肾实质性高血压的临床用药及注意事项.ppt

,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项,北京大学第一医院肾内科章友康2012.8.,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的概念,概念：由各种肾实质性疾病，如急、慢性GN，糖尿病肾病，多囊肾等多种肾脏疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压。一般规律：虽然不同肾实质疾病高血压的发生率不同，但仍有相同的规律，即肾功能损害越重，高血压发生率越高，当疾病进入ESRD时，8090患者有高血压。发展快、预后差，应充分重视：在继发性高血压中第一位，与同等水平原发性高血压相比,而且其危害性也大：眼底病变更重，更易进展为恶性高血压;心、脑血管合并症更多;加速肾实质性疾病进展：慢性肾小球疾病时入球小A呈舒张状态(自我调节功能损伤)，系统高血压可以直接引起肾小球的“三高”，加速肾小球硬化；长期高血压又能导致肾脏小A硬化，小A内膜增厚管腔变窄，肾小球缺血，最终发展为肾小球缺血性硬化。故而，肾实质性高血压患者病情常较重、预后差。,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压与肾功能的关系,必需强调的是：多种肾脏疾病可导致肾实质性高血压，肾实质性高血压可进一步加重肾脏损伤。两者可为互为因果，形成恶性循环。肾实质性高血压必须积极治疗！,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,血压控制对糖尿病及非糖尿病肾病GFR的影响,0-2-4-6-8-10-12-14,9598101104107110113116119,r,=0.69;P0.05,130/85,140/90,GFR(mL/min/year),平均动脉压MAP(mmHg),未治疗的高血压,MogensenCE.JInternMed.2003Jul;254(1):45-66.,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,高血压加速肾功能进展,KI,2000:57:S44,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,高血压显著增加慢性肾脏病患者心血管事件发生,心血管事件发生率（%）,2008EuropeanSocietyofHypertensionannual.Berlin.,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项,肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的发生机理,水钠潴留：大量肾单位的丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加。血管活性物质失衡RAAS激活、交感神经活性、前列腺素/缓激肽活性、内源性洋地黄样因子（Na/K-ATPase抑制物）、促红素应用、甲旁亢/细胞内钙增多。,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的临床药物治疗和注意事项,肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能的关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则（目的、目标、开始时间）肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的临床药物治疗原则1.治疗目的,阻止、延缓或改善靶器官受损程度肾脏病进展、肾功能恶化左心室肥厚动脉粥样硬化减少心血管并发症的发生率和死亡率,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,JNC7美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告原发性高血压：BP1.0g/d的慢性肾脏病，BP125/75mmHAnnInternMed1995;123:754ADA(美国糖尿病协会)糖尿病BP130/80mmHgDiabetesCare2006;29:S1*但下述病人的血压控制标准可根据病情适当放宽，以免血压骤降引起脏器灌注不足。老年人、心脑血管血栓栓塞性疾病、终末期肾衰病人(包括透析病人),肾实质性高血压的临床药物治疗原则2.降压目标,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的临床药物治疗原则3.开始治疗时间2007ESC/ESH指南：高血压的治疗需前移：在靶器官损害出现之前，应该开始药物治疗,GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,评价亚临床器官损伤的指标,肾小球滤过率成为亚临床靶器官损害的指标微量白蛋白尿（30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比率男性22mg/gCr，女性31mg/gCr）已成为评估靶器官损害的基本项目之一,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的药物治疗和注意事项,肾实质性高血压的概念肾实质性高血压与肾功能关系肾实质性高血压的发生机理肾实质性高血压的治疗原则肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项一、一般治疗,低钠饮食（90%），透析后无需补充。,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,降压药物的代谢,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的治疗、药物分类和注意事项三.药物的选择与联合1.选择,下列病情应可优先考虑的高血压药物：合并心衰：ACEI或ARB、利尿剂和阻滞剂联合治疗(急性心力衰竭和外周血管病禁用阻滞剂)老人收缩期高血压：长效CCB、利尿剂合并糖尿病：ACEI或ARB，长效CCB，小剂量利尿剂合并心肌梗死：ACEI或ARB和阻滞剂合并脂代谢异常：1阻断剂,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,三.药物的选择与联合2.选择,下列病情应慎用或禁用的抗血压药物：合并脂代谢异常：不宜阻滞剂或利尿剂合并妊娠：不宜用ACEI或ARB,可首选拉贝洛尔。