肝功能常规检查的分析监测意见修订4.ppt

常用肝脏生物化学试验的临床意义及评价共识,中华医学会肝病学分会，中华医学会消化病学分会中华消化杂志2010,30(5):331-340,解读,肝功能评价指标与分类,肝脏生化试验评估中的困惑及其待解决的问题,甄别无症状人群肝脏生化试验(大约14%)问题?评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？认识常见肝病肝脏生化试验变化规律及其监测方案？,肝脏生化试验,便捷敏感,非特异局限,肝脏生化试验,无症状患者肝脏生化检测异常问题,AirForceRecruitStudy发现99/19877(0.5%)肝功能异常其中,仅有12人(12%)明确ALT升高原因DigDisSci1993;38:21452150.,EuropeanStudy151例转氨酶持续轻-中度升高6月患者进行肝脏活检发现:慢性HCV15.3%NASH(NAFLD)42%Chronichepatitis24%AIH/PBC1.5%-1-抗胰蛋白酶缺乏0.7%ScandJGastroenterol1999;34:8591.,需要探讨有关影响因素及其处理策略,肝脏生化试验结果的影响因素,正常实验室值定义:受检健康志愿者均值2倍标准差有2.5%的健康人群会检测值超过正常值上限在检测质量控制方面,存在不同批次检测和不同实验室检测差异等问题;在不同个体中,肝功能正常范围受到性别、年龄、体重指数等因素的影响在同一个体中,检测时间或日期不同、剧烈运动、标本储蒇方法以及是否溶血等,也明显影响肝功能检测值,NationalAcademyofClinicalBiochemistryClinicalChemistry46:1220272049(2000),影响肝脏生化试验检测值的环境因素(1),影响肝脏生化试验检测值的环境因素（2),影响肝脏生化试验检测上限值的年龄和性别因素,forAST,forALT,forGGT,forTBil,NationalAcademyofClinicalBiochemistryClinicalChemistry46:1220272049(2000),对策与建议,在检测质量控制方面，应保证实验检测的总分析误差不超过正常值上限的10%20%。肝脏生化试验检测标本最好在早晨空腹时采集，待测时间一般3天宜分别设立成年男性和女性的肝脏生化试验正常值范围。对儿童和60岁以上人群的肝脏生化试验正常值范围应有所区别。偶然发现的或在剧烈活动后出现的肝脏生化试验异常，应适时重复检测。,NationalAcademyofClinicalBiochemistryClinicalChemistry46:1220272049(2000),Recommendation1,对策与建议,所有异常肝脏生化试验结果均必须结合临床进行解释。高度怀疑实验室检查有误或仅有单项肝脏生化试验指标轻度异常者，应及时重复检测。当有2项以上肝脏生化试验检测指标出现异常，或反复持续异常时，患肝病可能性很大。,Recommendation1,肝脏生化试验评估中的困惑及其待解决的问题,甄别无症状人群肝功能异常(大约14%)问题?评估肝脏疾病类型及其病变严重程度？认识肝功能变化规律及其监测方案？,肝功能检测,血清氨基转移酶的临床评价要点,ALT和AST不是反映肝功能的指标，而是反映肝损伤的敏感指标。一般情况下，ALT反映肝损伤的灵敏度高于AST，但其水平高低与肝损伤的严重程度常常并不相关，且应注意骨骼肌、心脏、肾脏等其他组织器官病变也可导致血清ALT和（或）AST活性升高,Recommendation2.1,血清氨基转移酶的临床评价要点,“转氨酶升高”含义是高于送检实验室推荐的正常上限水平。是否修订ALT和AST的传统正常上限值（ULN），目前还难统一意见。,Recommendation2.1,DeterminingtheDefinitionofNormalALTValues,StatisticaldefinitionStandardpracticetodefinenormallabvaluesMiddle95%ofhealthysubjectsAbnormal:97.5thpercentileInfluencedbyreferencepopulationBiologicaldefinitionRiskofdevelopingdiseaseorcomplicationCholesterol,glucoseAbnormalALT:levelassociatedwithdiseaseRequiresstandardizationoflaboratoryassays,UpdatedLimitsforDeterminingNormalALT,9221first-timeblooddonorcandidates74%suitabledonorsafterexclusionofanemia,seizure,sexualandotherrisk57%determinedtobelowriskforliverdiseaseNegativeviralserologyBMI25Normalserumcholesterol,triglycerides,andglucoselevelsAbsenceofconcurrentmedicationuseUpdatedhealthyALTrangesdeterminedfromthegroupoflow-riskindividualsMales:30IU/LFemales:19IU/L,PratiD,etal.AnnInternMed.2002;137:1-10.,Low-LevelIncreasesinALTPredictNAFLD,Cohortof5237healthymenwithoutdiagnosedNAFLDandwithALT35IU/Land-glutamyltransferase40IU/L984newcasesofNAFLDreportedduring13,276.6person-yearsoffollow-upover4yearsALTincreaseswithinreferenceintervalspredictedincidenceofNAFLD(P.001)ALT16IU/L:HR*=1.00ALT16-18IU/L:HR*=1.53(95%CI:1.18-1.98)ALT19-21IU/L:HR*=1.66(95%CI:1.29-2.13)ALT22-25IU/L:HR*=1.62(95%CI:1.26-2.08)ALT26-34IU/L:HR*=2.21(95%CI:1.73-2.81),*Adjustedforage,weightchange,fastingserumglucose,logetriglyceride,HDLcholesterol,BMI,systolicbloodpressure,smoking,exercise,andalcoholintake,HOMA-IR,CRP,incidentdiabetes.,ChangY,etal.ClinChem.2007;53:686-692.,DisadvantagesofUsingaLowerALTULNCutoff,UnnecessarytestingandconsultationUnclearhealthconsequenceeg,NAFLDwithminimallyelevatedALTRejectionofblooddonorsAnxietyMedico-legal,KaplanMM.AnnInternMed.2002;137:49-51.,正常情况下，血清ALT和AST的浓度低于3040U/L。在不特别说明的情况下，一般将ALTULN定为男40U/L、女35U/L,血清氨基转移酶的临床评价要点,在肝细胞损害为主性的急性肝损害中,划分氨基转移酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围。对血清氨基转移酶水平的动态监测有助于急性肝损害病程观察和/或病因的鉴别。,Recommendation2.1,划分转氨酶升高程度,有利于缩小鉴别病因诊断范围,转氨酶显著升高（15ULN）药物/毒素缺血性肝炎急性病毒性肝炎（A-E，疱疹）自身免疫性肝炎急性胆道梗阻急性Budd-Chiari综合征肝动脉结扎,AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:13671384,转氨酶水平明显升高常见病因的临床特征,CMAJ2005;172(3):367-79,转氨酶轻度升高（5ULN）的病因范围,AGATechnicalReviewGASTROENTEROLOGY2002;123:13671384,血清氨基转移酶的临床评价要点（contd）,AST和ALT比值的正常值约为0.8AST/ALT比值升高有助于酒精性肝炎或肝病进展情况的判断心肌梗死和慢性酒精性肝病时以线粒体型AST活性升高为主，血清中AST/ALT比值升高当肝细胞损伤加重和（或）累及线粒体时，AST/ALT比值也明显升高,Recommendation2.1,AmJGastroenterol.1999;94(4):1018-22,ArchInternMed.2003;163:218-224.,具有临床意义的转氨酶升高幅度?,对于转氨酶升高小于正常值上限2倍的患者，如果患者无症状，白蛋白、凝血酶原时间和胆红素水平正常，可暂时随访观察。