访视的内容包括如下几方面。 (1)了解病人的发育、营养状况及精神状态。 (2)了解病人的现病史、既往史、麻醉手术史、家族史、药物过敏史及烟酒嗜好等。 (3)有无并存疾病及其程度与治疗情况。 (4)查阅术前有关检查资料，并进行必要的体格检查。 (5)评估病人对手术麻醉的耐受能力。 (6)检查术前准备是否充分，还需要进行哪些必要的准备。 (?)询问病人对手术和麻醉的理解和（或）顾虑，听取和解答病人提出的有关问题，消除病人的思想顾虑和焦虑心情，并签署麻醉知情同意书。 (8)对于危重或疑难病例应进行麻醉前讨论。 2阅读病历 (1)根据临床诊断和病史记录初步了解和评估病人的病情。 (2)根据病情制定对病人重点询问和检查的计划。 (3)查阅与麻醉有关的化验及检查是否完备。 3访视和检查 (1)询问手术麻醉史、吸烟史、药物过敏史及药物治疗情况，并存疾病的严重程度及治疗情况，平时体力活动能力及目前的变化。 (2)以关心和鼓励的方法消除病人的思想顾虑和焦虑心情，必要时可酌情将麻醉方法、术中可能发生的不适感及应该配合的情况，向病人进行恰当的解释。以适当的方式向病人或其亲属介绍麻醉方法的选择、可能发生的麻醉并发症及意外、药物不良反应等，耐心听取和解答病人提出的问题，以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授权的亲属签署麻醉知情同意书。 (3)观察病人的体型、组织结构，测量血压、心率、呼吸频率，听诊心律及上肺呼吸音。重点检查心、肺及呼吸道，脊柱及神经系统，并对并存病的严重程度进行检查和评估。 (4)根据所选择的麻醉方法进行特殊检查，如椎管内阻滞麻醉应检查脊柱情况，必要时应拍摄脊柱X线片。全身麻醉应检查有无义齿、龋齿或牙齿松动，张口程度，头颈活动度等，以判断气管内插管的难易程度。 4麻醉风险评估 麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。为了提高麻醉的安全性，应根据访视和检查结果，对病人的病情和其对麻醉及手术的耐受能力做出全面评估。美国麻醉科医师协会(ASA)将病情分为5级（表1-1），有重要参考价值。表1-1 ASA病情分级和围手术期病死率分级标准病死率（%）体格健康，行一般手术除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全并存病较严重，体力活动受限，但尚能应付日常工作并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁无论手术与否，生命难以维持24h的濒死病人0.060.080.270.401.824.307.8023.09.4050.7注；*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加 (1)I-级病人对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较小。 (2)级病人的器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手术的耐受能力阵低，风险性较大，如术前准备充分，尚能耐受麻醉。 (3)级病人因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险性很大，即使术前准备充分，围手术期的病死率仍很高。 (4)V级病人为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不宜行择期手术。围手术期的死亡率与ASA分级的关系密切。 （二）常规检查项目 1血、尿、便常规。 2血型，凝血参数。 3血生化检查，包括肝功能、肾功能、脂肪代谢功能、电解质、HBsAg及抗HIV、梅毒抗原等。 4心电图、胸部X线片，疑有呼吸道梗阻者应摄颈部正、侧位X线片。 5年龄60岁或长期吸烟者检查动脉血气分析。 6开胸手术、慢性阻塞性肺病(COPD)行上腹部手术者，检查肺功能和动脉血气分析。 （三）纠正或改善病理生理状态 1改善营养不良状态使血红蛋白高于80g/L，血浆清蛋白高于30g/L，血小板高于8109/L。 2纠正脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。 3有并存疾病者，应请相关专业医师和麻醉科医师会诊，对其严重程度做出评价，并做相应的麻醉前准备。 4合并心脏病者，应重视心脏功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纤颤或心脏明显扩大者，应以洋地黄类药物治疗；术前以洋地黄维持治疗者，手术当天应停药。 5长期服用受体阻滞药治疗心绞痛、心律失常和高血压者，术前应持续服用至术日晨，术后及时恢复服用。 