重症肺炎的诊断与治疗

重症肺炎的诊断与治疗,定义,肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第56位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)。重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。过去中毒休克性肺炎目前重症肺炎被普遍采用,重症肺炎类型,社区获得性(CAP)医院获得性(HAP)呼吸机相关肺炎(VAP)医疗护理相关性肺炎（HCAP）免疫抑制宿主肺炎(ICHinmunocompromisedhostpneumonia)其它：重危患者肺炎,概念,社区获得性肺炎：CommunityAcquiredPneumonia(CAP)医院获得性肺炎：HospitalAcquiredPneumonia（HAP）呼吸机相关肺炎：Ventilator-AssociatedPneumonia(VAP)（美国NNIS定义）病人必须是经气管切开或气管插管接受支持或控制通气机械通气时间48h以上或停止机械通气或去除人工气道48h之内出现的肺炎,IDSA/ATS:,主要标准：需要创伤性机械通气需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min;氧合指数(PaO2/FiO2)20mg/dL）白细胞减少症（WBC计数4109/L）血小板减少症（血小板计数100109/L）体温降低（中心体温36）低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。,诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准,HAP中晚发性发病(入院5d、机械通气4d)和存在高危因素者,即使不完全符合重症肺炎规定标准,亦视为重症。,重症肺炎诊断标准,辅助检查,血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。,临床表现,重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。,肺炎严重程度评估,CURB-65评分系统肺炎PORT评分系统SMARTCOP评分系统,CURB-65评分系统,0或1分,2分,3+分,下述任何项目：Confusion意识障碍Urea血尿素氮7mmol/lRespiratoryRate呼吸频率30/minBloodpressure血压（收缩压30次/min+20SBP40C+15P125/min+10实验室和X线发现pH30mg/dl+20Na250mg/dl+10血细胞压积30%+10PaO260mmHg+10胸腔积液+10,死亡危险分级死亡率I-II:13027.0%,病原学诊断,有利于：针对性使用抗生素特别是对初治经验治疗无效患者有目的地更改治疗方案；减少药物副作用；避免抗生素耐药,SCAP的病原体,细菌：肺炎链球菌、嗜肺军团杆菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌非典型病原体：肺炎支原体、肺炎衣原体病毒：流感病毒等,常见有；,SCAP的病原体,革兰阴性杆菌发生率增高耐药菌增加如：PRSP、MRSA新型病毒：传染性强，死亡率高如：SNV及相关病毒(汉坦病毒肺综合征，1993，美国)SARS冠状病毒(传染性非典型肺炎，2002，中国)甲型H1N1流感病毒(2009,北美),特点,SHAP的病原体,耐药率高的革兰阴性杆菌：如铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、阴沟和产气肠杆菌产超广谱-内酰胺酶(ESBL)菌株：如肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌耐甲氧西林金葡菌(MRSA),常见有；,ICH的病原体,细菌：肺炎链球菌、金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、诺卡菌、分枝杆菌。