护理质量与安全

2017.9.21,护理质量与安全,我们从一则医疗纠纷事件说起。,患者女，42岁，因支气管哮喘常年口服茶碱缓释片，后因咳嗽至某院内科就诊，医生诊断支气管炎并开具左氧氟沙星胶囊一日两次口服。患者未告知医师正在服用茶碱缓释片，医师也未曾询问患者有无正在使用其他药物。两日后，患者突发心动过速左氧氟沙星胶囊说明书明确指出，避免与茶碱同时使用。如需同时应用，应监测茶碱的血药浓度，据以调整剂量。该患者出现茶碱中毒症状，更为我们敲响了警钟。,西地兰静推后病人死亡，院方到底做错了什么？,患儿以颜面浮肿半年，加重3天为主诉就诊，门诊以先心、心肌炎、肺炎、呼衰、心衰收住入院。入院后由于病情严重，发出病危通知，并进行1级护理，面罩给氧，强心、利尿、扩血管减轻心脏负荷，病情没有明显改善。患儿心率170175次/分，静推1次西地兰0.4mg后，心率160次/分。半小时后患儿突然面色青紫，自主呼吸消失，心跳骤停，抢救无效死亡。,司法鉴定怎么说？,1.根据西地兰的注射要求，注射时应稀释后缓慢注射（10分钟以上），院方自认注射时间为1分35秒。同时医嘱也存在瑕疵，未根据常规严格遵循药品使用说明书关于缓慢注射的要求。因此，注射药物过快，违反药物使用规范。2.院方在患者首次入院后至死亡前，未对患者心肌病进行分类，从规范诊断及谨慎用药的角度存在欠缺。3.院方的医疗行为与患者的死亡结果经鉴定不排除具有因果关系。最终，法院判决医院对原告的经济损失承担赔偿责任。,青霉素的故事患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科18床。入院后经抗感染、对症治疗，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查九对，误将同病房19床患者的氨苄青霉素1.0g，给18床患者静脉输入，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。,待产妇坠楼事件！,8月31日20时左右，榆林市第一医院绥德院区住院部5楼，一名待产孕妇从楼上坠下，医护人员及时予以抢救，但因伤势过重，抢救无效身亡。,据了解，绥德院区妇产科分娩中心内设有待产室、产室、手术室、备用手术室以及婴儿室等科室，因分娩中心系产妇生育的地方，故陪产家属需在分娩中心外的座椅或者走廊内等待，未经允许是不允许进入分娩中心。院方称三次建议剖腹产均被家属拒绝,此事，榆林市第一医院绥德院区发表声明称，产妇马某于8月30日15时34分,以“停经41+1周要求住院待产”之主诉入院。“经过我们初步诊断，马某第一胎41+1周待产，经过检查我们发现胎儿头部偏大，一般足月胎儿双顶径在90mm左右，但是马某的胎儿双顶径为99mm，所以阴道分娩难产风险比较大。”绥德院区妇产科二病区主任霍军伟接受华商报记者采访时表示，检查后医护人员就向产妇、家属说明情况，并建议剖宫产，然而家属坚持顺产，并在产妇住院知情同意书上签字。,“产妇由于疼痛两次走出分娩中心”9月4日下午，在家属签字的产妇住院知情同意书上，华商报记者看到，产妇马某、其丈夫延某分别在该同意书上签字并按了手印，同时其丈夫延某在后面写有“情况已知，要求经阴道分娩，谅解意外”、“情况已知，要求静滴缩宫素催产，谅解意外”，并在后面签字按手印。,华商报记者在绥德院区提供的分娩中心外的监控视频中看到，8月31日18时05分10秒，产妇马某走出楼道打了一个电话，随后不久马某的丈夫及其婆婆纷纷来到其旁边，在视频中，马某和其亲属诉说着什么。由于疼痛难忍，18时15分，马某双手扶着肚子跪在地上，紧随而来的医生和家属扶起马某，并劝说马某进入分娩中心。19时20分马某再次走出产房，期间医护人员紧随出来，27分40秒，在众人的劝说下，马某再次进入分娩中心。,“产妇由于疼痛两次走出分娩中心和家里说疼得不行，想剖腹产，但家属一直不愿意，坚持顺产。”霍军伟表示，将病人劝回待产室后，医护人员对病人进行安抚，随后再次建议家属剖腹产，但家属仍坚持顺产。,引发亿万网民关注和热议的榆林绥德“831”孕妇坠楼事件调查终于尘埃落定：榆林市卫计局决定对榆林一院绥德院区主要负责人和妇产科主任停职，并责成医院即刻对管理方面存在的问题和薄弱环节进行整改。据悉，院方已与家属达成赔偿协议，金额不便透露。