(12级临五课件)治疗学

治疗学,张燕副教授,耶稣和门徒到了众人那里，有一个人来见耶稣，跪下，说“主啊，怜悯我的儿子！他害疯癫的病很苦，屡次跌进火里，屡次跌进水里。我带他到你的门徒那里，他们却不能医治他。”耶稣说：“嗳！这又不信、又背谬的时代啊，我在你们这里要到几时呢？把他带到我这里来吧！”耶稣斥责那鬼，鬼就出来，从此孩子就痊愈了。门徒暗暗地到耶稣跟前说：“我们为什么不能赶出那鬼呢？”耶稣说：“是因为你们的信心小。我实在告诉你们：你们若有信心像一粒芥菜种，就是对这座山说：你从这边挪到那边，它也必挪去，并且你们没有一件不能做的事了。”-马太福音(医治被鬼附着的男孩),1486HenryKramer及JamesSprenger在接受教皇派遣调查巫术问题后出版了WitchesHammer巫师之锤，此后150年至少数千人因从事巫术被处决Weyer在1563基于12年对巫术的研究出版了“魔鬼的骗术”，书中批评了上述观点，认为被指认为巫师的人是精神不稳定的病人，应该接受治疗而不是惩罚。设立公立的精神病收容机构及精神病收容机构的改革,在19世纪的上半叶，精神病学终于被接受为医学的一个专科，一流的精神病学家普遍使用“道德疗法”治疗精神病人。1841年英国第一届疯人院医务官协会大会上通过了对精神病人不应施加禁锢，并在1853年创办了杂志；在1844,13位疯人院院长创立了美国疯人院医务长官研究会；,1920到1930年间使用metrazol诱发病人抽搐发作，随后使用了胰岛素，发现可使精神分裂症患者症状改善。1938年4月两位意大利医生发明了电休克疗法。1917年奥地利精神科医生JuliusvonWagner-Jauregg让病人感染疟疾来治疗麻痹性痴呆。为此他获得了1927的诺贝尔奖；1949Moniz与WalterHess因发明脑叶切除术治疗精神病人而获得诺贝尔奖。,精神分析的勃兴,精神分析运动兴起的主观原因,全面的阐述精神病理的起源；倾听并理解病人的痛苦；重视症状的解释；精神结构的划分和移情概念；,精神分析运动兴起的客观原因,大脑科学发展的滞后；精神药理处于萌芽期；临床研究方法学不成熟；精神分析运动的排他性；,精神分析带来的负面影响,与需求脱节；桎梏探索精神；,巴甫洛夫在中国,精神药物治疗Treatmentofpsychotropicdrugs,分类：AntipsychoticsAntidepressantsMoodstabilizersAnxiolyticdrugs,18,精神分裂症治疗方法回顾,中世纪的驱魔疗法本世纪初期的心理分析治疗1918年发明发热疗法1920S的白质切除术1933年电休克治疗1937年胰岛素休克疗法1952年CPZ的问世1960S氯氮平的出现1990S维思通时代治疗史反映了人类对精神分裂症认识的进步。,MechanismofNeuroleptic,多巴胺D2通路：中脑边缘；中脑皮质；黑质纹状体；结节漏斗通路。,精神分裂症反复发作的慢性迁延性疾病,JohnCsernansky.May,2002,China,-6-4-20246810,精神分裂症全病程图,诊断时间(年),阳性症状,阴性症状,认知缺陷,症状严重度,症状控制为主,回归社会,传统治疗目标：,全病程治疗目标:,传统治疗模式与全病程治疗观念的比较,精神分裂症治疗原则,1一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。根据临床症状群的表现，可首选一种非典型药物如利培酮、奥氮平或奎硫平，也可选择典型药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇或舒必利，如经4-6周疗效不佳，考虑换用另一种化学结构的非典型药物或典型药物。以单一用药为原则。,2、从小剂量起始逐渐加到有效推荐剂量，药物调整速度视药物特性及患者特质而定。