6合并高血压者，应经内科系统治疗控制血压至稳定，收缩压低于24. 0kPa(180mmHg)、舒张压低于13. 3kPa(l00mmHg)较为安全。在选择抗高血压药时，应避免用中枢性降压药或酶抑制药，以免麻醉期间发生顽固性低血压和心动过缓。其他降压药可持续用到手术当天，避免因停药而发生血压剧烈波动。 7合并呼吸系统疾病者，术前应停止吸烟至少2周，并进行呼吸功能训练；行雾化吸入和胸部物理治疗以促进排痰；应用有效抗生素35d以控制急、慢性肺部感染。 8合并糖尿病者，择期手术应控制空腹血糖不高于8. 3mmolL，尿糖低于(+)，尿酮体阴性。急诊伴酮症酸中毒者，应静滴胰岛素消除酮体、纠正酸中毒后手术；如须立即手术者，虽然可在手术过程中补充胰岛素、输液并纠正酸中毒，但麻醉的风险性明显增加。 （四）胃肠道的准备 1应常规排空胃，以免发生反流、呕吐或误吸，及由此导致的窒息和吸人性肺炎。 2成人术前应禁食6h，禁饮4h。 3小于6个月的小儿术前应禁食（奶）4h，禁水2h；6个月到3岁的小儿术前应禁食（奶）6h，禁水3h,大于3岁的小儿术前应禁食（奶）8h，禁水3h。 （五）麻醉设备、用具及药品的准备1麻醉前必须准备和检查麻醉和监测设备、麻醉用具及药品。 2无论实施何种麻醉，都必须准备麻醉机和急救药品。 3麻醉期间必须监测病人的生命体征。麻醉实施前对已准备好的设备、用具和药品等，应再一次检查和核对。术中所用药品（包括口头医嘱）必须经过两人核对后方可使用。 （六）麻醉前应做的准备 1核对手术病人的姓名、住院号、床号、术前诊断和手术名称等。检查麻醉前用药是否使用，是否按要求禁食，核对血型及备血情况。 2麻醉时检查义齿是否已取下，活动牙齿应通知病人及时处理。 3检查麻醉机、监测仪、麻醉用具、氧气、笑气和吸引器等；核对所准备的药名、剂量，并在注射器上标识清楚。 4测血压、心率、呼吸频率，监测心电图和脉搏血氧饱和度(SpO2)，并作为基础值记录在麻醉单上。 （七）麻醉前用药 1麻醉前用药应由麻醉科医师根据需要开医嘱，由病房护士执行；急诊或特殊病人可由手术室护士执行。 2根据麻醉方法和病情选择药物种类、用量、给药途径和时间；一般在麻醉前3060min肌内注射，急诊或特殊病人可于麻醉前1530min静脉注射。常用药物及用量可参考表1-2。 表1-2常用麻醉前用药 药 名 成人用量(mg) 小儿用量(mg/kg) 用 法 安定类药 地西泮 5I0 0.1-0.2 肌注 咪达唑仑 36 0.010.05 肌注 催眠镇静药 苯巴比妥钠 100200 24 肌注 麻醉性镇痛药 吗啡 510 0.1 皮下或脱注 哌替啶 2550 1 肌注 抗胆碱药 阿托品 0.4 0.010.02 皮下注射 东莨菪碱 0.3 0.01 肌注 二、麻醉选择的基本原则 麻醉选择主要指麻醉方法、麻醉药物、监测项目和方法等的选择。麻醉的选择主要由麻醉科医师来进行，如果外科医师或病人有特殊要求，可与麻醉科医师协商，但麻醉科医师有决定权。在保证手术病人安全的前提下，应选择对病人生理扰乱轻，镇痛、镇静、肌松完善，操作简便，并发症少，能满足手术操作要求的麻醉方法和药物。但任何麻醉方法都有一定比例的失败率，为了保证手术治疗的顺利进行，允许在手术期间更改麻醉方法。 1根据病情来选择麻醉。病人的年龄、主要器官的功能状态、原发病对生理的影响程度是决定该病人对麻醉耐受能力的主要因素。 2根据手术复杂程度和要求来选择麻醉。麻醉的风险性与手术复杂程度并非完全一致，手术复杂可使麻醉的风险性增加，而有时手术并不复杂，但病人的病情和并存病却为麻醉带来许多困难。 3根据手术部位选择麻醉。如颈部或胸壁手术，可选局部浸润麻醉、局部浸润麻醉加强化、神经传导阻滞、硬膜外阻滞或气管内全麻。胸内手术一般都在气管内全麻下进行；全肺切除术、支气管成形术、支气管胸膜瘘、湿肺、脓胸及一侧肺有出血者，在胸腔镜下手术、支气管肺灌洗等，应选用双腔气管内插管全麻；为了便于胸内手术的操作，食管手术及肺叶切除术也可选用双腔气管内插管全麻。腹部及盆腔手术可选用蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔一硬膜外腔联合阻滞、全麻或硬膜外阻滞加全麻。 4根据技术条件选择麻醉方法。在自己能够胜任的情况下，选择安全性最大、操作最熟练、最有把握的麻醉方法。 5各种麻醉方法都有一定的失败率，因此，应允许在麻醉期间根据具体情况更改麻醉方法。三、麻醉期间的观察、监测和记录 （一）观察 1只要是需要专职麻醉科医师施行的麻醉，都必须由专职人员实施并在现场观察，不得擅离职守。 2主要任务是观察病人的生命体征，结合必要的监测措施，及时发现和积极处理麻醉期间出现的异常变化，以保证手术病人的生命安全。 