合并支气管哮喘、糖尿病：不宜用阻滞剂合并痛风：不宜用利尿剂合并心脏起博和传导异常：不宜用阻滞剂和非二氢吡啶类CCB,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,ESH-ESCGuidelines2003,ESH-ESCGuidelines2007,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,ACE抑制剂,受体阻滞剂,利尿剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,ARB,JournalofHypertension2003;21:1011-1053.,EuropeanHeartJournal(2007)28,14621536.,2007年ESC/ESH欧洲高血压防治指南：合理联用选择变少，组合更加优化,三.药物的选择与联合3.联合用药,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,三.药物的选择与联合3.肾实质性高血压治疗的药物选择与联合用药,CKD高血压仍应首选ACEI或ARB2007年的欧洲高血压指南指出：高血压合并心血管高危因素（包括合并慢性肾脏病时），降压一开始就应联合用药，所以CKD高血压患者往往需要ACEI/ARB与小剂量利尿剂和/或双氢吡啶CCB合用,两者有互补作用一般三种降压药合理的联合治疗方案应该包含利尿剂高质量降压，将系统高血压降至目标值：选择作用强、降压平稳（由平滑指数及谷峰比值来判断）及生物半衰期长的药物（如拜心同，硝苯地平控释片），保证高质量降压,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,几种常用降压药物T/P比率的比较,拜新同1氨氯地平2非洛地平缓释片3贝那普利3,0,20,40,60,80,100,120,30-45%,40%,56%,56%,109.3%,98.6%,40%,收缩压舒张压,收缩压舒张压,收缩压舒张压,收缩压舒张压,JHypertensSuppl.1994Jul;12(5):S23-7.EuropeanJournalofClinicalPharmacologyVolume57,Number11/2002.1.AmericanJournalofHypertension,Volume9,Number7,July1996,pp.633-643(11).,FDA对T/P比的最低要求,Paratetal,JHypertension1998,BP(mmHg),H/SD=3.7,H=8.6,SD=2.3,h均值,服药后时间（小时）,平滑指数(smoothnessindex,SI)：降压药物治疗后24小时每小时血压下降的均值（H）与其标准差（SD：每小时降压幅度与H差值的均值）的比值。,平滑指数（SI）是评价药物疗效平稳的另一项重要指标SI越高,药物24小时降压效果越平稳,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,几种常用降压药物SI（平滑指数）比较药物治疗后24h每小时血压下降的均数与其标准差比值(SI),拜新同1,缬沙坦2,氨氯地平3,非洛地平4,3.74,3.77,1.22,1.15,1.12,0.92,0.8,0.7,0,1,2,3,4,收缩压舒张压,收缩压舒张压,收缩压舒张压,收缩压舒张压,ChinJClinPharmacolTher2001;6(2).ModernJournalofIntegratedTraditionalChineseandWesternMedicine2005Jul,14(13).ChineseJournalofMeddicinalGuide.2005Volume7.No.5(SerialNo.40).DrugsAging.2002;19(7):541-51.,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,谢谢大家！,肾功不全患者用药原则,1.明确诊断，合理选药.2.避免或减少使用肾毒性大的药物.3.注意药物相互作用，应特别避免与有肾毒性药物合用.4.肾功能不全而肝功正常者可选用双通道或经肝脏代谢和排泄的药物.5.必要时进行血药浓度监测，设计个体化方案.6.定期检查肾功能(Scr，Ccr)，调整治疗方案.7.依据药物代谢途径、排泄途径，半衰期，药物与蛋白结合率及其患者肾功能的情况(正常，轻、中、重度受损)来制定合理治疗方案。,其它类降压药及交感神经(中枢性)抑制剂,其它类降压药:除上述五类降压药物外，在降压药物历史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，如利血平、可乐定、甲基多巴；直接血管扩张剂，如肼屈嗪；a1受体阻滞剂，如哌唑嗪、特拉唑嗪等，曾多年用于临床并用一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独应用，但在复方制剂或联合治疗时仍还在应用。内科学(第七版)，2008.1.P260.,其它类降压药及交感神经(中枢性)抑制剂,可乐定(中枢性)：为中枢性a2受体激动剂，通过抑制血管运动中枢，降低交感神经活性，使外周血管阻力降低而降压。对外周血管a2受体也有激动作用，由此引起负反馈，使未梢释放去甲肾上腺减少起到降压作用。甲基多巴(中枢性)：作用与可乐定相似，进入中枢后，转变为甲基去甲肾上腺素，激动血管运动中枢的a受体，引起外周交感神经功能抑制而降压。降压的同时，心跳减慢，心输出量减少，小动脉舒张，外周血管阻力减少。开始剂量0.25，bid；每日不超过2克。利血平(肾上腺能神经阻断剂)：本品能妨碍肾上腺素能神经递质在神经末梢内的储存，使囊泡内交感递质耗竭，从而阻断交感神经的传导，使血管扩张，外周阻力下降，心率减慢，血压下降。,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,20021130,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,ONTARGET试验的主要意义,心血管高危患者，ARB替米沙坦可以替代ACEI雷米坦利治疗，尤其在ACEI有不良反应或不能耐受时。与ACEI单用相比，ACEI+ARB联合疗法并不能进一步降低主要终点，反而会增加不良反应事件。目前不推荐ACEI+ARB联合治疗心血管高危患者。（在慢性肾脏病患者，ACEI+ARB显著增加肾脏损害，联合治疗证据尚不充分）,三.药物的选择与联合3.联合用药,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,肾实质性高血压的临床药物治疗原则3.开始治疗时间,慢性肾脏病早期，当舒张压85-90时糖尿病，舒张压比原来增加10mmHg,中华内科学，pp2613，1999,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,ONTARGET试验ONgoingTelmisartanAloneandincombinationwithRamiprilGlobalEndpointTrialTheTelmisartantrialincardiovascularprotection,三.药物的选择与联合3.联合用药,慢性肾衰竭高血压的诊断和治疗,ONTARGET研究设计