小儿惊厥课件

小儿惊厥Convulsion北京朝阳医院(西区）儿科张玲,通常是指神经元功能紊乱引起的脑细胞突然异常放电所导致的不自主全身或局部肌肉抽搐。,定义,小儿时期惊厥的特征,发生率高：约4%-6%，较成人高10-15倍。2岁以下多见。易有严重惊厥或惊厥持续状态凡一次惊厥发作超过30分钟，或反复发作中间意识不能恢复超过30分钟者称惊厥持续状态（statusconvulsion,SC)；SC常导致惊厥性脑损伤。新生儿及幼婴儿（3月）常有微小发作病因复杂:,小儿易发生惊厥的原因：1、婴幼儿大脑皮质发育未完善，表现为兴奋性活动为主，分析鉴别及抑制功能较差2、小儿神经元的树突发育不全，轴突神经纤维髓鞘还未完全形成，绝缘和保护作用差，受刺激后，兴奋冲动易于泛化3、免疫功能低下，血一脑屏障功能差，各种感染后毒素和微生物容易进入脑组织4、某些特殊疾病如产伤、脑发育缺陷和先天性代谢异常,小儿惊厥主要病因及分类,临床表现,惊厥发作的典型表现：突然意识丧失，同时发生全身或局部的强直性(僵直)或阵挛性(抽动)的面部及四肢肌肉的抽搐，多伴有双眼凝视或斜视、出现颈项强直、角弓反张，口吐白沫、屏气、面部青紫，部分患儿还出现大小便失禁。发作时间由数秒到数分钟。抽搐停止后多进入睡眠状态。重者呈惊厥持续状态,新生儿惊厥不典型发作时表现为凝视、斜视、眨眼运动、吸吮、咀嚼样口-颊-舌运动、单一肢体震颤、固定或四肢踩踏板或划船样运动、以及呼吸暂停发作等。有时难以与新生儿生理性动作鉴别，脑电图监测有助于诊断,惊厥的诊断,小儿惊厥的病因诊断，必须结合年龄、季节、病史、体征等方面进行全面分析：首先根据有无发热等感染中毒表现，判断其是感染性或非感染性然后考虑原发疾病在颅内或颅外最后有针对性地选择必要的化验或其他辅助检查最终明确诊断,病史：分娩史喂养史外伤史家族史传染病接触史,惊厥的诊断,年龄新生儿期：应考虑急性代谢紊乱、缺氧缺血性脑病、颅内出血、颅脑畸形、胆红素脑病、败血症、脑膜炎、破伤风等。,婴幼儿：低血钙、化脓性脑膜炎、热性惊厥（尤其6个月后）、婴儿痉挛症、颅脑畸形、晚发维生素K缺乏致颅内出血,学龄前期及学龄期：由于对外界接触增多，故原因有所不同如：中毒，颅脑损伤、感染、肿瘤，癫痫，肾性高血压脑病。,季节：夏秋季节:中毒性菌痢、乙脑、食物中毒冬春季节:流脑、肺炎、中毒性脑病、VitD缺乏性低钙惊厥、一氧化碳中毒等,是否伴发热：无热者大多非感染性，但新生儿、严重感染者以及休克者例外。发热者大多为感染性，但惊厥持续状态、中暑例外。惊厥严重程度：顽固、反复、持续状态提示颅内病变。,体检：生命体征意识状态颅内压增高（囟门、骨缝）头围病理反射、肌力、肌张力、脑膜刺激征、瞳孔变化伴发热者有无瘀点瘀斑、皮疹等,实验室检查：根据可能病因选择感染性疾病:血常规、血培养疑为肠炎、菌痢时、送粪便镜检和培养，必要时冷生理盐水灌肠留取粪便标本疑泌尿系感染者，送尿检查和必要时送尿培养。,血液生化检查疑有低血糖、低钙血症、低镁血症或其他电解质紊乱时，需选作血糖、血钙、血镁、尿素氮及肌酐等测定。,血、尿特殊检查若可能为苯丙酮尿症时，可做尿三氯化铁试验，或测定血苯丙氨酸含量。脑脊液检查怀疑为颅内感染者，可作常规、生化，必要时作涂片染色和培养。,脑电图检查所有惊厥患儿均应做脑电图癫痫患儿多数可检出痫样放电中枢神经系统感染常见背景慢波活动增加脑电图随访复查还有助于对惊厥的预后判断,头颅B超：适用于前囟未闭的婴儿对脑室内出血、脑积水等具有诊断价值脑CT或磁共振成像：对颅内出血、各种占位性病变和颅脑畸形、感染等均有诊断意义。