3保持自主呼吸的病人，观察病人的呼吸运动类型（胸式或腹式呼吸），呼吸幅度及频率，口唇黏膜、皮肤及术野血液的颜色，以初步判断是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄积。全麻病人在气管内插管后，应听双侧肺呼吸音以确定导管的位置是否正确。 （二）监测 是指采用特殊仪器或设备来测定病人的某些生理参数。应根据病情需要、手术方式及其风险性的大小和具体条件，选择适当的监测方法。 1常规监测项目为；血压（无创性）、心电图（心率和心律）、呼吸频率和Sp02。 2病情较重或手术较大者，除监测上述参数外，可选择监测直接动脉测压、中心静脉压(CVP)、尿量和体温。 3对于危重病人或风险性太的手术，除监测上述参数外，可选择监测肺动脉压(PAP)、肺动脉楔压(PAWP)和心排血量(co)，井计算血流动力学参数。 4全麻病人应监测潮气量和呼吸频率、每分钟通气量( MV)或呼气末CO2浓度( ETCO2)，以保证病人的通气功能正常。并设置气道压和通气量的报警界限，以便发现呼吸环路的意外脱离。 5有条件者可选择进行动脉血气分析，监测吸人氧浓度( FIO2)、ETCO2、麻醉气体浓度和肌肉松弛程度等参数。（三）麻醉记录 1凡是需要专职麻醉科医师实施麻醉者，都必须填写麻醉记录单。 2麻醉记录单应逐项填写，记录必须完整。 3麻醉记录的内容主要包括： (1)病人的一般资料、手术名称、麻醉方法等。 (2)麻醉期间（包括入手术室时、麻醉诱导期及维持期、手术及麻醉结束时）每间隔5l0ml记录1次血压、脉搏、SpO2和呼吸频率，必要时记录体温。 (3)记录麻醉期间用药（包括麻醉前、麻醉诱导期用药及维持期用药，各种拮抗药和特殊用药等）的药名、剂量、用药途径和时间。 (4)麻醉期间输液、输血及输注的其他特殊体液的名称、用量及起止时间。 (5)椎管内麻醉的穿刺部位、方法及阻滞平面范围；全麻气管内插管的途径、导管类型（如单腔管、双腔管、喉罩等）和号码。 (6)主要监测方法、手术体位、重要手术操作步骤及其他重要事件。 (7)麻醉结束后，填写主要麻醉药总量，术中输液、输血量，失血量、引流液量及尿量等。四、手术结束后病人的转运 1手术和麻醉虽然结束了，但手术及麻醉对病人的生理影响并未完全消除，病人的各种保护性反射仍未完全消失，潜在的危险仍然存在。因此，在转运病人时，至少应有麻醉科医师、外科医师和卫生员各一人共同护送。麻醉科医师应位于病人的头部，负责观察病情，及时发现和处理紧急情况。 2一般病人手术后应等待病情稳定后才能离开手术室，包括病人神志恢复，血流动力学稳定，能自主保持呼吸道通畅，自主呼吸（吸人空气）时能维持SPO2在90%以上。 3接受各种阻滞麻醉，并保持神志清醒者，转运中应维持静脉输液通路通畅；接受全麻者，转运中应维持静脉输液通路通畅，并携带口咽通气道和简易呼吸器。 4。危重病人应在有效治疗措施的支持下，如吸氧、人工呼吸、输液、应用血管活性药物等，维持血流动力学和呼吸功能稳定后，才能转送往重症监护室(ICU)进一步治疗。在转运途中，除维持手术期间的有效治疗外，应监测心电图、血压、Sp02，并应准备必要的急救措施。 五、麻醉后随访 1在术后24h内应对麻醉后病人进行随访，并将随访结果记入病程日志或病案内的麻醉记录单上。 2主要了解麻醉后恢复情况，及有无与麻醉相关的并发症。 3有麻醉并发症者，应继续随访，并参加有关的讨论和处理。第2章 各种麻醉方法和技术操作常规第一节 基础麻醉 麻醉前使病人进入类似睡眠状态，以利于其后的麻醉操作，这种麻醉前的处理称为基础麻醉。基础麻醉与麻醉前用药的区别是，前者必须产生神志消失的效果，而后者则以不使病人神志消失为原则。 【适应证】 1需要手术而又难以合作的儿童。 2精神非常紧张、不能自控的病人。 3。因各种原因而失去自控能力者。 【基本操作原则】 1-基础麻醉必须由麻醉科医师实施，并有麻醉记录。 2基础麻醉可在病人进入手术室前或在手术室内进行。 3注药后应密切观察病人的生命体征，维持病人的呼吸和循环稳定。 4在基础麻醉下进行其他有创性操作或麻醉操作时，应有麻醉科医师观察病人。 【常用药物】 1-硫喷妥钠 2%2.5%溶液，1020mg/kg，深部肌内注射。严禁在皮下、动脉内及神经部位注药。 2氯胺酮 35mg/kg，肌内注射。 以上药物多用于儿童。 3.咪达唑仑 常用于成人，0. 070.15mg/kg，肌内注射。如进人手术室，0. 010. 03mg/kg，静脉注射。第二节 局部麻醉 利用药物阻滞神经传导的功能，使麻醉作用局限于躯体某一部分称为局部麻醉。 一、局部麻醉的一般原则 1局部麻醉一般由手术者实施。因此，术者应熟悉所用局麻药的药理性质和不良反应，并具有处理意外事件的能力。 2麻醉前病人应禁食8h、禁饮4h以上。对于不能合作而又必须行局部麻醉者，可在基础麻醉下施行。 3麻醉前应询问病人对局麻药有无不良反应，并根据需要选择适当的局麻药及其浓度和用量。