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肺结核的规范化治疗,中南大学湘雅医院呼吸科胡成平,肺结核的规范化治疗,肺结核治疗-规范化治疗哪些肺结核需要治疗？什么是规范化治疗？,需要治疗的肺结核,各种类型的活动性肺结核痰菌阴性结核菌素试验阴性结核抗体阴性,结核分类,原发性肺结核血行播散性肺结核继发性肺结核结核性胸膜炎菌阴肺结核气管-支气管结核,继发性肺结核,主要类型，占全部肺结核的80包括浸润性肺结核空洞性肺结核干酪性肺炎结核球纤维空洞型肺结核,原发性肺结核,急性血行播散性肺结核,急性血行播散性肺结核,慢性血行播散性肺结核,慢性血行播散性肺结核,浸润性肺结核,空洞性肺结核,干酪性肺炎,干酪性肺炎,结核球,结核球,结核球,慢性纤维空洞性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,气管-支气管结核特点,典型症状：阵发性剧咳、少痰肺内无明显病变，但痰结核菌阳性,气管-支气管结核特点,影像学检查：变化较快的肺不张或局限性肺气肿肺门附近浸润或块影、张力性空洞空洞内液平一侧或两侧肺反复出现不规则的支气管播散灶典型的CT影像改变,气管-支气管结核特点,不能确诊者，须作支气管镜检查，所得标本应作结核菌培养、PCR检测及病理镜下可见：1.炎症浸润型2.溃疡坏死型3.肉芽增殖型4.疤痕狭窄型,患者感咳嗽、咳痰，并有活动后胸闷,气急,于2002年6月来我院支气管镜检查示：左主支气管结核并狭窄,气管下段粘膜充血肿胀，表面凹凸不平，呈苦瓜皮样外观，软骨环消失。病检：结核,结核性胸膜炎,需要治疗的肺结核,各种类型的活动性肺结核有呼吸道症状的结核菌素试验强阳性者与结核进行鉴别诊断的肺部病变，需要诊断性抗痨治疗者,肺结核规范化治疗,抗结核治疗原则抗结核药物的疗法初治与复治化疗,抗结核治疗原则,选用药物合理有效，确保化疗方案安全结核病治疗五项原则：早期、规律、全程、联合、适量,抗结核治疗原则,早期结合菌生长繁殖，代谢旺盛时期患者抵抗力强吞噬细胞活跃肺部病灶可逆性大，避免组织破坏,抗结核治疗原则,规律每日一次服药；隔日一次服药每周12次服药切勿随意停药或断断续续用药,抗结核治疗原则,全程“治必彻底”抗结核治疗23周后结核菌明显减少，痰菌开始阴转6-9月短程疗法12月标准疗法,抗结核治疗原则,联合增加药物的协同作用，减少继发耐药短程化疗三药或四药联合复治患者避免采用假联合两药联合用于病情较轻、菌阴患者巩固期治疗,抗结核治疗原则,适量药物种类给药方式患者年龄有无并发症,抗结核药物的合理使用,抗结核治疗原则抗结核药物的疗法初治与复治化疗,抗结核药物的疗法,每日疗法：每日一次顿服强化期巩固期杀菌效果与药物峰浓度有关间歇疗法：结核菌接触抗结核药物后，一部分被杀死，另一部分受到抑制而进入延缓生长期,抗结核药物的疗法,抗结核药物在体外对结核菌生长延缓时间药物接触时间(h)延缓生长天数异烟肼245-10利福平62-3链霉素98-10吡嗪酰胺241-7乙胺丁醇245-10,抗结核药物的疗法,间歇疗法注意事项：1一般用于巩固期间歇时间以每周2次为宜按每日给药的常规剂量作间歇治疗,抗结核药物的疗法,顿服与分服浓度依赖型药物其疗效取决于峰浓度，浓度越高接触结核菌的时间越长，杀菌或抑菌效果越好,抗结核药物的疗法,异烟肼顿服法与分服法效果比较痰菌阴转复发恶化死亡例数%例数%例数%例数%顿服组4773235800分服组385858142112,抗结核药物的合理使用,抗结核治疗原则抗结核药物的疗法初治与复治化疗,初治与复治化疗,1、初治病例尚未开始抗结核治疗病人规则抗结核治疗但未满疗程的病人不规则抗结核治疗未满1个月得病人,初治与复治化疗,1、初治病例治疗一般选用三药标准方案强化期不少于8周，全疗程不少于1年巩固期可间歇用药，每周23次治疗2月痰菌为阴转，延长强化期至3个月，3个月仍为阴转，做药敏试验,卫生部推荐方案,初治菌阳肺结核每日用药：2HRZE/4HR间歇用药：2H3R3Z3E3/4H3R3如果第2个月末痰菌仍阳性，则延长1个月强化期，相应缩短1个月巩固期,卫生部推荐方案,初治菌阴肺结核（除外有空洞、粟粒型肺结核）每日用药：2HRZ/4HR间歇用药：2H3R3Z3/4H3R3,卫生部推荐方案,复治菌阳肺结核每日用药：2HRZSE/4-6HRE间歇用药：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,急性血行播散型肺结核治疗,强化期3种或3种以上的杀菌药联用强化23个月，继之以异烟肼+利福平巩固至总疗程12个月如合并