,鉴别诊断,一、惊厥伴有发热1、热性惊厥（FS)凡由小儿中枢神经系统以外的感染所致38以上发热时出现的惊厥称为小儿热性惊厥。,特点：其患病率约为4%10%占小儿各类惊厥的30大约1/3的热性惊厥儿童，在发作后一年内会再次发作，但绝大多数患儿的热性惊厥最终会随年龄的增长而消失多有阳性家族史发病高发年龄6个月-3岁,热性惊厥根据发作特点和预后不同分为两型：单纯性热性惊厥复杂性热性惊厥,热性惊厥的分类及特点特点单纯性复杂性（必须符合所有标准）（符合以下一项或多项）惊厥持续时间短15分钟长15分钟惊厥类型全身强直-阵挛发作局灶性发作惊厥频率24小时内仅1次1次发热性疾病中反复发作起病前神经无有系统异常惊厥发作后无有（偏瘫或嗜睡等）病理性异常,热性惊厥发生癫痫危险因素包括：(1)复杂性热性惊厥(2)热性惊厥前有神经系统异常、发育异常、智力低下或围产期异常(3)直系亲属有癫痫或热性惊厥史具有2-3个危险因素者，7岁时癫痫发生率平均达9%以上，而无危险因素的热性惊厥不到1%,2、中枢神经系统感染引起的惊厥：患病率仅次于热性惊厥。此类惊厥发生前后除了体温骤升外，多伴有意识障碍、嗜睡、烦躁、呕吐、昏迷。神经系统常有阳性体征发病年龄、季节与原发病有关，如乙脑多发生于夏季，流脑多发生于冬季多见于6个月以上婴儿婴儿期脑膜炎或脑炎时发生惊厥的危险性比年长儿大很多，4岁以下中枢神经系统感染时约45%有惊厥。,3、非中枢神经系统急性感染引起的惊厥：感染中毒性脑病：当急性感染过程中出现了类似脑炎的表现，但它并不是病原菌侵入了中枢神经系统所致的，可能是由于细菌毒素导致急性脑水肿，或由于缺氧导致脑充血、水肿引起。,特点：可以发生在任何年龄多见于中毒性痢疾、伤寒、败血症、肺炎等疾病的极期（严重时）惊厥发作大多频繁或持续较长时间伴有意识障碍和神经系统体征预后差，昏迷越久后遗症的可能性就越大,二、无热惊厥：1、癫痫：俗称羊角风，是儿科的常见病。癫痫病人的半数在儿童期发病。是由于脑功能异常导致的一种慢性疾病,以出现突然的肌肉抽搐和意识障碍,且易反复发作和自然缓解为特点，不易根治，在发作间期病人一切正常。发作期可伴有各种类型的临床发作，除了有意识的改变和惊厥外，还可有感觉、行为、精神异常。,病因：一种是原发性的，目前找不到任何原因的，这类的癫痫预后是比较好的，治疗比较容易，预后好。癫痫大多数是由于遗传性因素所引起的,癫痫患者的子女有5%发生癫痫。,一种是继发性的，能找到明显病因的，即继发性癫痫或症状状性癫痫。如严重的脑外伤、脑缺氧、脑炎、脑膜炎、脑出血、中毒等。,癫痫发作的类型：1.局灶性发作：以局灶性运动性发作最常见。表现为面、颈或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，点头、眼持续性同向偏向的旋转性发作。,2、全身性发作：以强直-阵挛性发作，又称大发作为最常见。临床特点：,突发意识丧失，眼球向上，四肢伸直先全身肌肉持续的收缩(强直)，呼吸肌强直收缩，可出现呼吸暂停继而全身肌肉由持续的收缩转为一张一弛的阵挛性收缩(阵挛)，恢复呼吸可有尿便失控数分钟或更长时间恢复意识醒后头痛，全身无力，对发作无记忆。,强直性与阵挛性,癫痫大发作,脑电图检查是最有价值的诊断方法。而且对临床发作类型和转归分析均有重要价值。