维持剂量可酌情减少，并要足够疗程治疗。3，根据当今国外包括美国、欧洲、世界精神卫生协会（WPA）治疗规则系统的建议，一般推荐第二代（非典型）抗精神病药物如利培酮、奥氮平、奎硫平作为一线药物选用。第一代抗精神病药物及氯氮平作为二线药物使用。根据我国目前实际用药情况调查，典型药物氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇和舒必利在不少地区仍为治疗精神分裂症首选，可作为首选药物先用。,4、积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。认真观察评定药物不良反应，并作积极处理。,抗精神病药物的副作用,转氨酶升高,AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):40-5;HaggSetal.Lancet2000;355:1155-6;WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):778-83,一、常见不良反应,过度镇静抗精神病药物治疗早期最常见的不良反应是镇静、乏力、头晕，发生率超过50。氯丙嗪、氯氮平和硫利达嗪等多见，与药物亲和组胺H1等受体作用有关。奥氮平和奎硫平治疗患者也可出现。利培酮和舒必利少见。,抗精神病药物镇静作用比较,RichelsonE.:J.Clin.Psychiatry,1996;57(suppl11):4-11,流涎流涎是氯氮平治疗早期最常见日一种不良反应，大约64.3的患者出现流涎。过度流涎在睡眠时最明显，患者经常主诉早晨枕头被浸湿。尽管抗胆碱能药物可以治疗这一不良反应，因为抗胆碱能药物的多种毒副反应，一般不主张为此目的而使用。,锥体外系不良反应是抗精神病药物常见的不良反应，包括急性肌张力障碍、震颤、类巴金森症、静坐不能、迟发性运动障碍等。该不良反应常见于高效价的第一代抗精神病药物。低效价第一代抗精神病药物及第二代抗精神病药物中锥体外系不良反应少见。利培酮只有在高剂量时可出现锥体外系不良反应。,急性肌张力障碍、类巴金森症，可以合并苯二氮卓类药物或抗胆碱能药物如安坦等治疗；静坐不能（严重的运动性不安），可通过降低药物剂量或者使用受体拮抗剂治疗；合并使用抗焦虑药物可以控制抗精神病药物所致的急性激越。,泌乳素水平典型抗精神病药物常引起泌乳素水平升高及高泌乳素血症相关障碍如闭经和溢乳、性功能改变。舒必利最多见，高效价典型药物也较常见。非典型抗精神病药物利培酮也可导致催乳素水平增高及相关障碍，但是有关临床验证与临床症状不显著相关。泌乳素水平升高目前尚无有效治疗方法，可通过减药、停药、中药治疗、DA激动剂和激素治疗。,有效处理催乳素升高引起的不良反应,详细了解病史确定可能的诱发或风险因素根据患者情况，适当降低剂量可以尝试低剂量多巴胺激动剂*或中药等*如小剂量溴隐亭；中药有益母草、逍遥丸、乌鸡白凤丸及达营丸等或其他活血化瘀类中药重新评估或换用其他抗精神病药物,抗胆碱能作用低效价抗精神病药物如氯氮平，氯丙嗪、硫利达嗪等以及非典型抗精神病药物氯氮平等治疗中多见，奥氮平也可见。外周抗胆碱能作用表现有口干、视物模糊、心跳、便秘和尿潴留等。利培酮和奎硫平没有明显抗胆碱能作用，临床上仍可见到一些便秘和口干发生。目前多是对症处理。如用肠道软化剂、泻药、补充含纤维较多的饮食或增加体液摄入等治疗便秘。中枢肮胆碱能作用表现为意识丧失、谵妄、言语散漫、出汗、震颤和认知功能受损等，与药物的中枢性抗胆碱能作用有关，多见于老年人、伴有脑器质性病变和躯体疾病患者。应立即减药或停药，并对症治疗。临床用药须注意避免抗胆碱能作用强的药物联合使用。,体重改变长期抗精神病药物治疗常出现不同程度的体重增加，随着生活质量的改善，体重增加成为康复期治疗的最大问题，而且容易并发其他躯体病如糖尿病、高血压，酮症酸中毒已越来越引起人们的关注。