,调查组认为这次孕妇坠楼事件，主观上反映出医院对孕妇的人文关怀和周到服务不够，另一方面客观上也反映出了医院在管理上存在一定的疏漏，主要有：一是未能落实紧急情况下人员调配制度，医护人员的配备不能满足紧急情况下工作需要；二是监护存在漏洞，医护人员对孕妇观察不够细致，病程记录不够完整，对孕妇的整体评估不够全面，与患者沟通交流不够；三是医疗安全管理上存在薄弱环节，如门禁制度、患者安全管理制度和孕妇安全制度落实不到位。,安全！,关注生命，才是我们该有的态度！,质量与安全并行,护理安全概念,2020/5/12,护理安全管理基本概念,安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。护理安全指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。护理安全管理指运用技术、教育、管理三大对策，从根本上采取有效的预防措施，把差错事故减少到最低限度，确保病人安全，防范意外事故，把隐患消灭在萌芽状态，创造一个安全高效的医疗护理环境。,2020/5/12,护理安全的内涵,包含两层含义:（护士安全，患者才能安全）一是护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害，保证身体安全;二是护理人员在护理工作中遵守法律法规,严格执行各项规章制度和工作质量标准，从而避免来自于患者的医疗纠纷，保障法律安全。,自身安全患者安全,第一篇,护理安全与职业防护,案例,护士小王，毕业后一直在内科病房工作。一天，小王在给一患者拔输液针后，不小心将针头扎伤自己手指，查病历后发现该患者HIV阳性。请问：1.护士小王应立即采取哪些紧急措施处理伤口？2.按照规定她还应该做哪些工作？,锐器伤的职业防护（1）熟练掌握锐利器械的操作技术和操作要求，加强工作责任心，注意力集中，防止误伤。（2）药液抽吸后注射前，将注射器放入无菌巾内保存，不必套护针帽。（3）护理人员如需取放针头时，以钳、镊取放为宜，禁止针头等锐器物重新套上护针帽，如必须重新套上护针帽应在药物抽吸后立即单手操作套上护针帽。禁止将使用过的针头从针栓上徒手分离，禁止用手弄弯、弄直针头，使用安瓿时可先用砂轮划痕，消毒后再用无菌纱布包垫掰开。,锐器伤的职业防护（4）如在操作中有可能接触患者血液、体液的操作时，护士要戴手套，如手部皮肤有破损，必须戴双层手套。操作完毕，脱去手套后应立即洗手，必要时进行手的消毒。严密防护时需穿防护鞋、戴工作帽、穿防护衣、戴防护镜。（5）医院要对使用后的一次性医疗用品采取毁型措施，用过的针头要在专用利器盒上分离，医疗废弃物要集中分类处理，运输废弃物的人员必须戴厚质乳胶手套，处理废弃物时必须戴防护眼镜。,锐器伤的职业防护（6）一旦发生皮肤被刺伤，同时伴有出血时，要掌握“挤压出血清洗消毒”的程序。即在伤口旁轻轻由近心端向远心端挤压(忌来回挤压，避免因虹吸现象而将污染血液回吸入血管增加感染)，尽可能的挤压出损伤处的血液，再用肥皂水清洗损伤处，并用流动水冲洗伤口5min，禁止在伤口局部挤压，用0.5碘伏或2碘酊、75乙醇消毒伤口后敷料包扎，以防止血液或体液传播疾病。还要向主管部门报告、填写锐器伤登记表。（7）建立护士健康档案，定期为护士体检，并接种相应的疫苗。建立损伤后登记上报主管部门的制度、建立医疗锐器处理流程、建立受伤员工监控体系，并给予及时的治疗和关怀。,第二篇,护理安全与质量保障,护理工作领域中与患者安全相关的因素,导致原因？,人员因素,技术因素,患者因素,管理因素,设备和环境因素,护理安全防范措施,一、坚持预防为主，建立健全各项规章制度二、开发人力资源，打造质量体系三、完善有效沟通机制，正确执行医嘱四、提高风险意识，加强关键问题的管理五、树立法律意识,强化法制观念六、规范护理文书管理，提供有力信息七、加强高难有创技术的准入管理八、建立不良事件通报系统九、应用医疗不良事件分析工具加强护理安全管理十、接受定期检查与考评,坚持预防为主，确保安全质量,护理安全管理监督关键点,重点部门ICU、CCU、急诊科、手术室、消毒供应室、新生儿、血透室等危重病人多，工作忙，护士心理压力大，护理安全比较突出。,护理安全管理监督关键点,重点制度护理查对制度、分级护理制度、交接班制度、医嘱执行制度、危重患者抢救制度、病历书写规范及管理制度、护理新技术新业务准入制度、护患沟通制度等护理核心制度。,护理安全管理监督关键点,重点环节抢救工作流程、突发事件应对能力(强化紧急意外情况的应急预案及演练，每半年演练1次）、危重患者的观察及交接、消毒隔离落实、压疮预防和管理、落实临床护理技术操作常见并发症的预防和处理规范、护理文件记录真实客观这些环节应有具体的防范措施,重点时段,夜班,中班,节假日,双休日,在岗护士相对较少的时段。