高风险临床科室医疗纠纷防范

高风险临床科室医疗纠纷形势及防范策略,刘 鑫中国政法大学,论题,妇产科医疗纠纷表现及防范儿科医疗纠纷表现及防范外科医疗纠纷表现及防范防范策略及原则,医疗纠纷形势纵览,“医闹”大量增加诉讼标的及裁判赔偿额大幅度增加医疗纠纷与社会多因素密切相关，短期内难以根除和解决,妇产科医疗纠纷特点,妇产科医疗纠纷发生率高妇产科医疗纠纷诉讼标的大，判决赔偿额高妇产科医疗纠纷涉及环节多妇产科医疗纠纷处理难度大,妇产科医疗纠纷发生率高,韩国尚未公开发表医疗纠纷发生数字。但从法院受理的案件量推测，医疗纠纷每年约发生700015000起，增加幅度30。以手术引发的医疗纠纷居首位，约占四分之一，其中妇产科的分娩、剖宫产及人工流产占30以上。,妇产科医疗纠纷发生率高,根据大韩医师协会互济会在1981年11月1日1995年10月31日之间受理的各类专科诊疗分类统计结果来看,各类医疗事故所占比重依次为:妇产科31.0%、普通医科28.0%、普通外科13.0%、整形外科7.0%、内科6.7%等。在诉讼案中,从1990-1995年之间进行判决的128起下级审判案件为:妇产科37起(29%)、整形外科16起、外科13起、内科1O起,其中妇产科的诉讼所占比重最大。,妇产科医疗纠纷发生率高,2005年省医学会医疗事故技术鉴定办公室鉴定的113例医疗纠纷中，69例被鉴定为医疗事故，其中产科医疗事故率最高，骨科医疗纠纷最多。从发生纠纷科室来看，骨科、妇产科、普外科为高发科室，神经外科、急诊科、心内科为相对高发科室。从事故率来看，作为高风险科室的产科事故率最高，达70多；从医疗纠纷数量来看，骨科医疗纠纷最多；从发生事故的医疗机构来看，县级医疗机构发生事故最多，企业医院和乡镇卫生院也占有相当大的比例。山东省医学会提供的数据显示，2004年省医学会鉴定的医疗纠纷事故率为53.5，2005年医疗事故率达到61。,妇产科医疗纠纷发生率高,哈市医学会于年月日受理了第一例医疗事故鉴定。截至目前，共受理案件例，其中投诉有关整骨、妇产科方面的案例约占总数的三成。,妇产科医疗纠纷诉讼标的大，判决赔偿额高,2000年湖北省人民医院“龙凤胎”案，诉讼要求赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿费、精神损害赔偿费等共计500万元，最终法院一审判决赔偿383万余元，二审判决290余万元。,2001年12月19日，广 被屏蔽广告西宜州产妇韦某在宜州市妇幼保健院自然分娩出儿子卢某。12月21日，新生儿开始出现面部孔膜黄染、轻微嗜睡、吸吮力差、发烧等症状，妇保院给予卢某静脉输液、口服鲁米那片处理后，体温降至37.4。23日，卢某家属将其转入原河池地区第一人民医院继续治疗。2002年6月，广西医科大学第一附属医院诊断卢某为脑性瘫痪。 2003年3月18日，新生儿卢某的父亲卢汉乐作为原告代理人，向河池市中级人民法院起诉宜州市妇幼保健院不作为，导致卢某脑瘫，要求宜州市妇幼保健院赔偿514万多元。 2003年9月21日，广西金桂司法鉴定中心对卢某病残程度作出鉴定：脑性瘫痪，残疾程度为一级。同年10月28日，广西医学会受法院委托作出医疗事故技术鉴定，认为：医方的违规事实与病婴的损害结果有一定的因果关系；本病例为一级乙等医疗事故，医方承担次要责任。 2004年12月，河池市中级人民法院作出一审判决，判决被告宜州市妇幼保健院应对卢某的损害承担完全责任，赔偿原告卢某医疗费、后续治疗费等人民币2180586.84元。