甲状腺功能亢进症

,甲状腺功能亢进症hyperthyroidism,概述,甲亢是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而致甲状腺毒症甲状腺毒症(thyrotoxicosis)是指组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征分类:甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型,甲状腺毒症的常见原因,1、甲状腺功能亢进类型毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）桥本甲状腺毒症多结节毒性甲状腺肿甲状腺肿瘤新生儿甲亢碘甲亢垂体性甲亢,甲状腺毒症的常见原因,2、非甲状腺功能亢进类型慢性淋巴细胞性甲状腺炎亚急性甲状腺炎产后甲状腺炎外源性甲状腺激素异位甲状腺激素产生(卵巢甲状腺肿),弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病),Graves病的病因和发病机制,1、遗传因素与HLA相关单卵双生47%，双卵双生13%2、自身免疫TSH受体抗体（TRAb）1)TSAb:thyroid-stimulatingantibody2)TSBAb:TSH-stimulatingblockingantibody3.环境因素感染、性激素、应激等,TSAb,病理,1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润2.眼病:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积,甲亢的临床表现,一.甲状腺毒症表现二、甲状腺肿三、眼征,甲状腺毒症表现,高代谢综合症：交感神经兴奋新陈代谢加速怕热多汗、乏力、皮肤湿、低热、消瘦、善饥,精神、神经系统,多言好动、紧张焦虑、烦躁易怒、失眠不安手、舌颤,心血管系统,心率快心律失常心音S1亢进心脏增大收缩压上升,消化系统,纳亢、便频、稀便病情严重者肝大、肝功异常TH促进胃肠道蠕动，增加代谢,肌肉骨骼系统,甲亢性周期性麻痹合并重症肌无力,其他系统,造血系统白细胞总数减少，血小板减少，淋巴单核细胞减少生殖系统女性月经紊乱男性阳萎,二、甲状腺肿,肿大程度（、）质地（软、中、硬）活动度血管杂音,正常甲状腺解剖示意图,甲状腺,气管,甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面,甲状软骨,单纯性突眼,甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩,浸润性突眼,临床症状体征：突眼度正常上限4mm软组织、眼外肌、角膜、视神经,甲亢的特殊临床表现,一、甲亢危象1、诱因手术、感染、精神刺激、碘治疗、突然停药、2、发病机制(1)单位时间内TH分泌过多(2)儿茶酚胺活性增强、受体数目增加(3)肾上腺皮质功能减退3、临床表现危象先兆一般情况发热、多汗,甲亢的特殊临床表现,心血管系统心悸、心率快.心律失常神经系统烦躁不安消化系统恶心、呕吐、服泻甲亢危象：一般情况高热、大汗淋漓心血管系统心率极快(160)、心律失常、心功能衰竭神经系统恐慌、谵妄、昏迷消化系统黄胆,甲亢性心脏病,诊断标准1、心律失常2、心脏肥大3、心力衰竭4、心绞痛或心肌梗塞甲亢+其中之一+治疗效果,淡漠型甲亢,特点：甲亢临床表现不明显多见老年人常某一系统为突出表现，如心脏、消化系统，易误诊为肿瘤、冠心病,T3型、T4型甲亢,T3型T3、FT3高,T4.FT4正常，TSH低，摄131I率高，见于碘缺乏区、老年人、甲亢早期T4型甲亢治疗后、碘甲亢、严重疾病,妊娠期甲亢,诊断时注意：妊娠时TBG增高测FT3.FT4妊娠一过性甲亢：HCG前三个月达高峰，HCG刺激TSH受体产后甲状腺炎,Graves眼病,甲亢Graves眼病（3050）甲功正常型Graves眼病（5）,GO眼病病情分级（EUGOGO,2006),级别突眼度(mm)复视视神经轻度1920间歇性复视视神经诱发电位异常，视力9/10中度2123非持续性存在视力8/105/10重度23持续性存在视力2545高峰前移是诊断甲亢的传统方法,已被激素测定技术代替,131I摄取率,24小时,3小时,吸碘率(%),正常,甲亢,阳性率75%96%,平均30%40%检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包括了TSAb和TSBAb如临床符合GD,则将TRAb视为TSAb在治疗、随访中作用,TRAb:,自身抗体,影像学,核素扫描（SPECT）甲状腺超声甲状腺CT眼部CT/MRI,甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像,甲状腺核素扫描,二维超声图像显示肿大的甲状腺,甲状腺超声,甲状腺超声,CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流,甲状腺CT,气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺,Graves眼病眼外肌增粗,双侧内直肌梭形肿胀,诊断,诊断程序：功能诊断甲状腺毒症？