呼吸机临床应用实例

呼吸机临床应用实例分享,德尔格临床应用专员胡飞,（德尔格南区呼吸治疗与EIT）,主要内容,COPD患者无创通气COPD患者有创通气,院内心肺复苏时机械通气设置ARDS患者通气要点最佳PEEP选择ARDS患者肺复张操作方法,病例一简介,病例一：患者老年男性，75岁，因“反复咳嗽咳痰10年，活动后气促3年，急性加重1天”急诊入院。患者10年前开始出现反复咳嗽咳痰，每年3-4次，反复入院治疗。3年前出现活动后气促，2年前外院肺功能检查提示“肺气肿、COPD”。1天前受凉后出现咳嗽咳痰加重，咳黄白粘痰，量多，急诊入院。既往：吸烟20*40,病例简介,急诊查体：T38.6，R34bpm，P90bpm，Bp130/95mmHg神志清，精神萎靡，呼吸促，半卧位，口唇皮肤紫绀，颈软，颈静脉充盈，肺部呼吸运动度对称，桶状胸，肋间隙增宽，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，听诊双肺湿罗音，心率90次，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，腹软无压痛反跳痛，下肢轻度水肿。辅助检查：胸片提示慢性支气管炎，肺气肿急诊血气：pH7.28PaCO2103mmHgPaO253mmHgHCO331mmol/LBE-5,诊断,AECOPD（慢性阻塞性肺疾病急性加重），慢支炎肺气肿慢性肺源性心脏病型呼吸衰竭呼吸性酸中毒失代偿,治疗？,问题一：有创23:7-8,院内急诊使用比例,家庭无创通气使用比例,如何选择：最小的漏气最大的舒适度最小的死腔,为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。推荐级别：A级,鼻罩,死腔小105ml发音进食咳嗽不受影响呕吐时不易误吸张口呼吸时易漏气，降低疗效,鼻面罩,漏气较少；血气改善较快；重症患者首选死腔大（约250ml）；发音、进食、咳痰需脱开呼吸机；呕吐时易误吸；面罩内压力25cmH2O时，易发生胃肠胀气；,2011年加拿大无创呼吸机指南推荐急性呼吸衰竭患者适用鼻面罩通气,NIPPV实施步骤,准备,把握指针、选择病人、选择合适的呼吸机以及合适的人机界面、准备好呼吸机配件、合理安排患者饮食饮水等等,沟通,解释：who、why、when、way、how(4W1H),操作,连接面罩，接通呼吸机，选择合适模式，湿化方式，呼吸机参数从低到高调整（根据目标值和患者舒适度调整）,评估调整,30min内需床旁观察，复查血气,结束解释,解释下次治疗时间等,及时转有创通气,病情恶化,NIPPV时湿化问题,无创通气时未跨过上呼吸道，因此患者存在湿化功能,湿化治疗的适应针之一：干燥医疗气体吸入时必须使用湿化器,湿化不足时的危害：分泌物干燥难以咳出，患者不耐受导致无创通气失败。湿化过度时的危害：气道灼伤，患者不耐受,无创通气时需加湿化，特别患者张嘴呼吸时,人工鼻优点：较舒适缺点：增加死腔、增加呼吸阻力、湿化效果有限,加热湿化器优点：湿化效果较好，无死腔缺点：有患者不适应,vs,病情进展,无创通气3h后患者出现大汗淋漓，端坐呼吸，神志模糊，紫绀明显加重。复查血气分析：pH7.20PaCO2113mmHgPaO260mmHgHCO330mmol/LBE-5,问题三：继续无创342:1301-1308,小潮气量通气能够改善预后,高PEEP对比低PEEP,ARDSNETWORKNEJM351;3272004,ARDS机械通气策略,肺保护性通气策略,呼吸机设置,模式：SIMV+PSV潮气量（VT）：400ml通气频率（F）：18/分吸气时间（Ti）：1.2s吸氧浓度(FiO2)：100%呼气末正压（PEEP）：12cmH2O压力支持（ASB）：15cmH2O,病情进展,转入ICU后予以抗感染扩容抗休克治疗后，第二天，患者体温下降至38.5，血压Bp110/55mmHg（多巴胺6ug/kg.h)。复查血气：（FiO2100%，PEEP12cmH2O）pH7.37PaCO240mmHgPaO273mmHgHCO324mmol/LBE+1,问题三：实施了肺保护通气策略，患者氧和仍不好我们下一步的措施是什么？,手法肺复张,Openthelungandkeepthelungopen！,目前RM的方法：SI（控制性肺复张）IP(PEEP递增法)PC(压力控制法)其他：间断叹气sigh，吸气保持inspironhold，APRV等哪种方法更好？需要更多的询证医学证据,RM肺泡塌陷的复张效果具有压力依赖性和时间依耐性,EvitaXL能为你提供所有的方法灵活组合,RM的方法,RM方法-SI,SI（控制性肺复张）CPAP模式：压力支持（PS）降至0cmH2O，PEEP30-40cmH2O，维持40-60s。BIPAP：BIPAP高压与低压均为30-40cmH2O，维持40-60s。吸气保持：先调整吸气压为30-40cmH2O，将吸气保持键按住，持续40-60s。,RM方法-PEEP递增,IP(PEEP递增法)-（目前尚无统一操作规范）调整PEEP至20cmH2O，Pi高限增至35-45cmH2O，维持通气2min。逐渐增加PEEP至30-40，每次调整PEEP2-3cmH2O，每个水平维持30s，观察是否达到肺开放状态。,RM方法-PC法,PC(压力控制法）上调PCV压力，上调PEEP。如呼吸机通气模式调为BIPAP，高压可为40-60cmH2O，低压20cmH2O，维持时间90-120s,RM效果具有压力依赖性,OpentheLUNG的过程,Open需要时间,RM354:1839-1841,RM后PEEP:20cmH2OPEEP递减:1-2cmH2O/10min,PEEP滴定,PEEP滴定最佳氧和法,RM后PEEP:20cmH2OPEEP递减:1-2cmH2O/10min,PEEP阈值:PaO2/FiO25%PEEP:PEEP阈值+2cmH2O,GattinoniL,CurrOpinCritCare2005,11:69-76,PEEP滴定最佳顺应性法,RM后PEEP:20cmH2OPEEP递减:1-2cmH2O/10min,Suarez-SipmannFCritCareMed,2007,35:214-221,最佳PEEP水平是肺顺应性最佳顺应性降低提示肺泡重新塌陷