,妇产科医疗纠纷涉及环节多,有一般医疗纠纷的特点误诊误治告知义务缺陷不尽注意义务,妇产科医疗纠纷涉及环节多,尤其独有的特点既可以是病人，也可以是正常体检既可以是生产、待产，也可以是妊娠体检既可以是大手术，也可以是小的门诊操作既可以是医疗问题，也可以是护理问题既可以是医学问题，也可以是非医学问题,妇产科医疗纠纷处理难度大,损害后果严重，赔偿期望值高，医患双方都难以作出让步政策、法规性强，稍有违规，很容易被患方抓住把柄医疗病程短，文书资料有限，举证难度大特殊医疗资料难以保存，比如胎心监护、人流产物涉及护理人员的纠纷多,妇产科门诊医疗纠纷法律分析,诊疗资质孕期保健婚前检查门诊诊疗,诊疗资质,医疗机构的资质有没有相应的诊疗科目医疗机构执业许可证婚前检查、产前诊断、人工辅助生育、大型手术等均要求有特殊资质相关法律规定法律风险违规易被认定为医疗事故因涉嫌“欺诈”而要求双倍赔偿非法行医,妇幼保健院非法行医案例,三亚市妇幼保健院称，整形美容科是年月份医院的前一届班子与一个叫曾浩的人签订的一个协作科室。双方合作时间从年月到年月，协议书中规定，妇幼保健院给整形美容科提供五间房，有义务参与专科业务管理，整形美容科提供人员和设备。医疗总收入甲乙双方按第一年为分成。第三、四、五年为分成。第六、七年为分成。”乙方派出有执业医师资格的医务人员，医师名，护士名，并提供必备证照接受本地卫生行政部门的检查、考核和执业资格考试。院方称，由于整形科管理混乱，院方曾在年月向曾浩提出要终止合作协议。但是，如果单方面撤除合同，按照协议规定，医院就要赔偿他的投入，医院没有那么多钱赔他。这个协议合作的整形美容科就这样一直存在着，直到李女士在这里做了第四次手术的第二天，这个整形科才挂上了暂停营业的牌子。随后，三亚市卫生局确认，孙政广涉嫌非法行医，构成犯罪。,诊疗资质,医师的资质执业医师证特殊岗位证医师外出会诊 vs. 医师走穴医师外出会诊暂行规定,非法行医案例,2005年7月2日晚22时，海淀区卫生局卫生监督所接到举报：海淀区清河朱房村有人为产妇非法接生并且导致新生儿死亡。接报后，监督员迅速行动，联合公安部门对事件进行了调查。经调查，非法接生人员名叫卞士娟，59岁，个体经营北京卞士娟诊所， 该诊所医疗机构执业许可证核准的诊疗科目为：内科常见病，并无妇产科专业；卞士娟本人取得医师执业证书，核准的执业范围为内科，其本人未取得任何助产的相关资质。7月2日15时30分，卞士娟在未经许可的情况下在诊所内对产妇李月琴实施助产，16时左右胎儿头出，身体卡住，16时10分左右新生儿全部娩出，窒息死亡。之后在卞士娟的主张下，卞士娟会同孩子的父亲私自把孩子埋在了附近的一个菜地里。在当事人的带领下，监督员会同公安人员共同挖出了新生儿的尸体并送法医鉴定，公安机关出具的法医鉴定结论为：足月、顺产、活胎新生儿，系非正常接生致头颈部产道伤致机械性窒息死亡。监督员联合公安部门共同对非法接生地点北京卞士娟诊所进行了检查，在治疗室内发现正在浸泡的带有血迹的治疗单，在高压锅内发现有人流包、镊子、剪刀、止血钳等计划生育及妇科诊疗器械，在药房内发现缩宫素注射液。,孕期保健,目前因孕期保健引起的纠纷较多，较复杂检查认为胎儿发育异常，建议终止妊娠，结果胎儿正常，引发纠纷检查认为胎儿发育正常，建议继续妊娠，结果胎儿畸形，引发纠纷树立正确的孕期保健意识签署孕期保健协议书孕期保健意见的实质建议而非决定,婚前检查,误诊纠纷身患疾病、发育畸形、性功能障碍等没有查出来误诊性病隐私问题捡出有性病患者的隐私权与配偶知情权的矛盾，建议保护知情权,门诊诊疗,未婚少女妇检处女膜破裂问题人流手术知情同意签字问题门诊误诊门诊病历手册书写问题,产科医疗纠纷法律分析（1）,产科病房诊疗胎儿宫内窘迫、缺氧催产素使用问题自然产与剖宫产选择产妇和/或胎儿（新生婴儿）死亡肩位难产,产科医疗纠纷法律分析（2）,新生儿早产儿吸氧脑瘫婴儿丢失及身份弄错,产科医疗纠纷法律分析（3）,产科并发症羊水栓塞深静脉血栓产后大出血术后切口不愈、感染妇产科术后标本处置胎盘人流胎儿,妇科医疗纠纷法律分析（1）,妇科病房诊疗子宫肌瘤与子宫腺肌病妇科附件切除术妇科肿瘤手术腹腔镜手术妇科肿瘤放疗、化疗普外科会诊上台手术,产科医疗纠纷法律分析（2）,女性患者的其他权利被侵犯引发的纠纷隐私权实习生就诊观摩人类辅助生育,儿科医疗纠纷特点（1）,家长对儿童的生命健康特别重视，容易引起家属的剧烈情绪反应，产生医闹案例一名11个月大的肺炎患儿在广州华侨医院抢救无效死亡，患儿家属、同乡亲友数十人到医院拉横幅、派传单、围堵医务人员。