真菌：曲霉菌、念珠菌、隐球菌、卡氏肺孢子虫病毒：巨细胞病毒、疱疹病毒寄生虫：弓形虫、粪类圆线虫,常见有,VAP的病原体,VAP病原菌构成比(%)：铜绿假单胞菌29.1克雷伯杆菌属21.5不动杆菌属15.2大肠埃希菌10.1嗜麦芽窄食单胞菌5.3阴沟肠杆菌3.8奇异变形杆菌2.5产气肠杆菌2.5金葡菌6.3白色念珠菌2.5,重症VAP多为多重耐药非发酵菌,早期,中期,晚期,135101520,链球菌,流感杆菌,金葡菌MRSA,肠杆菌,肺克，大肠,绿脓杆菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,常见病原菌,治疗策略,重症肺炎除肺部本身严重感染外，尚涉及呼吸、循环、肾脏等功能改变，甚至导致多脏器功能衰竭，危及生命.治疗的关键是控制感染，同时应根据病情采取抗休克、纠正呼衰或肾衰及支持疗法等综合治疗措施,抗感染治疗,传统治疗方案“升级治疗”先使用抗菌谱较窄、价格较便宜、抗菌活性弱的抗生素治疗无效再换用抗菌活性强的抗生素,抗感染治疗,新方案：“降阶梯治疗”策略先用强有力的抗生素治疗根据细菌培养结果选用窄谱抗生素,“降阶梯治疗”策略,第一阶段：初始经验性抗菌治疗：经验性用药是指己发生感染，但未明确病原体时的治疗用药,早期：重症肺炎如延误用药8h，病死率显著增加。,足量：必要时联合用药,选用强有力的广谱抗生素：根据病原学统计学调查和大量临床治疗验证制定,无铜绿假单胞菌危险,伴铜绿假单胞菌危险,推荐方案：抗假单胞菌-内酰胺类(头孢吡肟、头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南)静脉抗假单胞菌喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)，或抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖甙类+大环内脂类,SCAP抗菌药物选择,推荐方案：-内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松)静脉大环内酯类或喹诺酮类,医院内感染用药问题,产ESBL细菌,产ESBL代表性菌株：主要为肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌其他有粘质沙雷菌、弗劳地枸橼酸菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌等对-内酰胺类抗生素(除碳青霉烯类外)敏感性下降。常伴有协同耐药（氨基糖甙类、喹诺酮类）,ESBL是由细菌质粒介导的能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素的一类-内酰胺酶，由于能水解的抗生素比广谱-内酰胺酶多，故称之为超广谱-内酰胺酶。,产ESBL细菌,最佳选择：碳青霉烯类(美罗培南)可以使用：-内酰胺酶抑制剂复合制剂(如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)头霉素（如头孢美唑、头孢西叮）喹诺酮类(如环丙沙星),对产ESBL细菌感染的治疗用药,产AmpC酶细菌,严重感染：首选碳青酶烯类(如美洛培南、亚胺培南)也可用四代头孢菌素(头孢吡肟)避免使用：第三代头孢菌素酶抑制剂复合制剂,对产AmpC酶细菌感染的治疗用药,产AmpC酶细菌,AmpC酶系染色体介导型-内酰胺酶，可水解广谱-内酰胺类抗生素产AmpC酶代表性菌株：主要有阴沟肠杆菌、弗劳地枸椽酸杆菌、摩根摩根菌、粘质沙雷菌等对-内酰胺类抗生素(包括三代头孢菌素和-内酰胺酶抑制剂复合制剂)耐药，并常对氨基糖甙类、喹诺酮类耐药,MRSA细菌,凝固酶阳性葡萄球菌（金葡菌），60年代开发新青霉素治疗耐青霉素金葡菌，但1年后发现了耐甲氧西林金葡菌(MRSA)，80年代以来迅速增加，国内发生率高。主要选糖肽类抗生素万古霉素去甲万古霉素替考拉宁,对MRSA细菌感染的治疗用药,非发酵菌MDR,可选用的药物：铜绿假单胞菌：内酰胺类抗菌药物氨基糖甙类抗菌药物或喹诺酮类抗菌药物鲍曼不动杆菌：头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、氨苄西林/舒巴坦(优立新)单用舒巴坦米诺环素、多西环素，替加环素嗜麦芽窄食单胞菌：头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、多西环素、米诺环素、环丙沙星、SMZCO(优立新)单用舒巴坦米诺环素、多西环素，替加环素WINDOWSNT/2000/2003或UNIX客户机系统选择Windows98/2000/XP数据库系统采用ORACLE数据库,对非发酵菌MDR感染的治疗用药,非发酵菌MDR有铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌,SHAP抗菌药物选择,碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)或抗假单胞菌-内酰胺类喹诺酮类(环丙沙星、左氧氟沙星)(头孢吡肟、头孢他啶、或氨基糖甙类抗生素头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)如下呼吸道标本涂片发现革兰阳性球菌加用万古霉素,VAP抗菌药物选择,“降阶梯治疗”策略,第二阶段：初始治疗后根据细菌培养和药敏试验结果换用相对窄谱抗生素“降阶梯”的基本原则：,明确病原体及其敏感性,根据药敏结果评估初始抗生素,必要时相应调整,根据初始治疗的临床表现,实施治疗时间个体化,是否覆盖非典型病原体？,3.2天,3.7天,7.1天,7.0%,11.1%,3.8%,6.4%,6.1天,P0.001,P0.01,P0.01,P=0.05,覆盖非典型病原体的治疗可缩短患者达到临床稳定的时间/LOS/降低总死亡率/CAP相关死亡率。,真菌？,念珠菌病（监护中心、白血病、烧伤、肿瘤、AIDS、SARS）隐球菌病（AIDS、移植、SLE）曲霉病（白血病、移植、AIDS、SARS）接合菌病（白血病、糖尿病、烧伤）马内菲青霉病（自然疫源）,具有明确的危险因素：广谱抗细菌药物治疗无效，特别是已调整治疗1次，最好有影像学提示征象（多发片状浸润或结节，伴坏死或晕影）,病毒？,1.ICH肺部间质性炎症，应考虑CMV，可使用更昔洛韦；2.流行病学提示有流行趋势或流行（如流感、麻疹）病毒所致HAP可见于儿童医院或儿科ICU，流感、副流感、腺病毒和呼吸道融合病毒占70。流感应使用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamir），或金刚烷（乙）胺；3.总体而言目前缺少高效、广谱抗病毒药物，一般情况下经验性抗微生物治疗不需要加用抗病毒药物。,抗结核？,1.影像学仍有重要参考意义，需要经验；2.ICH或其他器官结核病史患者应更多想到结核可能；3.一般说经验性治疗不需覆盖。,疗效判断,对治疗反应的评估主观反应：3-5天内可以看到客观指标：呼吸道症状发热外周血白细胞计数连续X-ray检查的改善：SCAP最初临床反应良好时，胸片仍有可能有进展，患者的年龄和有无基础疾病是吸收速度的关键55%的人12内完全吸收PaO2水平,疗效判断,最初的3天经验治疗后，需将临床和实验室病原学检查结果结合起来，重新进行评估如果有效，则继续原有方案治疗如果无效，就病原体分离的结果以及诊断意义进行评估如果病原体检查阴性，又不可能或者并非十分必要应用有创诊断技术时，调整抗菌治疗方案需要非常全面慎密的考虑原方案未能覆盖可能的病原体或未曾估计到的某些病原体细菌耐药抗生素治疗不足（剂量和分配不当）并发症（脓胸、败血症、肺外迁徙灶）宿主免疫低下,用药疗程？,ATS/IDSA指南常规的抗生素治疗时间为7天铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天；VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。亚洲HAP学组的共识初始经验治疗时间为714天；如果证实存在MDR病原体，治疗时间可延长至14天；治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,其他治疗,（1）机械通气：（2）抗炎药物：（3）前列腺素雾化吸入：（4）氧化亚氮（NO）：（5）免疫调节（粒细胞集落刺激因子）：（6）重组活化蛋白C（rhAPC）：（7）感染性休克的治疗,其他治疗,一般支持：营养、补液各脏器功能的支持不同脏器，功能损害的机制不同，治疗各异核心为呼吸支持纠正缺氧和酸中毒防治心肾功能损害的基础SCAP需要机械通气治疗的比例:58%-88%相关危险因素高危病原体：肺链、军团菌、肠道阴性杆菌、金葡、卡氏肺孢子虫、流感病毒、结核杆菌、呼吸道合胞病毒、疱疹病毒和伴随吸入性肺炎的细菌,机械通气,目标：使病变区域萎陷的肺泡重新充气避免功能正常或接近正常的肺泡过度充气和膨胀既改善气体交换，又令用于肺泡充盈的压力消耗和气压伤病发症降至最低限度,机械通气,原则：低吸气压（低潮气量）适当延长吸气时间、适当使用