药理学第十章抗心力衰竭的药物.ppt

第十章抗心力衰竭药,充血性心力衰竭慢性心功能不全简称心衰Chronicorcongestiveheartfailure（CHF）,第一节、心衰病生及治疗药物分类,定义：指各种病因最终导致心脏不能有效地将静脉回流的血液充分排出，以满足机体组织所需的一种病理生理状态及临床综合征。分类(根据临床症状)：左心衰竭右心衰竭全心衰竭,心输出量,心内残余血量,肾血流量,回心血量,醛固酮,静脉压,水钠潴留,左心淤血右心淤血,肺循环淤血体循环淤血,(呼吸困难),(充血、水肿),心衰血流动力学变化,心衰过程中机体的代偿与失代偿,心肌功能和结构改变RAAS激活心肌-R信号转导的变化,功能,心率前负荷舒张末期容积收缩性收缩性,结构,心肌肥厚与重构细胞凋亡,-RGs，-R与Gs脱偶联GRKs-R(+)p,SNS激活：最早、最常见的适应性代偿,心衰时RAAS激活的代偿意义,心衰,牵张感受器(+)化学感受器(+)交感神经(+),近球细胞,肝脏肾脏,肾素,血管紧张素原,血中,肾内,血管紧张素,转换酶,血管紧张素,血管紧张素,酶A,肾上腺素,肾上腺髓质,血管收缩心肌增生,肾上腺皮质球状带,醛固酮,保钠排钾扩容,CHF的治疗策略,加强心肌收缩性：洋地黄类强心苷(20-50年代)和非强心苷类(70-80年代)控制水钠潴留：利尿药(50-70年代)降低心脏负荷：血管扩张药，尤其是RAAS抑制药(80年代以来)，-R阻断药。,治疗心力衰竭药物的分类,RAAS抑制药：ACEI(卡托、依那普利等)、AT1受体拮抗药(氯沙坦)、醛固酮拮抗药(螺内酯)；利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯；受体阻断药：(扩张型心肌病)美托、卡维洛尔；正性肌力药强心苷：地高辛,西地兰,毒K(毒毛花苷K)；非苷类正性肌力药：PDE(-)：米力农，维司力农扩血管药:硝酸酯类,肼屈嗪,哌唑嗪(易耐药)；钙通道阻滞药：氨氯地平、拉西地平；钙增敏药：匹莫苯、左西孟旦、噻唑嗪酮。,第一节-R阻断药,治疗CHF作用机制：阻断心肌-R，抑制儿茶酚胺对心脏的毒性作用阻断近球细胞-R，抑制RAAS系统。改善心肌重构上调心肌-R，恢复其信号转导,-R阻断药治疗CHF注意事项,扩张型心肌病引起的CHF效果最好起效慢，需长期使用；剂量缓慢递增；常合并用利尿药、ACEI、强心苷类因负性肌力作用，不用于急性心衰和心功能III级的不稳定心衰及心功能IV级；,常用药（不能无限推广）：1-R阻断药：美托洛尔，比索洛尔1-R阻断药-R阻断药：卡维地洛,第二节减负荷药一、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药,ACEI治疗CHF机制,降低外周血管阻力、降低后负荷：抑制RAS，使AngII减少，缓激肽水平增多；减少醛固酮生成、降低前负荷抑制心肌肥厚及血管重构：抑制心肌细胞增生和纤维化，提高心肌和血管的顺应性；改善血流动力学：降低血管阻力、室壁肌张力和舒张末压，增加心输出量，增加肾血流量；降低交感神经活性,是治疗CHF的首选药，能明显降低CHF死亡率；常与-R拮抗剂合用,小量递增终生应用。,AT1拮抗药与ACEI用于CHF的区别,AT1拮抗药（ARB）抑制RAS传统途径和旁路途径，更彻底阻断了AngII。