用药前应经至少有两人对药物名称和浓度进行核对。 4。麻醉应完善，完全阻滞疼痛传导径路以达到无痛和避免疼痛刺激引起的全身反应。 5麻醉前或麻醉期间可适当应用镇静、镇痛药以降低大脑皮质的兴奋性。 二、局部麻醉方法和临床应用 （一）表面麻醉 局麻药直接与黏膜接触后，穿透黏膜作用于神经末梢而产生局部麻醉作用。 【适应证】 眼、耳鼻喉、气管、尿道等部位的黏膜麻醉。不同部位应选择不同药物浓度，如角膜选用较低浓度的药物。 【给药方法】 用喷雾器喷于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或纱条填充。为达到完善的麻醉作用，须多次给药，一般23次，每次相隔5min左右。 【常用药物】 2%4%利多卡因，1%一2%丁卡因。 【不良反应】 局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。 （二）局部浸润麻醉 将局麻药注入手术区域的组织内，阻滞神经末梢而达到局部麻醉作用。 【适应证】 体表手术和介入性检查的麻醉等。 【禁忌证】 局部感染，恶性肿瘤。 【操作方法】 “一针技术”，即先行皮内注药形成皮丘，再从皮丘边缘进针注药形成第2个皮丘，沿手术切口形成皮丘带。“分层注药”，即浸润一层切开一层，以达到完善麻醉的目的。每次注药前应回吸，以免血管内注药。 【常用药物】 0.5%1.0%普鲁卡因或0. 5%利多卡因。 【不良反应】 局麻药毒性反应、局部组织刺激、过敏反应等。第三节 神经阻滞 将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞其传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用。一、颈神经丛阻滞 【适应证】 颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。 【禁忌证】 呼吸道梗阻，不能合作者。 【操作方法】 1病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。 2。颈浅丛阻滞。在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处，回吸无血液即注入局麻药5l0ml。 3。颈深丛阻滞。现多采用改良颈深丛阻滞法。于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤平面垂直方向进针，当穿刺针达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药58ml，即将该侧的颈深丛阻滞。 【并发症】 1颈交感神经阻滞导致霍纳综合征。 2喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险。3局麻药毒性反应。4误人蛛网膜下隙引起蛛网膜下腔阻滞。5局部出血和血肿形成。二、臂神经丛阻滞 （一）肌间沟阻滞法 【适应证】 肩部和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。 【操作方法】 (1)病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。 (2)常规皮肤消毒后，铺治疗巾。 (3)在环状软骨（颈6）水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。 (4)穿刺针向背、尾方向刺人，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。 (5)回吸无脑脊液或血液即注入局麻药1525ml(含肾上腺素5ugml)。 【并发症】 蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。 （二）锁骨上阻滞法 【适应证】 上臂、前臂及手掌部手术。 【操作方法】 (1)病人仰卧，双臂靠身体平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。 (2)常规消毒皮肤后，铺治疗巾。 (3)在锁骨中点上缘11.5cm处进针，并向内、后、下方缓慢推进。当触及第1肋骨或出现异感时。证明定位正确。 (4)固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药2030ml(含肾上腺素5ugml)。 【并发症】 气胸、血胸、局部血肿等。（三）腋路阻滞法 【适应证】 上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。 【操作方法】 (1)病人仰卧，上臂外展90，前臂屈曲90，充分暴露腋窝。 (2)常规消毒皮肤后，铺治疗巾。(3)在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当针穿破筋膜时有落空感，针体可随动脉搏动而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入腋鞘内。 (4)固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药2040ml(含肾上腺素5ugml)。 【并发症】血肿，局麻药毒性反应。第四节 蛛网膜下腔阻滞 将局麻药注入到蛛网膜下隙，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉(spinal anesthesia)，简称脊麻或腰麻。 【适应证】 下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。 【禁忌证】 1中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。 2感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。 3脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。 4各种原因引起的休克。 5不能合作的小儿、精神病病人。 6合并有严重高血压、心脏病、外伤失血、腹内高压者等为相对禁忌证。 【操作方法】 1体位 侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻；俯卧位较少用，偶尔用于俯卧位腰椎手术。 2穿刺部位 成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。 3穿刺方法 (1)皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 (2)正中穿刺法。将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向将针推进。依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。 (3)旁正中穿刺法。穿刺针自距中线15cm近尾侧处剌入，然后穿刺针对准中线稍向头侧推进。穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。(4)穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。【常用药物】表21为推荐常用药物的配方，可根据自己的经验和病情选用。表2-1 蛛网膜下腔阻滞常用药物药 名比 重药物配制方法常用剂量(mg)普鲁卡因(procaine)重 轻150mg+脑脊液或生理盐水3ml5%溶液150mg+注射用水10ml1.5%溶液75150丁卡因( dicaine)重 轻l%丁卡因lrnl10%葡萄糖Iml3%麻黄碱Iml1%丁卡因1ml+注射用 水l0ml0.1%溶液6 10812布比卡因( bupivacaine)重 轻0.75%布比卡因2ml+ 10%葡萄糖Iml以注射用水配成 0.1%0.2%溶液6 l58 15 【并发症】 1低血压 (1)原因：麻醉平面过高（超过胸4），交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。 (2)处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄碱1530mg。穿刺前或蛛网膜下隙注药后，立即开放静脉，快速输液200300ml，必要时也可经静脉用血管收缩药。 2恶心、呕吐 (1)原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。麻醉药不纯或其他原因引起的化学性刺激。 (2)处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。 3，头痛 (1)原因：脑脊液漏出引起的颅内低压，化学性刺激等。 (2)处理：采用细针或笔尖状穿刺针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖溶液1025ml，输液以增加脑脊液的生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。 4尿潴留 (1)原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。 (2)处理；去除手术刺激，改变排尿体位。