如果重复检查证实血清氨基转移酶仍然升高，可启动相应的检查程序（图1），以减少不必要的检查。,Recommendation2.1,病史、体格检查、肝炎病毒标志物检测(如甲肝抗体、HBsAg、HBeAg、HBCAb、丙肝抗体，戊肝抗体等)，超声检查,肝外病因（如仅AST升高）,饮酒、用药史糖尿病、肥胖脂肪肝,戒酒或停药或控制血糖和体重后3-6个月后复查肝功能,转氨酶轻-中度升高,肝炎病毒标志物阴性,肝炎病毒标志物阳性,逐渐下降并至正常,异常,观察,相关的PCR检测,有,视病情，抗病毒治疗或观察,考虑少见的肝脏疾病自身免疫性肝病血清蛋白电泳、自身抗体（ANA、SMA和肝肾微小抗体（LKMA）检测血色病：血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、HFE突变检测Wilsons病：K-F环、血清铜蓝蛋白、血清铜或尿铜、肝活检行铜定量乳糜泻：血清抗组织谷氨酰胺转移酶IgA和IgG检测a-1抗胰蛋白酶缺陷血清a-1抗胰蛋白酶浓度、1-抗胰蛋白酶表型的检测甲状腺机能亢进症：血TSH肾上腺皮质功能减退症：血浆皮质醇测定，ACTH兴奋试验,除外肝脏占位性或胆道病变,无,血清转氨酶升高诊断程序,血清碱性磷酸酶和-谷氨酰转移酶临床评价要点,排除正常妊娠和生长期等生理因素以及骨骼疾病，血清ALP明显升高提示肝胆疾病。GGT和ALP同时显著升高，特别有助于证明ALP升高来源于肝胆疾病。血清ALP明显升高对肝病诊断价值主要在于帮助识别胆汁淤积相关疾病，血清ALP活性轻度升高则可见于其他肝脏疾病。,Recommendation2.2,血清碱性磷酸酶和-谷氨酰转移酶临床评价要点,血清碱性磷酸酶升高程度与肝胆疾病来源有一定的相关性。血清碱性磷酸酶显著升高（4倍正常值上限），见于接近75%的长期胆汁淤积病人。血清碱性磷酸酶中度升高（3倍正常值上限）对于判断胆汁淤积缺乏特异性，可见于各种类型的肝病及充血性心力衰竭。,Recommendation2.2,血清碱性磷酸酶和-谷氨酰转移酶临床评价要点,动态观察血清碱性磷酸酶活性有助于黄疸病情判断。如果血清中ALP持续低值,则阻塞性黄疸的可能性很小。若血清胆红素逐渐升高,而ALP不断下降提示病情恶化单项ALP升高或以ALP升高为主的肝生化指标异常可见于多种情况，需要结合氨基转移酶、血清胆红素、GGT等指标综合分析。(图2),Recommendation2.2,肝生化检测异常,病史及体格检查,血清ALP水平升高,胆红素、ALT、AST正常,右上腹超声检查并检查AMA和用药情况,非肝胆管源性,是,AMA阴性,ERCP,MRCP,观察3-6个月后重复肝生化检查,GGT,正常,异常,右上腹超声检查评价是否存在胆管扩张,无胆管扩张,ALP升高6个月或2ULN患者是否有症状是否高度疑为肝病,否,是,否,AMA阴性,血清碱性磷酸酶升高诊断程序,AGAMedicalPositionStatement.GASTROENTEROLOGY2002;123:13641366,按ALT等升高处理、肝活检必要时行MRCP,（三）血清胆红素的临床评价要点,血清胆红素测定标本应避免光线照射，室温下避光保存可以保证标本的稳定性。,Recommendation2.3,（三）血清胆红素的临床评价要点,血清总胆红素不是评价肝功能异常的敏感指标，其升高程度对判断黄疸病因诊断的价值不大。肝细胞功能严重低下会导致以结合胆红素为主的高胆红素血症，血清胆红素水平进行性升高提示病情加重或预后不良。,Recommendation2.3,（三）血清胆红素的临床评价要点（Contd）,在肝胆管疾病的恢复后期，几乎所有的结合胆红素都以与白蛋白结合的大分子形式存在，形成胆红素，使原有结合胆红素的半衰期4小时延长至接近白蛋白的半衰期（17-24天），导致血清胆红素水平缓慢下降，并且出现血清结合胆红素升高而尿胆红素阴性征象。,Recommendation2.3,（三）血清胆红素的临床评价要点（Contd）,对于单纯性血清胆红素水平升高，宜分为结合性或非结合性高胆红素血症。