一名年轻女医生被撕下外套、裙子，一名副院长被围堵26小时。,儿科医疗纠纷特点（2）,儿科医疗纠纷案件容易形成巨额赔偿诉讼案例 2000年湖北省人民医院“龙凤胎”案，诉讼要求赔偿医疗费、护理费、残疾赔偿费、精神损害赔偿费等共计500万元，最终法院一审判决赔偿383万余元，二审判决290余万元。,儿科医疗纠纷特点（3）,儿科医疗纠纷处理难度大索赔额高，医患双方难以达成和解协议儿童病人就诊经历简单，缺乏医疗检查资料病程短，病情变化快，病历记载简单，在举证责任导致的诉讼规则下，医疗机构难以举出有效的证据郑州阑尾炎患儿死亡后引发的系列诉讼,儿科医疗纠纷常见问题（1）,关于儿童病人的法律定位未成年人，婴儿是无民事行为能力或者限制民事行为能力人监护人签字监护人职责监护人陪护病人住在医院，医院仅有看护义务，没有监护权,儿科医疗纠纷常见问题（2）,陪护告知签署陪护告知书为什么要设立陪护陪护人的条件陪护人的职责,儿科医疗纠纷常见问题（3）,输液风险告知开放静脉通道部位的特殊性头皮血管输液可能存在的风险发生液体渗漏可能对患者造成的损害陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关,儿科医疗纠纷常见问题（4）,外出检查包括在本院做检查和到外院做检查、会诊注意安排陪同人员（医护人员或者家属），护理人员应当过问，以免路上出问题外出前的询问和检查到外院会诊或者检查，最好由本院医师陪同，医院或者患者提供交通工具在预计患者应当回来的时间查看患者是否回来，身体情况如何,儿童病人的特殊情形,未婚先孕的处理未成年病人的隐私未成年人抽血儿科病人留大小便标本儿科病人服药病房安全管理,儿科病房安全管理,儿童病床的安全隐患病房中的各种设施中的安全隐患病房内紫外灯开关的设置儿童玩具的安全隐患护士操作后要及时清理治疗用的医疗器械，尤其是针筒、针头等,误诊及其法律责任（1）,误诊是儿科医疗纠纷最常见的形式案例一个高中学生因为腹痛、腹胀、没有大便等症状，到北京一家三甲医院就诊，1个月内就诊10月次，不能确诊，最终死亡。死后病理解剖确诊，患者死于假膜性结肠炎、中毒性巨结肠,误诊及其法律责任（2）,医疗服务行为及法律实质服务合同及医疗服务合同医疗服务合同是否违约主要是看医方在给患者提供诊疗活动的过程中是否尽到其应尽的义务是否考虑到各种常见的可能疾病是否实施或者拟实施各种常用的有效的检查手段误诊不一定承担法律责任,误诊及其法律责任（3）,考察医院是否尽到其法定义务的依据首次病程记录主要诊断的诊断依据鉴别诊断及依据拟实施的诊疗计划三级查房记录中有关病情分析的内容危重患者必须要有副主任医师以上职称的医师的查房记录,药物方法不当,儿科病人使用药物的种类、方法都有非常重要的要求这类问题一旦出现，医院非常被动，在举证责任倒置的诉讼制度下，医方如果不能够举证说明患者的损害后果与医方的不当医疗行为有因果关系，医方往往要承担不利后果。,止泻宁药物使用不当案例,患儿于2天前因腹泻而用止泻宁1#Tid po，共服5日后于今日出现嗜睡，同时伴低热、流涕，无抽搐、发绀等。药房误将止泻宁发为1片，每日3次口服，共服5片后，于2004年8月3日发现患儿嗜睡，尔后家长发现止泻宁服用剂量过大下午4点多钟到门诊部输液治疗，晚8点多钟，患儿已恢复精神状态良好，8月4日患儿又出现精神不好，多睡，吃奶差，但无发绀发热等，会诊后继续输液治疗，8月5日患儿无明显异常回家观察。 