较长时间的手术应术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。针灸治疗。发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约l周后膀胱收缩功能恢复再拔除导尿管。 5腰、背痛 可能与局部损伤有关，主要是对症处理。第五节 硬膜外阻滞 将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬膜外阻滞，又称硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。有单次法和连续法两种，一般都用连续法。 【适应证】 1常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。 2颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。 3术后镇痛。 【禁忌证】 1不能合作者。 2。穿刺部位有感染者。 3有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者。 4有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。 5严重低血容量及休克者。 【操作方法】 1病人体位 常取侧卧位。 2正中穿刺法（直入法） 在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。将硬膜外针沿导针孔刺人皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。以注射器回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。 3旁正中穿刺法 以选定椎间隙旁开1. 5cm为进针点。局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线3045角推进。穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。 4置管 置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管穿过针口35cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。导管在硬膜外腔的长度以34 cm为宜。 5骶管阻滞穿刺方法 (1)经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。适用于肛门、直肠、会阴部的手术。 (2)病人取俯卧位或侧卧位。先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上方34cm处有一凹陷点，即为骶骨孔。该点的两旁为骶角，与左、右髂后上棘形成等边三角形。 (3)在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针与皮肤成75角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶尾韧带时有明显落空感，再将穿刺针改为2030角向前推进，即可进入骶管。 (4)注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入。 【常用药物】1 常用局麻药 表2-2硬膜外阻滞常用药物 药 物 浓度(%).次 最大剂量(mg) 潜伏期(min) 氯普鲁卡因 23 150 900 5l5 丁卡因 0. 250.3 37.5 150 1020 利多卡因 12 150500 515 布比卡因 0.250. 75 37.5 100 1020 箩哌卡因 0. 50. 75 100150 51 5 2、注药方法 (1)试验剂量：应常规注人“试验剂量”，一般为2%利多卡因25ml。注药5 min后，未出现腰麻症状，且在相应部位出现感觉减退，表明导管位置正确。 (2)追加剂量：连续法在注入试验剂量5min后，并已静脉输液，方可注入追加量。追加量的大小因人而异，一般为试验剂量的23倍。注药后应密切观察生命体征。 (3)维持量：维持量为初量（试验量与追加量之和）的1/2 - 2/3。 【并发症】 1穿破蛛网膜 可于上一椎间隙重新穿刺，向上置管。但硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察。以改全麻为安全。 2局麻药毒性反应 在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。 