肠外肠内营养PPT课件

肠外、肠内营养,营养状况评价肠外营养支持肠內营养支持,肠外、肠内营养,营养状况评价,1. 确定或预计发生营养不良病人;2. 估计营养需求量；3. 监测对营养治疗的反应；4. 进行营养研究。,病人营养状况评价目的,营养状况评价方法,人体测量生化及实验室检查,营 养 不 良 Malnutrition,病史及查体； 疾病状况； 人体测量:体重、体重指数、臂围、皮皱厚度。 功能检测: 握力、呼吸功能、免疫功能。 实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、 转铁蛋白、氮平衡。 体液平衡。,营养不良诊断,及测定方法,营养不良诊断,营养不良分类和特征,成人消瘦型营养不良 (Adult marasus)： 能量缺乏型 - 人体测量指标下降：皮下脂肪、 肌肉消耗，体重下降，血清蛋白可基本正常。2. 低蛋白血症型营养不良(Hypoprotein malnutrition) 蛋白质缺乏型 - 水肿型/恶性营养不良(Kwashiorkor) 血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白下降,组织水 肿,细胞免疫功能下降,人体测量指标基本正常。3. 混合型营养不良(mixed malnutrition): 蛋白质-能量缺乏型 兼两种特征, 较严重、预后 差；可伴多器官功能障碍，感染率、并发症高。,营养不良发生率,营养不良常见于急、慢性病；10% 家庭慢性病人营养不良；30-60% 住院病人营养不良:Elderly 50%Respiratory disease 45%Inflammatory bowel disease 80%Malignant tumors 85%,营养不良主要原因,食欲下降；消化、吸收功能受损；分解代谢 创伤、手术、感染等；合成代谢 蛋白质合成,分解代谢和能量摄入不足时：,1.蛋白质及脂肪消耗增加：蛋白质分解及 脂肪氧化增加，机体加速利用脂肪。 2.糖代谢紊乱: 与内分泌变化有关。3.体重下降: 肌肉和脂肪组织消耗增加。,人体组成研究： 20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降。 机体蛋白质丢失50%、机体脂肪95%，是危及生命的标志。 （Hill GL. JPEN 1992）,营养不良后果,减少应激状态下机体的自身消耗； 预防或纠正营养不良； 保证机体代谢正常运转。 (细胞、组织、器官),营养支持目的,肠外营养,肠内营养,临床营养,营养支持途径,肠外营养支持(Parenteral Nutrition, PN)肠内营养支持 (Enteral Nutrition, EN),临床营养概念的发展,1970 1974 人工胃肠(Artificial gut) -美国 Scribner 和 法国 Solassol提出。 1975 静脉高营养 胃肠外营养 1985 肠外、肠內营养支持 1998 免疫营养治疗：ESPEN提出。,免 疫 营 养 治 疗,概 念：在危重病人营养补充中，添加 具有免疫增强作用的特殊营养素。目 的： 保持或增强危重病人的免疫功能； 改善预后：增加组织灌注，促进愈合， 降低创伤后机体炎症反应； 缩短住院时间。,免 疫 营 养 素Immunonutrients,氨基酸：精氨酸(L-Arginine ) 谷氨酰胺 (Glutamine) 脂肪酸 (-3 - Fatty Acid) 核苷酸 (Dietary Nucleotides),- 增强免疫、伤口愈合、抗炎症。,肠 外 营 养 Parenteral Nutrition,肠外营养 (Parenteral Nutrition, PN),从静脉供应病人所需要的营养要素:包括热量、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素，使病人在不进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加、创伤愈合、幼儿可以继续生长和发育。,（一）肠外营养支持的适应证,基本适应症: 胃肠道功能障碍或衰竭患者。1. 胃肠道梗阻: 贲门癌, 幽门梗阻, 高位肠梗阻；2. 胃肠道吸收面积不足: 胃肠瘘, 短肠综合征。3. 肠道广泛炎症性疾病(IBD): 4. 放疗和大剂量化疗:5. 蛋白质能量营养不良合并脏器功能衰竭、 严重感染、某些恶性肿瘤或创伤者。,营养物质的需要与分类,1.能量物质：碳水化合物和脂肪; 2. 