非典型抗精神病药物所致体重增加更明显。其中氯氮平引起的体重增加最著，其次为奥氮平。,肝脏早期就有氯丙嗪引起胆汁郁积性黄疸的报道。但是更常见的是无黄疸性肝功能异常，一过性的谷丙转氨酶（ALT）升高，多能自行恢复。低效价抗精神病药物及氯氮平常见，舒必利、利培酮、奥氮平、奎硫平以及高效价典型抗精神病药物也有一过性肝酶升高的报道。可合并保肝药物并定期复查肝功能。,心血管系统抗精神病药物的心血管系统不良反应常表现为体位性低血压、心动过速、心动过缓和心电图改变（可逆性非特异性ST-T波改变，T波平坦或倒置和Q-T间期延长）。低效价药物如氯丙嗪、硫利达嗪、非典型抗精神病药物氯氮平等多见，与药物的药理特性有关（迷走神经松弛反射性心动过速，及-肾上腺素能受体阻断作用）。与剂量呈依赖关系。高效价药物氟哌啶醇对躯体器官作用较弱，虽无明显的降低血压、加快心率的作用，但可引发心脏传导阻滞，有猝死病例报告。舒必利也可诱发心电图改变。奎硫平对心血管系统无明显影响。,从治疗开始到稳态QTc的平均变化情况,Pfizer.Inc.StudyReportofZiprasidoneClinicalPharmacologyProtocol.Rockiville.MD:FDAcenterfordrugevaluationandresearchdivisionofcardiovasculardrugproductsconsultation;June14，2002,二、严重不良反应,恶性综合征（NeurolepticMalignantSyndrome,NMS）抗精神病药治疗均可发生NMS。我国的调查资料显示其发生率为0.12-0.2%，欧美国家的调查显示为0.07-1.4%。男:女=2:1。NMS的发生机制尚不明了，可能与DA功能下降有关。药物品种更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒与药瘾患者是发生NMS的危险因素。临床表现：肌紧张、高热（可达41-42）、意识障碍、植物神经系统症状（大汗、心动过速、血压不稳等），即典型的四联症表现。实验室检查发现白细胞升高、尿蛋白阳性、肌红蛋白尿、磷酸激酶活性升高、肝酶升高、血铁镁钙降低。,恶性综合征(续),病程持续数小时至7天。严重者死于肾衰、呼吸功能衰竭，死亡率约20%-30%,近已降低至5左右。须与脑炎、致死性紧张症鉴别。一旦诊断是抗精神病药物所致恶性综合症，应立即停药，并进行支持治疗如补液、降温、预防感染、抗痉挛、吸氧等，大剂量胆碱胞2磷可增加DA受体活性，也可用DA激动剂溴隐亭（5mg每4小时一次），beta受体阻滞剂，安定等治疗。,血液系统改变抗精神病药物可以诱发血液系统改变如粒细胞缺乏症，氯氮平较多见，发生率是其他抗精神病药物的10倍。此外，接受氯丙嗪和氯氮平治疗的患者中，偶尔可见到其他的血液学改变包括白血球增多、红细胞增多或减少、淋巴细胞减少、白细胞计数降低或中性粒细胞减少，以及非常罕见的血小板减少。,1%2%接受氯氮平治疗者发生粒细胞减少或粒细胞缺乏。患者的白细胞常突然降低，有致命危险（死亡率1/10000），已引起普遍关注。发生率在治疗第一年为0.73%，第二年为0.07%。最常出现在治疗的6至18周。粒细胞缺乏症的危险随年龄而增高，女性患者较多见。氯氮平治疗更常见的是白细胞减少，发生率在治疗第一年为2.32%，第二年为0.69%。因此，要谨慎使用氯氮平。接受治疗的患者在治疗期间每周进行白细胞计数监测，6个月后改为每两周监测一次，直到停药后一个月。如果氯氮平治疗期间出现任何发热或感染体征（如：咽喉炎）都需即刻查白细胞计数，尤其是在治疗前18周。