SIRS在休克发展中的作用及抗休克展望UTI.ppt

,休克的病因,谭基明.外科病理生理学第2版,1,仅供医学科学交流UTI201208,神经机制体液机制细胞机制炎症机制氧化应激机制微循环机制,休克的发病机制,休克的发生发展是多个机制综合作用的结果,休克的共同始动环节循环稳态的破坏,休克的共同最后通路微循环障碍,谭基明.外科病理生理学第2版,2,仅供医学科学交流UTI201208,失血、失液,休克的共同起始环节循环稳态被破坏,心泵,疼痛、麻醉、感染、过敏等,谭基明.外科病理生理学第2版,3,仅供医学科学交流UTI201208,特点：少灌少流，灌少于流；组织细胞缺血缺氧,休克早期微循环的改变,谭基明.外科病理生理学第2版,4,仅供医学科学交流UTI201208,“自身输血”,肌性小静脉收缩，肝脾储血库紧缩，迅速增加有效循环血量，维持动脉血压,休克时增加回心血量的“第一道防线”,休克早期微循环改变的代偿意义,“自身输液”,毛细血管前阻力大于后阻力，毛细血管内流体静压下降，组织液回流入血管,休克时增加回心血量的“第二道防线”,组织液,谭基明.外科病理生理学第2版,5,仅供医学科学交流UTI201208,血液重新分布,皮肤、肾脏、胃肠道血管收缩明显,脑血管变化不明显,冠状动脉变化不明显,确保心脑等重要脏器获得必要的血液灌流，起到类似“舍车保帅”的作用,休克早期微循环改变的代偿意义,谭基明.外科病理生理学第2版,6,仅供医学科学交流UTI201208,肠道细胞因子、肠道细菌、LPS通过门静脉到达肝脏，刺激枯否细胞释放大量促炎介质，释放到全身，引起SIRS肝细胞因子可通过胆汁或体循环引起肠道进一步损伤,KC,KC,KC,IL-1,IL-6,TNF-a,TNF-a,IL-6,IL-6,体循环,TNF-a,IL-1,IL-6,IL-6,TNF-a,IL-1,TNF-a,IL-6,TNF-a,IL-1,TNF-a,IL-6,LPS,创伤、休克,器官,刘勇军等,国际外科学杂志2006年第33卷第6期,休克早期肠道缺血，肠粘膜屏障功能受损，发生细菌或内毒素移位,门静脉,胆汁,细菌,7,仅供医学科学交流UTI201208,休克时缺血缺氧、酸中毒、氧自由基等，造成细胞损伤，释放大量酶或炎性介质,线粒体受损，ATP合成减少，产生大量自由基溶酶体膜稳定性下降、破裂，释放大量溶酶体酶细胞膜通透性升高，酶或炎性介质外溢,谭基明.外科病理生理学第2版,8,仅供医学科学交流UTI201208,休克早期炎症反应的启动,SIRS,MODS,感染性休克,失血性休克、烧伤性休克、创伤性休克、过敏性休克、心源性休克、神经源性休克,脓毒症,SIRS,谭基明.外科病理生理学第2版,9,仅供医学科学交流UTI201208,休克、SIRS与MODS的关系,Fig.67-1,全身炎症反应综合征（SIRS）介质过度释放：细胞因子(TNF.白介素)、氧自由基等内皮广泛损伤及功能障碍血管舒张及毛细血管渗漏组织水肿中性粒细胞在微循环嵌塞,多器官功能障碍综合征（MODS）靶器官心血管肺胃肠道肝CNS肾皮肤,Copy2007byMosby.Inc.,anaffiliateofElsevierInc,10,仅供医学科学交流UTI201208,小结,不同病因、不同发病时相可能有一个起主导作用的机制，而其他机制可能同时发挥触发、放大、叠加、强化的作用,休克的发生发展是个十分复杂的病理过程,SIRS可参与各种类型休克，并在各种休克的演变中起着促进作用，有时甚至是关键作用,谭基明.外科病理生理学第2版,11,仅供医学科学交流UTI201208,休克的发病学防治原则,针对SIRS、Shock和MODS的各个发病环节，进行早预防、早诊断和早干预,谭基明.