病理诊断甲状腺性？病因诊断原因？,甲状腺毒症诊断,（1）高代谢临床表现（2）甲状腺激素水平增高的依据TT4，FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定）,GD的诊断：.甲亢+甲状腺弥漫性肿大必备条件.浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚.TRAb/TSAb,鉴别诊断,1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症）2.甲亢病因的鉴别诊断1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄取率和甲状腺SPECT2)hyperthyroidism病因的鉴别GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤,甲亢治疗,抗甲状腺药物(ATD)同位素(131I)手术治疗,治疗,一、抗甲状腺药物1、适应证(1)病情轻、甲状腺呈轻至中度肿大者；(2)年龄在20岁以下，或孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；(3)术前准备；(4)甲状腺次全切除后复发而不宜用131I治疗者；(5)作为放射性131I治疗前后的辅助治疗。,治疗,抗甲状腺药物种类硫脲类硫氧嘧啶类PTU、MTU咪唑类MMI、CMZ抗甲状腺药物的药理1、抑制TPO2、调节免疫功能3、抑制T4转化为T3,治疗,MMI起效3060分，半衰期612小时，甲状腺内持续24小时PTU半衰期23小时,治疗,剂量与疗程1、控制阶段2、减量阶段3、维持阶段疗程1.5-2年副作用白细胞减少、粒细胞缺乏、药疹、肝损,其他口服药物,肾上腺素能受体阻滞剂心得安、利血平复方碘溶液（脱逸现象）锂盐（急性甲亢）碳酸锂抑制TBG水解，减少末梢T4降解,放射性131I治疗,原理射线抑制抗体的形成禁忌证妊娠、哺乳期,相对适应症,1.青少年和儿童甲亢，ATD治疗失败或拒绝手术或手术有禁忌症2.肾肝等脏器功能损害3.轻度GO，稳定中、重度，进展中的治疗后加泼尼松并发症甲减（患者知情同意）放射性甲状腺炎,适应证:（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者,手术治疗,手术治疗,禁忌证1、重症浸润性突眼2、合并严重的心、肝、肾、肺疾病3、妊娠早期（3月）或晚期（6月）,甲亢治疗方法的选择,国际调查43岁甲亢女性患者同位素美国69%欧洲22%日本11%ATD美国31%欧洲77%日本88%ATD缓解率40-60%同位素高于ATD，甲减发生率高慎选手术,甲亢危象的治疗,一、降低周围组织对TH和儿茶酚胺反应1、肾上腺能受体阻滞剂心得安40mg.q6h2、利血平1mg.im二、降低血中TH的浓度1、抑制TH的合成PTU200mg.q6h2、抑制TH释放复方碘溶液5滴q8h3、去除血中过高的TH透析,甲亢危象的治疗,三、糖皮质激素提高应激能力,抑制T4转化为T3四、对症处理,妊娠期甲亢,诊断FT3、FT4治疗胎儿于12-14周甲状腺开始有摄碘功能，禁行同位素诊断和治疗，慎用心得安妊娠早期抗甲状腺药物，首选PTU妊娠中期3-6月胎儿甲状腺基本发育成熟，PTU100-150mg/天，使甲状腺功能维持在高界水平,妊娠期甲亢,妊娠后期至胎儿出生前一段时间是脑发育的关键，抗甲状腺药物50-100mg/天哺乳期抗甲状腺药物可进入乳汁，一般认为PTU300对哺乳婴儿是安全的,浸润性突眼的防治,1、保护眼睛局部保护、高枕、低盐、利尿2、早期使用免疫抑制剂和肾上腺糖皮质激素,严重者可用甲强龙冲击疗法3、抗甲亢治疗4、甲状腺激素5、手术或球后放射暴露角膜、严重突眼、压迫视神经者,甲亢性心脏病的治疗1.ATD治疗：控制甲状腺毒症，2.放射性131I治疗3.受体阻滞剂，剂量较大，普奈洛尔2060mg,q68h4.心衰者给予洋地黄和利尿剂,1.