,白细胞计数高于3500/mm3的患者，可以考虑接受氯氮平治疗；如果患者白细胞计数低于3500/mm3，或者中性粒细胞低于1500/mm3，需要监测白细胞分类和计数，每周二次；如果患者白细胞计数低于2000/mm3，或者中性粒细胞计数低于1000/mm3，必须停用氯氮平。发生粒细胞缺乏症的患者不应该再使用氯氮平治疗。白细胞计数低的患者应尽量避免使用氯氮平。此外，卡马西平可增加氯氮平发生粒细胞缺乏的风险，应避免和氯氮平合用。,猝死指在抗精神病药物治疗中生前未查出致死性躯体疾病，突然发生死亡，死后尸检无可解释的死因。有报告认为此种猝死可能为阿-期综合征（Adams-StokesSyndrome），即心源性脑缺血综合征。发生率约0.5。目前发生机制尚不明了，可能与药物抑制ATP酶，影响细胞膜泵，使细胞内外K+失衡，致心肌应激性升高，异位自律性增加，致心律紊乱，室性心动过速，心室扑动，心室纤颤，心室收缩骤停。临床表现为昏厥、抽搐、紫绀、心跳呼吸骤停。积极的处理措施是进行复苏抢救。该不良反应的抢救多有不成功者。因此应该预防为主，接受抗精神病药物治疗的患者定期进行心电图检查，小剂量开始，剂量调整速度缓慢，并注意药物相互作用。,三、其他不良反应,癫痫发作：氯氮平较多见，年累计发生率1-2%皮疹：极少数接受抗精神病药物治疗的患者，可出现皮疹，如斑丘疹或多形性红斑等。可用抗过敏药物扑尔敏等进行对症处理。如出现皮疹同时发热，应警惕剥脱性皮炎的发生。非典型抗精神病药物奎硫平可导致甲状腺激素水平轻度降低，但不伴有促甲状腺激素水平升高，目前尚未发现有临床意义。,有报道氟哌啶醇孕期使用可致胎儿肢体畸形，哺乳期使用可造成新生儿血小板聚集等；孕期大剂量使用氯丙嗪可导致胎儿血管充血、中枢神经系统水肿、新生儿高血糖症、病理性黄疸及染色体畸变等，哺乳期使用可致婴儿过度镇静等。其他抗精神病药物的安全性尚不肯定，建议孕妇慎用抗精神病药物。,处方一氨磺必利剂量范围：100-1200mg每日1-2次阿立哌唑剂量范围：5-30mg每日1次氯氮平剂量范围：25-900mg每日2-4次奥氮平剂量范围：5-20mg每日1次帕利哌酮剂量范围：3-12mg每日1次哇硫平剂量范围：50-750mg每日1-2次利培酮剂量范围：1-6mg每日1-2次齐拉西酮剂量范围：40-160mg随三餐同服处方二氯丙嗪剂量范围：50-1000mg每日2-4次氟哌啶醇剂量范围：2-15mg每日1-2次奋乃静剂量范围：4-56mg每日1-3次舒必利剂量范围：100-1200毫克每日2-3次,抗精神病新药,抗精神病新药,抗精神病新药,抗精神病药物的受体结合及临床作用,Adaptedfrom:Richelsone.JClinPsychiatry1996;57(suppl11):4-11.PickarD.Lancet1995;345:557-562,急性期的治疗首次发作、首次起病或复发、症状加剧的患者治疗，均应视为急性期治疗。此时患者往往以兴奋躁动、幻觉妄想、联想障碍、行为怪异或者敌对攻击、自杀自伤等症状为主。对精神症状进行评估,了解患者有无自杀念头或企图,有无伤害、冲动行为,有无情绪低落,对于急性精神病性或激越性患者,可以对患者进行保护性非自愿治疗。用药治疗开始前需详细询问病史,进行体格、神经系统及精神检查,同时进行各项实验室检查,如血尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、血糖、血脂、心电图、乙肝指标、梅毒筛查、血或尿液精神活性物质检查等。体重和生命体征应常规测定。育龄女性患者进行妊娠检查。诊断不明确或需要鉴别、排除躯体疾病所致者可进行脑电图、脑诱发电位、脑CT/MRI等检查。,具体选择何种抗精神病药物作为首选治疗用药，应根据个体化评估结果和临床治疗学原理做出抉择。对于合作的病人，给药方法以口服为主。多数情况下，尤其症状较轻者，通常采用逐渐加量法。一般12周逐步加至有效治疗剂量。急性症状在有效剂量治疗24周后可开始改善。