外科病理生理学第2版,12,仅供医学科学交流UTI201208,休克的预防,针对SIRS的高代谢状态的处理：退热、降温、镇静、补充体液,炎症反应的适度控制：控制原发感染、抗炎药物的应用、血液净化,器官保护：必要的氧疗、维持适度的血红蛋白浓度、足够的液体治疗、适当的强心和血管活性药物,维护肠道完整的屏障功能：鼓励早进食、减少消化道的有创操作、慎用非甾体类药物和制酸剂、清洁肠道,防治呼吸道的细菌移位：控制呼吸道感染、排痰、保持小气道和肺泡开放,对各种体外引流、有创监测管道的维护,谭基明.外科病理生理学第2版,13,仅供医学科学交流UTI201208,休克的救治,谭基明.外科病理生理学第2版,14,仅供医学科学交流UTI201208,改善微循环,补充血容量纠正酸中毒合理应用血管活性药物防治DIC体液因子的平衡疗法与抗炎药物的应用,谭基明.外科病理生理学第2版,15,仅供医学科学交流UTI201208,抗炎药物的选择,林洪远，管向东等，中华医学杂志2007年2月13日第87卷第7期,谭基明.外科病理生理学第2版,16,仅供医学科学交流UTI201208,乌司他丁的生化性质,来源于肝脏,乌司他丁是从健康男性尿液中分离提取的分子量为67KD的一种糖蛋白,等电点为2.6，是一种热稳定的酸性蛋白,17,仅供医学科学交流UTI201208,C端K区：抑制多种水解酶,N端K区：抑制组织蛋白酶G和弹性蛋白酶,O-硫酸软骨素糖链：与细胞、钙结合，稳定溶酶体膜、抑制炎性细胞因子释放,N-糖链：调节内皮细胞与单核细胞、粒细胞、淋巴细胞的结合力,MichaelJ.etal.ClinChemLabMed2005;43(1):116,乌司他丁的分子结构,18,仅供医学科学交流UTI201208,乌司他丁抑制胰蛋白酶、-糜蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶和纤溶酶等多种酶的活性乌司他丁对粒细胞弹性蛋白酶的抑制活性最强,乌司他丁抑制多种水解酶,19,仅供医学科学交流UTI201208,主要信息2的故事点：乌司他丁抗炎机制,1.CarolineM,etal.JournalofCellScience116,1863-1873(2003)2.NaohiroKanayama,etal.BIOCHEMICALANDBIOPHYSICALRESEARCHCOMMUNICATIONS238,560564(1997)3.HidenoriMatsuzaki,etal.CLINICALANDDIAGNOSTICLABORATORYIMMUNOLOGY,Nov.2004,p.114011474.SeijiKanayama,etal.JournalofEndotoxinResearch200713:369,刺激因子,Ca2+,ERK1/2磷酸化,NF-B/Egr-1活化,TNF-a/IL-1,硫酸软骨素糖链,结合Ca2+,结合细胞,X,X,X,抑制钙内流，阻断信号转导，减少TNF-a/IL-1产生,X,稳定细胞膜,抑制TNF-a/IL-1释放，阻断炎症级联反应稳定溶酶体膜，抑制溶酶体酶释放，减少细胞损害,乌司他丁抑制炎症介质及溶酶体酶释放,20,仅供医学科学交流UTI201208,乌司他丁对溶酶体膜的稳定作用,*P0.05vs.A2;*P0.05vs.control.,PulmonaryPharmacology与对照组相比:#P0.05,荆小莉等，中华急诊医学杂志.2006.15(4):351-353,*#,*#,*#,心肺复苏后患者血清中白介素6、肿瘤坏死因子等炎症因子的水平明显升高，NF-KB活性增加应用乌司他丁可以有效抑制其升高，从基因分子水平控制机体的炎症级联反应,26,仅供医学科学交流UTI201208,与对照组相比较,*:P0.05,SIRS发生率:天普洛安治疗组20%；对照组65%治疗组患者肌