蛋白质：构成身体主要成份, 生命的基础；3.各种元素：各种电解质、微量元素。,碳水化合物 Carbohydrates,两种主要能量基质：葡萄糖和游离脂肪酸葡萄糖 Glucose 机体多数细胞燃料： - 中枢/周围神经系统 - 血细胞 - 愈合组织Minimum 2-3 g/kgOptimum 4-5 g/kgMAX 7 g/kg,氨 基 酸 Amino acids,提供蛋白质合成底物： 氨基酸需要量 1-1.5 g/kg/day Nitrogen requirements: 0.15-0.25 g/kg/day,Energy value roughly 4 kcal/g,脂 肪 乳 剂 Lipids,提供能量和必需脂肪酸提供能量: 30-50% of infused calories MCTs: C6-C12 LCTs: C14 or more输入速率慢：LCT 0.1 g/kg/h MCT/LCT 1200mOsm/LH2O 3. 经外周静脉至中心静脉(PICC) 2w 4. 经外周静脉/中心静脉皮下埋置导管 2w (Catherter-Port),(二)肠外营养支持的方法 肠外营养输注途径,静脉途径的选择(vein selection),中心静脉的选择1. 经锁骨下静脉:2.经颈外静脉:3. 经颈内静脉: 4. 经股静脉: 易感染, 少用。外周静脉/外周静脉至中心静脉的选择: 1. 贵要静脉: 较宽。2. 头静脉。,肠外营养支持的并发症,1. 机械性并发症。 2. 感染性并发症。 3. 代谢性并发症。 4. 其它并发症。,I. 机械性并发症-穿刺置管的并发症,1. 穿刺锁骨下静脉： 气胸、血胸，误伤锁骨下动脉、上腔静脉、臂丛神经、胸导管、膈神经、气管；2. 空气栓塞，静脉栓塞，小的肺栓塞: 插管时/以后可能发生。3. 静脉炎：插管机械损伤。 4. 静脉导管异位、心律失常。,锁骨下静脉穿刺禁忌症,( 1 ) 全身肝素化或凝血机制严重障碍者; ( 2 ) 严重肺气肿病人; ( 3 ) 胸廓畸形者; ( 4 ) 作过颈或胸部手术者。,II. 感染性并发症：,1. 导管感染 (Catheter Related Sepsis) 2. 营养液污染,III. 代谢性并发症,1. 与输入高渗葡萄糖有关:(1)高血糖和低血糖: (2)非酮性高渗性昏迷: 脂肪乳供50% 热卡后罕见。 (3)肝脂肪变性: 与长期、过量葡萄糖、缺乏必 需脂肪酸、营养不良有关, 适当输脂肪乳可预防 发生肝脂肪变性。,2. 与输氨基酸有关的并发症: (1)高氯性代谢性酸中毒和高血氨症。 (2)肝脏毒性反应: 酶升高、血清胆红素升高。 肝功能不正常病人，应输支链氨基酸 (亮氨酸，异亮氨酸和缬氨酸) 高的溶液。 3. 重要营养物质的缺乏:(1) 低血磷症: (2) 低血锌症: (3) 谷氨酰胺缺乏。,III. 代谢性并发症,IV. 其它并发症:,1. 胆汁滞留性肝炎； 2. 胆汁淤积性胆囊炎、胆囊结石； 3. 肠道细菌毒素移位,肠外营养支持的管理与监测,1. 中心静脉插管后监测； 2. 对导管有关的感染的监测； 微生物培养检查。3. 输液系统的监护: 除尘滤器, 泵及各个连接点。4. 体液平衡等监测: 水、电解质、氮平衡的监测。,新型营养制剂 脂肪乳剂： 结构脂肪乳剂; 长链、中链脂肪乳剂及-3脂肪酸制剂; 短链脂肪酸。 氨基酸：精氨酸; 谷氨酰胺双肽; 牛磺酸。,保持胃肠道结构和功能的完整性； 支持免疫系统； 增加氮平衡、 蛋白质合成。,谷 氨 酰 胺 双 肽,降低感染率； 降低死亡率； 缩短住院日。,应接受谷氨酰胺双肽的适应症病人,严重的分解代谢状况： 烧伤、创伤、大手术、急慢性感染,免疫缺陷综合征： 危重病时免疫功能障碍、骨髓移植,进展期肿瘤病人： 癌症恶病质时谷氨酰胺水平下降 （尚无刺激人类肿瘤生长证据）,谷 氨 酰 胺 双 肽 Dipeptiven（力肽）,适应症： 高分解代谢、需补充谷氨酰胺者。 （骨髓移植、ICU、创伤/手术病人） 特点： 20%丙氨酰-谷氨酰胺双肽溶液。用于补充氨基酸溶液。用量：1.5-2ml/kg BW/day。,20高浓度输液100 ml含：N-(2)-L-丙氨酰-谷氨酰胺 20 g =丙氨酸 8.2 g +谷氨酰胺13.46 g 渗透压 921 mosmol/L pH 5.4-6.0滴定酸度90105 mmolNaOH/L,应与载体溶液一起输入： 氨基酸溶液 all-in-one溶液 葡萄糖溶液,力肽不能直接输注！