当血清总胆红素升高1.5ULN，1分钟胆红素/总胆红素2对酒精性肝病的诊断有一定的意义。此外血清谷氨酰转肽酶(GGT)升高是识别酒精造成肝损伤的良好指标。禁酒后血清ALT和AST明显下降，4周内可基本降至2倍正常上限值(ULN)以下。禁酒后GGT活性亦可明显下降，但恢复较慢。,TilgH,DayCP.Managementstrategiesinalcoholicliverdisease.NatClinPractGastroenterolHepatol.2007;4(1):24-34,Recommendation3.5,（六）自身免疫性肝炎,典型血清肝生化异常为血清氨基转移酶(ALT、AST)明显升高，可伴有不同程度的血清胆红素升高，ALP和GGT正常或轻度升高。若ALP大于正常2倍或GGT大于正常5倍需考虑是否与PBC重叠。血清氨基转移酶水平高于10倍正常上限者，或血清氨基转移酶水平高于5倍正常上限同时血清丙种球蛋白水平高于正常上限至少2倍者，是免疫抑制剂治疗的适应证。,IshihashiH，eta1GuidelinesfortherapyofautoimmuneliverdiseaseSeminliverDis，2007，27：214226,Recommendation3.6,（六）自身免疫性肝炎,治疗目标是以单用泼尼松或联合硫唑嘌呤治疗达到血清生物化学缓解（ALT正常），然后尝试逐渐停药。但治疗应答不完全或停药后有复发者，需要以最低剂量的泼尼松或硫唑嘌呤来维持生物化学缓解。通常以治疗后血清转氨酶变化来判断病变活动，以PT和血清ALB判断肝脏合成功能，以血清球蛋白或IgG水平判定免疫抑制效果。,IshihashiH，etalGuidelinesfortherapyofautoimmuneliverdiseaseSeminliverDis，2007，27：214226,Recommendation3.6,（七）原发性胆汁性肝硬化,血清Bil（主要是DBil）升高是原发性胆汁性肝硬化患者较晚期的表现，与低Alb血症和PT延长一样，均是预后不良的指标建议每3个月监测ALT、胆红素、ALP、GGT等，每6个月复查腹部超声检查和甲胎蛋白,多有血清ALP升高ULN或GGT升高ULN以上，血清抗线粒体抗体M阳性。血清ALT和AST水平多为正常或轻度升高，一般不超过5ULN。如果患者的血清ALT和AST水平明显升高，则需进一步检查以除外是否合并自身免疫性肝炎或其他原因所致肝病。,Recommendation3.7,Oldproblem,Morequestions.Newresolution？,谢谢,重型肝炎,对于病情剧烈活动、血清TBILI171mol/L的重型肝炎患者，通常每37天监测一次全套肝脏生化指标的变化。对病情渐趋稳定、血清TBILI171mol/L(10ULN)的患者，可每57天监测一次肝脏生化指标。终末期肝病模型(MELD)有助于预测重型肝炎和肝硬化失代偿期患者的短期及中期病死率，是肝移植术前评估的重要指标之一。,肝炎后肝硬化,对病毒性肝炎肝硬化，常采用Child-Pugh分级对肝功能进行评估。也可应用MELD对病情的严重性和肝移植风险进行评估。代偿期肝硬化(肝功能ChildA级)患者，若无明显炎症活动，通常每3个月复查ALT等生化指标，每36个月复查HBVDNA或HCVRNA等病毒复制指标和进行HCC筛查。若有炎症活动，通常每24周复查一次ALT等生化指标，每3个月复查病毒复制指标，每36个月进行AFP及B超等检查(PHCC筛查)。,肝炎后肝硬化,失代偿期肝硬化(肝功能ChildB和C级)患者，其血清ALT和AST升高多不十分显著，甚至在正常参考范围内偏低，但AST/ALT1提示肝细胞损害严重。通常每周（住院者）或周（门诊患者）复查次肝脏生物化学指标，每个月复查病毒复制指标，每个月进行及超声显像等检查。,（八）肝癌患者的肝脏生化监测方案,对于能够手术切除的肝癌，术前主要检测胆红素、白蛋白等，凝血功能,评估肝功能否耐受手术(参见肝硬化部分Child-Pugh分级)，术后每23天监测氨基转移酶、胆红素、白蛋白一次，出院后监测方案参照原有基础疾病(慢性肝炎、肝硬化等)。如果行局部治疗如经皮穿刺射频消融治疗等，应在术后3天、1周监测氨基转移酶、胆红素、白蛋白情况，及时护肝治疗，其后参照原有基础疾病监测方案。对于接受肝动脉化疗栓塞(TACE)的患者，应在术后每23天监测氨基转移酶、胆红素