传统途径：ACE途径旁路途径：胃促胰酶途径ARB长期治疗CHF不如ACEI，不能取代多用于不耐受ACEI的心衰患者,抗醛固酮药主要作用和特点,常用药：螺内酯；比ACEI更能有效地抑制醛固酮产生，避免了ACEI的“醛固酮逃逸”现象；是继ACEI和-R拮抗剂后第三个能降低CHF死亡率的药物常与ACEI合用，避免负反馈激活RAS,醛固酮逃逸,是指在血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)应用过程中,血浆醛固酮水平在短期内下降,长期治疗后仍可增高的现象。原因：这一现象来源于醛固酮生成传统途径以外的器官组织,如心脏、血管等醛固酮的自分泌与旁分泌。,二、利尿药,药理作用：,临床应用：急性心衰（高效利尿药）和慢性心衰（中效利尿药）,大剂量利尿药加重心衰？,第三节强心苷(cardiacglycosides),定义：是一类选择性作用于心肌，增强心肌收缩力的苷类化合物，又称洋地黄类药物（Digitalis）。来源与化学,紫花洋地黄,毛花洋地黄,毒毛旋花,糖部分,苷元部分,(C3-构型羟基C14-构型羟基C17-构型内酯环),地高辛化学结构,内酯环,甾核,(葡萄糖、稀有糖，3糖作用最强),常用强心苷的分类及给药方法,体内过程,体内过程取决于其化学结构，即其极性大小。甾核-OH数目少，极性低。极性顺序：洋地黄毒苷地高辛西地兰脂溶性：高中低口服吸收率：90%60%20%蛋白结合率：97%25%5%消除途径：肝代谢少量原形,药理作用,对心脏的作用对神经和内分泌系统的作用兴奋延脑催吐化学感受区兴奋交感神经中枢利尿作用缩血管作用,对心脏的药理作用和临床应用,正性肌力作用(机制),最大张力收缩速率心肌选择性,每博做功心输出量,负性频率作用,兴奋迷走N,心率,充血性心力衰竭,对心肌电生理的影响,降低自律性负性传导缩短有效不应期,心律失常,强心苷,(Na+-K+交换模式),强心苷正性肌力作用的机制,心肌收缩增强,治疗量增强迷走N活性，促进K+外流、抑制Ca2+内流中毒量抑制Na+-K+-ATPase，使K+i,自律性传导性有效不应期,房颤，阵发性室上性心动过速,强心苷对心肌电生理的影响及抗心律失常临床应用、不良反应,快速型心律失常，其中室性早博最多见,自律性有效不应期传导性,房扑,房室传导阻滞,临床应用,充血性心力衰竭地高辛是唯一被美国FDA确认不增加心衰患者死亡率的正性肌力药（总死亡率中性）已降为CHF的辅助用药某些心律失常房颤房扑阵发性室上性心动过速,中毒表现,胃肠道反应：(早期)兴奋延髓催吐中心神经系统反应：视网膜分布较多心脏反应：(与用药前任何不同均须警惕)快速型心律失常房室传导阻滞窦性心动过缓或窦性停博(抑制窦房结自律性)(对正常心脏毒性较低),中毒防治方法,避免诱发的各种因素：低血钾，低血镁高血钙，缺氧，肾衰等停药补钾并停用排钾利尿药抗心律失常药：苯妥英钠或利多卡因(快速型)阿托品(缓慢型)特异性抗体(地高辛)：竞争强心甙与Na+-K+ATPase酶的结合,强心苷用法,全效量法(传统给药法),全效量(洋地黄化),维持量：地高辛0.250.5mg/d,缓给法：34天内口服全效量,速给法：24h内iv给足全效量,维持量法：67天内口服全效量(达稳态血浓度)。如地高辛0.250.375mg/d，然后给维持量。,前者见效快，但毒性发生率高，后者相反,其它治疗CHF药,钙拮抗药：宜用慢、长效类如氨氯地平；非强心苷类正性肌力药:PDE抑制剂如米力农、维司力农等，仅用于短期急性静脉给药(如急性心衰)；扩血管药：硝酸酯类(扩张容量血管，降低前负荷)；肼曲嗪(扩张阻力血管，降低后负荷，因反射兴奋交感N和RAAS，一般不单独长期应用)；硝普钠(降低前后