3脊髓损伤 穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素，持续3d，可能减轻并发症的程度。 4全脊椎麻醉 大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血压下降，严重者可发生循环骤停。如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。应强调应用“试验剂量”。 5导管折断 断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房，13d再拔管。 6感染 穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。 7硬膜外血肿 穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。但有凝血障碍者，有发生硬膜外血肿的危险。术后应注意下肢运动的恢复情况，如怀疑出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24h内手术者，多可恢复神经功能。第六节 蛛网膜下腔一硬膜外腔联合阻滞 蛛网膜下腔一硬膜外腔联合阻滞是两种阻滞方法的联合应用。其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术麻醉的需要；局部麻醉药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；留置硬膜外导管可以用于术后镇痛。 【适应证和禁忌证】 与蛛网膜下腔阻滞相同。 【操作方法】 1病人体住 常取侧卧位。 2穿刺和注药方法 (1)皮肤消毒后铺消毒洞巾。确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。 (2)一点法。穿刺点在腰2、3或以下的椎间隙。先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针(24G，120mm)经硬膜外穿刺针内向前缓缓推进直至有硬脊膜突破感。拔除蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即可将配好的蛛网膜下腔阻滞药注入蛛网膜下隙。退出蛛网膜下腔阻滞针后，再按硬膜外阻滞方法将硬膜外导管置人硬膜外隙。退出硬膜外穿刺针，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。 (3)两点法。根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。然后在腰2、3或以下椎间隙用笔尖式细脊麻针进行蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。 (4)若蛛网膜下腔阻滞时间上不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来维持麻醉。 3硬膜外注药方法 (1)注药前测试麻醉平面并记录。 (2)先注入“试验剂量”1. 6%2.0 %利多卡因35ml，5l0min再测麻醉平面。 (3)如果麻醉平面异常超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，且循环明显波动，导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。 (4)如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。但维持量一般不超过常规量的2/3。 (5)每次注药前应常规轻轻回吸，以警惕硬膜外导管误人蛛网膜下隙。 【注意事项】 1一点法穿刺是先注蛛网膜下腔阻滞药，后置硬膜外管。在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医师观察蛛网膜下腔阻滞的效应及其对生理的影响，以免发生意外。 2当启用硬膜外麻醉时，必须注射“试验剂量”以排除硬膜外导管意外进入蛛网膜下隙的情况。 3因为对硬膜外注药是否能漏到蛛网膜下隙尚有争议。因此，每次注药的量应小于常规用量。注药后应密切观察呼吸和循环的变化，直到稳定。第七节 全身麻醉 全身麻醉药经呼吸道吸入、经静脉或肌内注射进入体内，产生中枢神经系统的抑制，临床表现为神志消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛，称为全身麻醉。这种抑制是完全可逆的，当药物被代谢或从体内排出后，病人的神志及各种反射逐渐恢复。