不同的患者，症状的缓解程度不一，恢复的时间长短不定。应以有效剂量持续治疗，使病情进一步缓解。,对于不合作、不肯服药、兴奋躁动较严重的患者，常采用注射给药。注射给药应短期应用，注射时应固定好病人体位，避免折针等意外，并采用深部肌肉注射。一般来说，肌注氟哌啶醇5mg10mg；或静脉注射或静脉滴注氯丙嗪给药；或苯二氮类药物注射给药，如地西泮(安定)和氯硝西泮等，或肌注新型非典型抗精神病药注射制剂如齐拉西酮肌注限于3天内。此时可以减少合用的抗精神病药物的剂量。必要时24小时内每68小时重复一次。患者应卧床护理，出现肌张力障碍可以注射抗胆碱能药物东莨菪碱0.3mg来对抗。精神病性症状严重或药物治疗效果不佳者,或伴有抑郁与自杀念头,需要快速控制病情时,可以联合使用电休克治疗。,监测患者最初24周的治疗反应,包括治疗效果和早期不良反应,如体位性低血压、头晕、锥体外系副反应、失眠、镇静等。关注药物相互作用,尤其与细胞色素P450酶系相关的代谢。坚持心理治疗提供心理干预；增效治疗在急性期可治疗患者的共存症状;苯二氮卓类药物可以治疗紧张症状,焦虑和激越;抗抑郁药物可以治疗共存的抑郁和强迫障碍;心境稳定剂和受体阻滞剂可以降低敌意和攻击的严重性。治疗中不应突然停用某种抗精神病药物，否则患者会因精神病性症状的反跳而被误认为是病情复发。鉴于治疗中安全性和严重不良反应等因素，原则上不推荐氯氮平作为首发精神分裂症患者的一线治疗选择。,十、维持治疗时间选择：,第一次发病，完全缓解后维持治疗18个月（复发病例研究70%病例在18个月内复发）多次发病或不完全缓解病例维持治疗延长到35年，慢性病例5年后停止衰退。维持治疗与预防复发使用小剂量，或使用长效制剂。,十二、迟发性运动异常多见于用药5年以上的慢性住院病人，50岁以上，原有神经系统损害，用药剂量较大的病人。,十三、怀孕最初3个月与最后临产前1个月不宜服药，以免影响胎儿器官正常发育或增加分娩并发症。,十四、治疗前慎选病人，慎选药品，逐渐加量，使用长效制剂前口服一次小剂量试探。,病人治疗前准备：1完整病史2体格检查：心肺肝肾脑;体温脉搏血压3实验室检查：血尿常规，肝肾功能，40岁以上查心电图4正确诊断：特别注意器质性精神障碍鉴别,十五、治疗失败，注意检查：,1精神病的诊断是否错误？病期有误？2病人是否确遵医嘱服了药（血浆浓度检测）3治疗剂量，疗程是否适当4现有症状是否属药源性（抑郁、少动、静坐不能、幻觉、运动兴奋、谵妄等）,锥体外系副作用,急性肌张力障碍（acutedistonia）；静坐不安(akathisia)；类帕金森症(parkinsonism);迟发性运动障碍(tardivedyskinesia)不自主的、有节律的刻板式运动；睡眠时消失、情绪激动时增加。,Sideeffective,恶性症状群(malignantsyndrome)意识障碍；肌肉强直；高热；植物神经功能异常,Antidepressantdrugs,三环类抗抑郁药(tricyclicantidepressants)：阻断NE和5-HT能神经末梢对NE和5-HT的再摄取，增加突触间隙递质的浓度。选择性五羟色胺回收抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibition)选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NE和DA影响很小或不影响。