,2、非感染性中枢神经系统疾病所致惊厥：特点:可急可缓各年龄均可发生多呈反复性发作，常伴意识障碍、运动功能障碍和中枢神经系统异常体征如颅脑损伤、窒息后脑部缺氧、先天性脑发育畸形、颅内肿瘤、囊肿、血肿等,3、中毒引起的惊厥：儿童常由于误服药物、毒物或药物过量而影响脑功能引起惊厥常见药物:阿托品、异烟肼、樟脑等常见毒物：一氧化碳、氰化物、有机磷农药等常见食物：苦杏仁、白果,4、电解质紊乱：低钠血症高钠血症低钙血症婴儿手足搐搦症,低钙抽搐发作式样特殊鸡爪样面部抽搐癫痫大发作常伴有缺钙症状鸡胸肋骨外翻甲状腺旁腺功能低下,婴儿手足搐搦症临床上最常见。因为维生素D缺乏引起血钙降低。特点：患儿没有发热，而突然发生惊厥。大多数患者有多次惊厥，屡发屡停，每日发作的次数120次不等，每次时间为数秒至半小时左右。,多伴有意识丧失，手足发生节律性抽动，面部肌肉亦起痉挛，眼球上翻，大小便失禁，所有病态与其他疾病的惊厥无异。,手部最典型“助产士”手手指伸直并齐掌指关节屈曲大拇指对掌内收腕部屈曲血钙常低于1.71.9mmo1/L钙剂试验性治疗也有助于诊断,三、新生儿惊厥新生儿惊厥往往与正常活动难以鉴别，尤其是早产儿。足月儿早产儿,四肢屈曲状,肌张力差,新生儿惊厥分五型：(一)轻微型表现为凝视、斜视、眨眼运动、吸吮、咀嚼样口-颊-舌运动、单一肢体震颤、固定或四肢踩踏板或划船样运动、以及呼吸暂停发作等。,(二)限局性阵挛型以同侧单或双肢体限局性阵挛性抽动为特征，但无定位意义，多不伴意识丧失。多见于代谢异常如：低血糖、低血钙，HIE预后一般较好。,(三)多灶性阵挛型以多个局部阵挛性抽动，不固定地从一侧肢体转到另一侧肢体，多伴有意识丧失。常见于颅内疾病。,(四)强直型为全身或四肢强直性痉挛(伸直或僵硬)。提示病情严重，有脑器质性病变,(五)全身性肌阵挛表现为肢体反复屈曲性痉挛，上肢比下肢明显此型少见，表明有弥漫性脑损害，预后不良。,新生儿惊厥并发症新生儿惊厥存活者出现后遗症的约占1461(平均20)。主要表现为脑性瘫痪、智力障碍、癫痫，其他还有共济失调、多动、视听障碍,四、其他易与惊厥混淆的发作性疾病：1、晕厥：儿童晕厥中最常见原因是血管迷走性晕厥通常诱因为持久站立或看到流血、感到剧烈疼痛、处在闷热环境、洗热水浴、运动或紧张等。起病前可有先兆症状：短暂头晕、注意力不集中、面色苍白、视听觉下降、恶心、呕吐、大汗、站立不稳等,晕厥主要表现为跌倒、血压下降、心率下降、脉搏微弱、面色苍白、意识丧失，部分患者出现大小便失禁，症状一般持续数秒钟到2分钟，醒后可出现全身无力、头昏、口渴等，但无肌肉抽搐。易误诊为癫痫脑电图检查无异常,2、屏气发作：又称呼吸暂停症,最多见于2-3岁小儿主要与情绪有关,情绪因素或物理刺激均可以诱发。屏气发作时,由于屏气导致高碳酸血症和脑缺氧，使心跳减慢引起血流量减少,最后出现昏厥及抽搐。,主要表现：发作前先有啼哭，后有屏气、呼吸暂停、发绀、短暂强直或阵挛全过程1分钟左右,神志恢复。发作时脑电图正常,3、癔症多见于年长儿。发作常由于情绪因素所诱发。如委屈、气愤、紧张、恐惧、突发生活事件等均可导致发作。,临床表现发作时呈强直状，持续时间长，但与癫痫可以鉴别，如发作中不会咬破舌、摔伤、没有大小便失禁、无缺氧表现、面色正常，眼球活动正常等一般在引人注意的地点、时间内发作脑电图正常,4、新生儿震颤：是新生儿运动反射发育不完善的表现，常有全身或局部的快速颤抖，可由突然的触觉刺激诱发，不伴有异常的眼或口、颊运动，一般在生后46周消失。