,护理安全管理监督关键点,护理安全管理监督关键点,重点病人大手术病人、危重病人、疑难病人、特殊治疗病人、老年病人等，这类病人病情相对复杂，应密切观察，做好交接。,护理安全管理监督关键点,重点员工,护士长,新毕业护士,新调入护士,进修实习护士,保证安全保障质量,一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。（严格执行查对制度至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者，实施正确的操作。1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以床号作为识别依据。开展请病人说出自己名字后，再次核对的确认病人姓名的方法。2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。,3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。,二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。1、正确执行医嘱，不使用口头或打电话通知的医嘱。2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。,口头医嘱再惹祸！别让护士背黑锅,尽管我们一再强调，非抢救情况下拒绝执行口头医嘱，可是在临床实际工作中仍然有护士因种种原因在非抢救情况下执行口头医嘱，为此承担了本不该承担的后果。,案例介绍,患者憋喘入院，医生查体后口头告诉值班护士给患者输入5%葡萄糖加入喘定静脉点滴，护士执行。后来患者猛然想起自己有糖尿病没和医生说，当发现自己输入的是葡萄糖时，患者家属不干了，说输入葡萄糖加重了病情。此时医生反悔，不承认口头医嘱是他下的，护士背黑锅。患者告到医院，护士受处罚。,杜绝执行口头医嘱，以下三个案例值得借鉴学习,夜班，患者发热，测量体温39度，护士晓辉立即通知值班李医生，李医生懒于起床，口头医嘱：安痛定2毫升肌注。晓辉请李医生起来录医嘱，李医生不肯，说明早一定补医嘱，晓辉不同意，吸好安痛定来到医生值班室门前：“李医生，药物已经吸好了，请你马上下医嘱，否则的话我不会去打针的。”李医生无奈，起床录入医嘱，晓辉执行。,案例,陈医生和丹丹护士私交不错，这天两人搭班，来了一位急性胃肠炎的患者，陈医生查体，口头医嘱：胃复安10mg肌注，丹丹吸好药物，来到陈医生跟前，希望他下达医嘱。陈医生笑了：咱俩私交甚好，就帮我这个忙，一会儿我一定补医嘱。丹丹也笑了：私交归私交，工作不能有半点马虎，况且护士长一再强调，非抢救情况拒绝执行口头医嘱，对不起哦。陈医生看了看丹丹，无可奈何的下达书面医嘱，丹丹执行。,案例,肺心病患者憋喘加重，小钰护士喊王医生去看病人，王医生从值班室里发话：要小钰给患者强力痰灵0.5口服，告诉小钰明早补医嘱。小钰不同意，请王医生起来查看病人，王医生再也不吭声了。小钰正发愁，患者的儿子又来了，小钰领着患者的儿子来到医生值班室门前，再次请求王医生起床查看病人后下达医嘱，患者儿子也要王医生给他父亲看看，王医生听到患者儿子的声音，马上起床来到患者床前查看，下达医嘱：强利痰灵2片口服。小钰给患者将药服下。,以上三个案例中，护士们的做法值得学习，非抢救情况不执行口头医嘱，既是保护患者也是保护自己。,三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。实施“三步安全核查”，（麻醉实施前，手术开始前，患者离开手术室前，详见标准。）并正确记录。1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影象资料、术中特殊用药等）均已备妥。2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。,四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。（医院全员手卫生依从性95%，洗手正确率95%）1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，配置有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。,五：提高用药安全。