ICU内病人的镇静、镇痛和肌松概述

ICU内病人的镇静、镇痛和肌松,郭发良,概述,ICU的封闭管理产生幽闭综合症环境陌生、机器设备众多、噪音焦虑、紧张、恐惧有创检查和治疗疼痛,概述,心理应激能量消耗增加、影响脏器功能、治疗不配合、创伤性记忆,目标,充分镇静，同时避免药物带来的危险缓解或消除焦虑心情部分或完全遗忘缓解或消除疼痛及其他有害刺激,目标,理想的镇静状态应使患者既可入睡又易被唤醒清醒镇静,Ramsay分级,镇静分级病人状态1焦虑、激动2安静合作、有定向力3安静浅睡、对言语命令有反应4入睡、对光刺激灵敏5入睡、对光刺激反应迟钝6无反应,保护性反射存在自主气道通畅保留适当的反应性,保护性反射消失不能维持自主气道通畅反应性降低或消失,清醒,清醒镇静或镇静/镇痛,深度镇静,全身麻醉,呼吸循环抑制,清醒镇静状态示意图,Richmond激动镇静分级,+4好斗、暴力，有危险+3拔治疗管道，有攻击性+2频繁非故意体动，对抗呼吸机+1焦虑、担心，但不具攻击性0清醒、平静-1安静，语言唤醒（睁眼/目光接触10s)-2轻度镇静，对语言反应迅速（目光接触10s)-3中度镇静，对语言反应为体动或睁眼-4深度镇静，对言语无反应，物理刺激可体动-5全身麻醉，刺激无反应,镇静药物,苯二氮卓类：抗焦虑、镇静、遗忘、抗惊厥1、地西潘（diapezam)：起效时间3-5min，半衰期20-36hrs。2、咪达唑仑（midazolam)：作用快，半衰期短（1.5-2.5hrs)，静脉注射不痛。易引起低血压3、劳拉西泮（lorazepam)：脂溶性,三种苯二氮卓类比较,镇静药物,异丙酚(propofol)常作为icu连续静脉用药有遗忘效应外周静脉注射痛对脑外伤患者有脑保护作用抗恶心呕吐作用可控性好，睡-醒转瞬间,镇静药物,氟哌啶醇：强神经安定药，主要用于精神极度兴奋、狂乱、错乱及谵妄。排除疼痛焦虑无呼吸抑制可产生椎体外系综合症可延长QT间期,镇静药物,依托咪酯（etomidate)美索比托(methohexital)右旋美托咪啶（dexmedetomidine),静脉镇静药物处方比较,镇痛药物,阿片类：中枢阵痛，呼吸抑制、欣快吗啡：(morphine)水溶性，起效慢，作用时间长。低血压哌替啶（pethdine)：其代谢产物去甲哌替啶可在体内累积中度引起瞳孔扩大、震颤、惊厥。药物依赖芬太尼（fentanyl),芬太尼（fentanil)：镇痛效能是吗啡的100倍。高度脂溶性，作用迅速。分布广泛。持续静脉应用时半衰期可从30min逐渐延长至9-16hrs，长时间应用时注意半衰期的变化。对血压影响较小。迷走兴奋，可引起心率减慢舒芬太尼（sufentanil)阿芬太尼(alfentanil),静脉镇痛药应用,耐药性、依赖性和撤药反应,耐药性：随时间的延长药效降低，或需加大剂量才能保持药效不减,耐药性、依赖性和撤药反应,撤药反应：中枢神经系统紊乱：易激惹、精神狂乱、注意力不集中、打哈欠、肌张力增加等交感神经兴奋：心动过速、血压增高、出汗、发热、气急胃肠道反应,肌松药,去极化肌松药：琥玻胆碱（司可林）非去极化肌松药：,泮库溴铵（Pancuronium、Pavulon)：静脉注射1min出现肌松，2-3min达高峰，持续20min。维库溴铵罗库溴铵阿曲库铵（卡肌宁）,图片,用肌松药的指征,人机对抗气管插管中枢性过渡通气因病（如ARDS)因起肺或胸壁顺应性下降破伤风癫痫持续状态哮喘持续状态,几个固定配方,冬眠处方：I号：氯丙嗪50mg异丙嗪50mg度冷丁100mgII号：海德嗪0.3-0.9mg异丙嗪50mg度冷丁100mg,几个固定配方,III号：乙酰丙嗪20mg异丙嗪50mg度冷丁100mgIV号：非那根50mg海德嗪0.3-0.9mg,几个固定配方,V号：氯丙嗪50mg杜冷丁50-100mg普鲁卡因500mg通用：冬非合剂氯