临床用血医学文书管理制度

临床用血医学文书管理制度根据卫生部医疗机构临床用血管理办法 、临床输血技术规 范及病历书写基本规范 、 三级医院评审标准实施细则(2012版) 等要求,为确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯,特制定本制度。一、医院按照上级卫生行政部门的要求,统一印制规范的各类临 床用血的医学文书。二、 每年对新职工进行临床用血医学文书的书写规范培训及考核, 保证临床用血医学文书填写的规范性。三、医师应当规范填写输血治疗知情同意书1、在输血治疗前,医师应当向患者或者其近亲属说明输血目的、 方式和风险,并签署输血治疗知情同意书 。2、 输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输 血的相关情况, 并由患者签署是否同意输血的医学文书。 输血治疗知 情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输 血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的 不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。3、患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字; 患者因病无法签字时, 应当由其授权的人员签字。 因抢救生命垂危患 者等特殊情况需要紧急输血,且不能取得患者或者其近亲属意见的, 经请示医务科(院总值班)批准后,可以立即实施输血治疗。4、 输血治疗知情同意书中须明确其他输血方式的选择权5、 输血治疗知情同意书中可明确同意输血次数。四、 临床用血申请单由主治医师以上职称人员填写申请,并根 据备血量,要有各级审批签字。1、 同一患者一天申请备血量少于 800毫升的, 中级以上专业技术 职务任职资格的医师提出申请,上级医师核准签发后,方可备血。 2、同一患者一天申请备血量在 800毫升至 1600毫升的,必须由 具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,经上级医师审 核,科室主任核准签发后,方可备血。3、同一患者一天申请备血量达到或超过 1600毫升的,必须由具 有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请,科室主任核准签 发后,报医务科(或院值班)批准,方可备血。4、 急诊急救输血, 临床医师在合血单上应注明“急诊”并先口头向上级医师汇报申请, 上级医师同意后进行急诊输血,抢救结束后按实际用血量,在临床输血申请单上补各级审批签字。 五、输血相关病程记录1、 输血前, 经治医师应当将准备输血患者的输血前检查结果及适 应证的评估情况详细记入病程记录;包括患者的症状、体征、血色素等。2、 在输血当天, 患者输血完成后经治医师或值班医师应当将输血 过程以 “输血记录”的形式记入病历:内容包括输血原因、输注成分、 血型和数量、输注过程观察情况,输血完成时间、有无输血不良反应 等内容。出现输血不良反应时医师需将输血不良反应的处理过程和结果详 细记入病历中,并根据输血不良反应回报单内容逐项填写,及时将输血不良反应回报单返回输血科。3、经治医师应当将输血后疗效评价情况记入病历;包括症状、体 征、血色素是否有改善,评估有无继续输血指征等。六、各种输血医疗文书的保管1、 临床用血申请单 、配血单 、合血单 、输血不良反应报告单等,由输血科(血库)保存10年;2、 输血治疗知情同意书 、输血交叉配血报告单、输血记录 单 以及输血前检查报告单随住院病历保存。门急诊