一年后诊断患者患脑瘫。根据止泻宁的药理作用及使用说明书，该药可使患儿出现中枢神经系统受抑制的表现，对幼儿可引起呼吸抑制，药量过大可产生呼吸抑制和昏迷。2岁以下小儿应禁用。诉讼中医患双方和解，医方共支付患方赔偿费用80余万元。,强制实施母乳喂养后患儿出现脑瘫案例,安徽高级人民法院在2006年开庭审理了一起由最高人民检察院抗诉的医疗纠纷案件。案例 该案患儿在出生后，由于医院推行母乳喂养，但是不注意进行医学的观察和护理，实际上，产妇在生完孩子后没有奶水，致使该患儿48小时内没有进食任何营养食物，导致低血糖，一年后诊断脑瘫而发生纠纷。,丁胺卡那使用后出现耳聋的案例,案例患儿因感冒等到江苏某乡镇卫生院就诊，医师开具丁胺卡那让患儿服用。后患儿在医院诊断“双耳全聋”。家属认为是医院不当医疗行为导致的，因而发生长大10年的诉讼。在2003年央视的“315晚会”上，宣布，该案最终患方胜诉。,儿科骨折病人案例,1999年8月27日，白某因摔倒造成左股骨中段骨折住入开封市某医院接受治疗。同年11月10日在接受床边摄片时，原骨折处骨痂再次分离。白宇诉称系在摄片时被医务人员粗暴拉断，且在随后的复位治疗中存在严重缺陷。而院方则辩称：白某曾于1997年7月因高坠造成该部位首次骨折，经手术内固定治疗，在拆除内固定八个月后因一次普通滑倒造成患处再次骨折；系因长期卧床，骨质遭到严重损害，骨皮质变薄，髓腔增大，故诊断为病理性骨折。 1.鉴定的关键证据X线片被患方取走，难以就医院重新复位和固定针固定的位置是否恰当进行判断。 2.从病历资料来看，造成该处软组织感染溃烂是由病人用不洁竹棍抓痒和长期石膏固定引起，此为石膏固定后常见并发症。,早产儿吸氧后发生视网膜病变案例,2003年4月17日5月24日，原告陶某某因系“早产儿、极低出生体重儿、新生儿硬肿症”（出生时30周左右，体重仅为1210克）到被告上海市崇明县某镇人民医院就医，住院38天，经鼻管吸氧等治疗。因“高危贫血、营养不良、肺部感染、生命垂危”转被告某医科大学附属医院就医，共住院71天（2003年5月24日8月4日），医院也给以吸氧等治疗，但是没有进行眼科检查及相关治疗。原告出院后于2003年8月11日到复旦大学附属五官科医院就诊，诊断为“早产儿视网膜病变”，且已到晚期，无法治疗。原告遂将两家医院作为被告向人民法院提起诉讼，要求赔偿其经济损失共计506658.83元。,防范策略,卫生部委托中华医学会2004年4月出台了早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南氧疗前的告知氧疗中规范操作，控制氧的浓度，检测血氧饱和度告知家属实施眼科筛查凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出生后46周或矫正胎龄3234周时进行眼科视网膜病变的筛查，以早期发现，早期治疗。,儿童预防接种纠纷案例,珠海一名4岁的幼儿因高烧、咳嗽在某医院就诊，诊断为“双侧支气管肺炎、左肺门钙化”，复诊中在医师的建议下接种卡介苗。但护士在操作中误将10倍于正常剂量的疫苗注射于该幼儿体内，后患儿出现低烧、尿血、贫血等症状，接受近1年的抗结核治疗。护士在给学生注射时一针多用，事后众多孩子出现不良反映，其中8人被查出是乙肝病毒携带者,预防接种纠纷的处理,医院有过错的按照医疗事故处理条例及民法通则来处理医院没有过错的按照国务院预防接种管理条例按照预防接种纠纷来处理强制接种、自愿接种没有医院的责任,外科风险及其防范（1）,诊断的准确性问题外科学在诊断上具有特殊性，往往术前诊断不明确，术后经病理验证诊断结果，患方是否能正确对待诊断上的差异，是造成医疗纠纷的