一、全身麻醉的诱导 全身麻醉的诱导是指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管这一阶段，称为全身麻醉诱导期。 1。全麻诱导前的准备 (1)核对病人的姓名、年龄、病房、疾病和手术名称。 (2)询问病人是否进食、取下义齿等。 (3)接好麻醉机的电源、气源，并检查麻醉机及呼吸器功能是否正常。 (4)检查气管插管用具，包括面罩、口咽通气道、喉镜、气管导管及管芯、牙垫、吸引器及吸痰管等。 (5)连接血压计、心电图和Sp02，并测定血压和心率的基础值。 (6)开放静脉输液通路，开放胃肠减压管。 2全麻诱导方法 (1)吸人诱导法：除应用于小儿外，现很少使用，有时以面罩吸人诱导。将麻醉面罩扣于病人口鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度以使病人意识消失并进入麻醉状态。 (2)静脉诱导法：先以面罩吸人纯氧23min;将选择的静脉麻醉药从静脉缓慢注入，同时严密监测病人的意识、循环和呼吸的变化；待病人神志消失后再注入肌松药；病人的呼吸受抑制或停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸；然后进行气管内插管。插管成功后立即与麻醉机相连接，进行机械通气。二、全身麻醉的维持 全身麻醉的维持期的主要任务是维持适当的麻醉深度以满足手术的要求，消除各种不良反射，调控病人的生理功能以保证循环和呼吸等功能的稳定。 1吸入麻醉药维持 (1)经呼吸道吸入一定浓度的吸人麻醉药，以维持适当的麻醉深度。 (2)目前临床上常将N2OO2-挥发性麻醉药合用维持麻醉。N2O的吸人浓度应低于70%，挥发性麻醉药的吸人浓度可根据需要调节，需要肌肉松弛时可加用肌松药。 (3)吸入N2O时，应监测吸人氧浓度或脉搏氧饱和度(Sp02)，吸入氧浓度不低于30%。麻醉结束停止吸人N20后，应吸入纯氧5l0min。 (4)挥发性麻醉药应采用专用蒸发器以控制其吸人浓度。有条件者可监测吸人麻醉药浓度。 2静脉麻醉药维持 经静脉给药维持适当的麻醉深度。静脉给药方法有单次、分次和连续注入法3种，应根据手术需要和不同静脉全麻药的药理特性来选择给药方法。单一的静脉全麻药仅适用于全身麻醉诱导和短小手术，而对复杂或时间较长的手术，多选择复合全身麻醉。 3复合麻醉维持 (1)是指两种或两种以上的全麻药复合应用，也称平衡麻醉，麻醉药彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效果。 (2)根据给药的途径不同，复合麻醉可分为全静脉复合麻醉、静-吸复合麻醉。全静脉复合麻醉是指在静脉麻醉诱导后，采用短效静脉麻醉药、麻醉性镇痛药和肌松药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。静-吸复合麻醉是在静脉麻醉诱导后，采用静脉注药和吸人麻醉药维持麻醉的稳定。三、全麻中肌松药的应用 1适应证 (1)全麻气管内插管。 (2)全麻期间维持肌肉松弛。 (3)消除机械通气时的人机对抗。 2注意事项 (1)应用肌松药，应进行气管内插管，并施行辅助或控制呼吸。 (2)肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应与全麻药伍用。 (3)由于应用氯琥珀胆碱后可引起短暂的血清钾升高，眼压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用。 (4)合并有神经-肌肉接头疾患者，如重症肌无力，慎用非去极化肌松药，减少剂量。 (5)有的肌松药具有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用。 (6)体温降低可使肌松药的作用延长；吸人麻醉药、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多黏菌素）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用。四、苏醒与拔管 1一般在手术结束前后停止使用全麻药。但应根据所用药物的不同决定停药时间。 2全麻后拔管指征： (1)病人神志恢复，有指令性动作。 (2)各种反射恢复，包括吞咽反射、咳嗽反射等。 (3)自主呼吸恢复，呼吸频率为1220min，潮气量6ml/kg，吸入空气10min后SpO2高于96%。 (4)循环功能稳定。 (5)未见明显的全麻药及肌松药的残余作用。 3拔管方法： (1)将口腔及气管内的分泌物充分吸净。 (2)拔管前充分吸氧，避免在缺氧情况下拔管。 (3)松导管套囊后，在膨肺时将导管拔除，切勿边吸引边拔管，以免导致缺氧。 (4)拔管后立即保持呼吸道通畅，密切注意自主呼吸的恢复，并吸氧。五、全身麻醉的并发症及其处理