,组 成 和 用 法,肠 内 营 养 Enteral Nutrition,肠内营养 (Enteral Nutrition, EN),经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 原则：If the gut works, use it. 当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。,肠内营养支持的适应症,基本适应症有一定胃肠道功能患者： 1. 经口摄食不能、不足或禁忌； 2. 胃肠道疾病: 短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3. 其它: 结肠手术、心血管病、肝肾衰竭。,禁忌证,小肠广泛切除后空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等严重吸收不良,肠内营养的分类与选择,- 均衡、不均衡、特殊的肠内营养,A. 均衡的肠内营养(Balanced EN),1. 非要素肠内营养 (Non-elemental EN)(1)匀浆肠内营养 (Homogenized EN) 天然食品，价格低廉，种/量可变； 易污染、沉淀。(2)整蛋白为氮源的肠内营养 (Intact protein-base EN),2. 要素肠内营养 (Elemental EN)水解蛋白为氮源的肠内营养 (Proteinhydrolysate-base EN): 适用于胃肠消化功能不全者。氨基酸为氮源基础的肠内营养 (Amino acids-base EN): 适用于胃肠消化功能障碍者。,A. 均衡的肠内营养(Balanced EN),B. 不均衡的肠内营养 (Modules EN)组件式肠内营养 (Module)：,1. 糖类组件 (Carbohydrate modules):2. 蛋白质组件 (Protein modules):3. 脂肪组件 (Fat modules):4. 维生素及矿物质组件 (Vitamine & mineral modules)。,C. 特殊的肠内营养,1. 先天性代谢缺陷病用肠内营养 : 无苯丙氨酸；低BCAA；无组氨酸。2. 肝功能衰竭用肠内营养: Hepatic-Aid, 14 种AA, BCAA 含量高, 苯AA、蛋AA 低。3. 肾功能衰竭用肠内营养: 8 种必需氨基酸及组氨酸。,C. 特殊的肠内营养,4. 创伤感染用肠内营养:5. 呼吸功能衰竭用肠内营养: 低糖、高脂肪。6.糖尿病用肠内营养 : Fresubin diabetes(瑞代)。 7.免疫营养用肠内营养: Supportan (瑞能)。,膳食纤维,膳食纤维：来源于植物的不被小肠中消化酶水解而直接进入大肠的多糖和极少数木质素的总和可溶性：果胶、树胶和植物多糖等不可溶性：纤维素、木质素等生理作用：减少葡萄糖的吸收、降低胆固醇、增加粪便重量、刺激肠蠕动,膳食纤维,大多膳食纤维的生理作用是通过被细菌降解产生的短链脂肪酸介导的：增强结肠细胞的增殖代谢产能，提供结肠细胞所需的70%能量促进结肠血流刺激自主神经系统促进胃肠激素的产生,肠内营养制剂的评价,主要参数、次要参数、无关参数,A. 主要参数：,1. 热量密度: 1、1.5、2.0kcal/ml 三种；2. 蛋白质含量: 高蛋白蛋白质热量20%；标准制剂的蛋白质能量 20%, 低脂肪5-20% 极低脂肪3g/1000 cal。 5. 乳糖含量。乳糖不耐受者宜用无乳糖膳。6. 电解质与矿物质含量: 差异大。7. 剂型。液体和粉剂。8.价格。一般非要素制剂价格低。,C无关参数:,1. 糖类来源。 2. 维生素含量。,肠内营养支持的途径,1. 经 口 或 鼻 胃 途 径; 2. 经 鼻 十 二 指 肠; 3. 经 鼻 空 肠; 4. 胃造瘘; 5. 空 肠 造 瘘。 6. 经皮内窥镜下胃造瘘 (PEG, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy),空肠穿刺置管造瘘术,（三）肠内营养支持的并发症,1. 机械性并发症; 2. 感染性并发症; 3. 胃肠道并发症; 4. 代谢性并发症。,1. 机械性并发症 - Mechanical complications,1) 置管失败、错位、脱出；2) 导管阻塞/梗阻；3) 咽喉/胃肠道粘膜机械性损害,2. 感染性并发症 - Infectious complications:,1) 包装制剂的污染 （Prepacked formula contamination）；2) 混合、稀释、倒出制剂时的污染；