1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查的规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。（对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一的“警示标识”，符合率100%）3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。,4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度（戊乙奎醚、罗沙替丁等）。7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服务指导。8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。,病房药品安全管理,高危药品与高浓度药品单独放置，并粘贴相应标识。注射药品按先后次序摆放，有效期在2月内药品必须摆放近效期标识，高危药品单独摆放，并用醒目标识标明药品名称。,病房药品安全管理,认真落实“三查九对”制度，严格执行药物查对制度，在核查患者身份时，使用两种以上的方法，让患者主动说出自己的名字，保证用药对象的准确性，消除护理用药差错发生，力争做到零缺陷。通过健康教育让患者了解自己的治疗与用药，让患者主动参与护理操作的查对环节，为安全用药提供了有效的措施。,病房药品安全管理,病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作每月清点并记录，检查药品，防止积压、变质如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理,病房药品安全管理,病房内存放的药品要定时检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚专人负责，每月检查并记录，保证随时急用（五定制度）。,临床用药中常见问题,1.口服药缓释剂不得随意切割、研磨或拆开胶囊服用。因缓控制剂单片药物剂量一般较普通制剂药物含量高出几倍，若经研磨后服用会破坏缓释结构，使药物成份突然释放，造成血药浓度达到高峰，毒副作用增加甚至中毒。,临床用药中常见问题,如降压药、平喘药的缓释制剂，一旦大剂量释放将造成严重后果。鼻饲时，不宜用缓、控释制剂及肠溶制剂，应用普通片剂替代。,临床用药中常见问题,口服药物注意事项：用足够的水服药（半杯水），不可干吞；睡前不要躺在床上服药；卧床病人要先扶其坐起来再服药，并暂时保持坐姿几分钟之后再躺下；老年人或进食容易卡在咽喉部的病人在服药时应特别注意。,口服药发放中常见的护理安全问题,口服药发放中常见的护理安全问题：药物剂量有误漏发（多为病人不在）重发（多为定点药物）同病室的人交叉发、错发药品失效发药后未及时服用服药方法不正确,给药审查准则,五准确：准确的病人准确的药物准确的剂量准确的途径准确的时间,临床用药中常见问题,2.注射药物外观容易混淆的药物：10%氯化钾、0.9%氯化钠和10%氯化钠50%葡萄糖与2%利多卡因血凝酶与凝血酶,临床用药中常见问题,同名但不同剂量有不同的适应症：甲羟孕酮（安宫黄体酮）2mg支250mg支先兆流产、宫血子宫内膜癌、乳腺癌阿托品注射液0.5mg支1mg支5mg支,2020/5/12,六：建立临床实验室“危急值”报告制度（严格执行“危急值”报告制度与流程。接获“危急值”报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录）1、“危急值”项目至少应包括有：血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数，白细胞计数，凝血酶原时间，活化部分凝血活酶时间等。2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。,七：防范与减少患者跌倒事件发生。（高危患者入院时的跌倒坠床风险评估率90%-100%主动告知患者跌倒坠床风险及防范措施，并有记录）1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。2、认真实施跌倒防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房上岗护士配比为1：0.4。如果人力配