,处方一选择性5羟色胺回收抑制剂（SSRIs）艾司西酞普兰剂量范围1020mg每日1-2次舍曲林剂量范围50200mg每日1-2次氟西汀剂量范围2080mg每日1-2次帕罗西汀剂量范围2050mg每日1-2次氟伏沙明剂量范围100300mg每日1-2次西酞普兰剂量范围2060mg每日1-2次处方二NE及特异性5-HT能抗抑郁药(NaSSA)米氮平剂量范围1545mg每日1次处方三选择性5-HT及NE再摄取抑制剂(SNRIs)万拉法辛剂量范围75375mg每日1次度洛西汀剂量范围60120mg每日1次,处方四NE及DA再摄取抑制剂(NDRIs)安非他酮剂量范围150450mg每日1-2次处方五tricyclicantidepressants，TCAS三环类药物阿米替林剂量范围50250mg每日1-2次氯米帕明剂量范围50200mg每日1-2次多塞平剂量范围50250mg每日1-2次丙咪嗪剂量范围50-250mg每日1-2次处方六四环类药物米色安林剂量范围30-90mg每日1-2次处方七5-HT平衡抗抑郁剂(SMA)曲唑酮剂量范围50-400mg每日1-2次处方八5-HT2受体拮抗剂及5-HT再摄取抑制剂噻奈普汀剂量范围25-37.5mg每日1-2次处方九MT1和MT2激动剂；5-HT2拮抗剂阿戈美拉汀剂量范围25-50mg每日1次处方十可逆性单胺氧化酶抑制剂(RIMA)吗氯贝胺剂量范围150-600mg每日1-2次,三环类药物（TCAs）禁忌证：严重心、肝、肾病；癫痫；急性闭角型青光眼；12岁以下儿童、孕妇和前列腺肥大者慎用；TCAs过敏者；禁与MAOIs(吗氯贝胺)联用。选择性5羟色胺回收抑制剂SSRIs的禁忌证：对SSRIs过敏者；严重心、肝、肾病慎用；禁与MAOIs(吗氯贝胺)、色氨酸联用。SSRIs与华法林、洋地黄毒苷等慎合用，应特别注意。患有高血压的患者、老年人以及有肝脏或肾脏功能异常的患者联用文拉法辛和西咪替丁时应该慎重。与西咪替丁一样，以红霉素及其衍生物（如克拉霉素）治疗的患者也应该慎用文拉法辛。曲唑酮禁用低血压、室性心律失常。米氮平：严重心、肝、肾病、白细胞计数偏低的患者慎用。不宜与乙醇、地西泮和其他抗抑郁药联用。禁与MAOIs(吗氯贝胺)和其他5-HT激活药联用，以避免出现中枢性5-羟色胺综合征。,Antidepressantsdrugs,Sideeffective:抗胆碱能副作用；中枢神经系统副作用；心血管副作用；性方面的副作用体重增加过量中毒,Anxiolyticdrugs,BenzodiazepinesUsesparinglyBrieftreatment:seldommorethanthreeweeksWithdrawdrugsgraduallyShortorlongactingdrugsConsideranalternativeBeta-adrenergicantagonists,电休克(Electroconvulsivetherapy),适应症：严重抑郁症（自杀首选）；极度精神运动性兴奋；极度精神运动性抑制；药物治疗无效或不能耐受者。,Electroconvulsivetherapy,禁忌症：脑器质性疾病；心血管疾病；骨关节疾病；出血或不稳定血管瘤；视网膜疾病；感染和重要脏器疾病。,心理治疗(Psychotherapy),DefinitionofPsychotherapyStrupp(1978)definedpsychotherapyas“aninterpersonalprocessdesignedtobringaboutmodificationsoffeelings,cognitions,attitudesandbehaviourswhichhaveprovedtroublesometothepersonseekinghelpfromatrainedprofessional”,以上定义指出心理治疗的三个主要元素：,治疗师与病人的关系InterpersonalProcess注重改变Modification专业的知识与技巧TrainedProfessional,精神分析(psychoanalysis),Freud治疗的一个有名的病例就是AnnaO小姐，一位转换性癔病患者。让她在催眠状态下回忆起正常时不知的情绪体验。她