,治疗,治疗的原则是：1、维持生命体征2、药物控制惊厥发作3、寻找并治疗引起惊厥的病因4、预防惊厥复发,一、一般治疗1、保持呼吸道通畅：惊厥发作时即刻松开衣领，患儿取侧卧位或平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物误吸造成窒息或吸入性肺炎。放置牙垫，防止舌咬伤。必要时给予吸痰，动作轻柔,以防损伤呼吸道黏膜及减少惊厥的发生。2、保持环境安静，勿搂抱和摆动患儿。,3、吸氧因惊厥时氧的需要量增加，及时吸氧可提高患儿血氧浓度，对改善脑细胞的缺氧状况十分重要。按缺氧的轻、中、重度调节流量，改善脑组织缺氧情况，在给氧过程中密切观察缺氧是否改善4、监测生命体征,二、迅速控制惊厥（一）、针刺法针人中、合谷穴,（二）、药物1、安定：首选0.30.5mg/（kg次）,缓慢静注（1-2mg/分钟，注射过程中如惊厥已控制，余药不必继续推注，必要时15分钟可重复1次优点：见效迅速（5分钟内见效）对85%-90%发作有效缺点：维持疗效短暂（1/2-1小时）,静注有困难者，可按每次o.5mgkg保留灌肠安定注射液在直肠迅速直接吸收，通常在410分钟发生疗效。肌注不易吸收,2、苯巴比妥钠（鲁米那）5-10mg/kg次肌注，20-30分钟起效静脉注射，负荷量20mg/kg，15分钟内见效，无效时20-30分钟后再给5mg/kg，24小时后给予维持量3-5mg/（kgd）,特点：肌肉注射起效较慢，不能使惊厥发作立即停止。但维持时间长，在用安定等控制发作后，可用作维持治疗，巩固疗效。安定+苯巴比妥钠：注意呼吸抑制,3、10%水合氯醛产生作用较快，持续时间较短。每次0.40.6ml/kg，加入12倍生理盐水保留灌肠或鼻饲，必要时30分钟后再给药1次。本品刺激性强，口服易致恶心，灌肠刺激肠粘膜，有时灌肠后查大便镜检下有肠粘膜细胞或红细胞，易误诊为痢疾,4、苯妥英钠用于惊厥持续状态，经以上治疗无效时静脉注射，负荷量15-20mg/kg，首次10mg/kg，隔15分钟可重复2次5mg/kg，速度1mg/kgmin，用盐水稀释，24小时后按5mg/kgd维持对意识无影响，作用广泛,副作用：心率下降、心律不齐、低血压、传导阻滞，甚至心跳停止。注射时最好有心电图监护。,5、硫贲妥钠：全身麻醉剂因易导致呼吸停止，仅用于危重状态以上方法无效时。此法最好在麻醉师协助下应用，应随时做好气管插管准备。,在使用止惊药物时注意：1、尽可能单药足量2、勿在短期内频繁轮用多种药物，或连续多次用同一止惊药物，以免发生中毒。,三、降低颅内压20%甘露醇12g/kg，于30分钟内快速静推,每8小时1次。必要时可同时选用利尿剂，如速尿，增强脱水效果。,四、维持水、电解质平衡患儿无严重液体丢失时，按每日钾1.5mEq/kg，钠12mEq/kg液体总量60一80m1kgd，使患儿保持轻度脱水及血钠正常偏低状态，以控制脑水肿,新生儿惊厥的处理新生儿惊厥与较大年龄患儿不同，应迅速找出病因并给予特异治疗，这比抗惊厥治疗更重要。另外，新生儿使用大量抗惊厥药物常可抑制呼吸并影响正处在发育中的大脑。病因治疗依原发病而异，有些病因一消除，惊厥即停止而不必用止惊药因此对于新生儿惊厥应早期给予病因治疗。如暂未查清原因，可按临床常见病因先给予处理。,1.低血糖25%葡萄糖24ml/kg静脉注射后，10%葡萄糖每小时58ml