经桡动脉途径冠脉介入治疗的器械选择

经桡动脉途径冠脉介入治疗的器械选择近年来经桡动脉途径的冠脉动脉介入治疗（TRI）愈来愈受医患双方的欢迎，在某些心脏中心已占到PCI总数的绝大部分。与经股动脉途径的PCI相比，TRI具有术后患者即可恢复下床活动，无体位限制，且局部出血发生率较股动脉途径明显下降等优点。近年还有研究表明，TRI时造影剂肾病的发生率较低，主要是由于指引导管相对股动脉途径的偏小，术中使用的造影剂剂量偏少。但是TRI也存在一些问题，如桡动脉直径较股动脉细，血管穿刺要求较高的技巧，桡动脉容易痉挛，所使用的器械较股动脉偏小，血管径路常存在严重扭曲，导管支撑力下降等问题容易使TRI失败。但只要认真仔细选择器械，善于总结，完全可以在保证手术安全性和疗效的同时显著提高TRI的成功率。1 桡动脉穿刺鞘 目前常用桡动脉穿刺系统主要分为两种：Cordis公司的开放针和Terumo公司的闭合针穿刺系统。鞘有长短之分，长的血管鞘跨越桡动脉直接进入肱动脉，优点是只要鞘进入肱动脉（桡动脉襻），指引导管推送一般不会遇到麻烦，但有时会出现拔鞘困难，动脉痉挛时患者疼痛明显，并可增加迷走神经反射的概率。短鞘只需进入近端桡动脉，一般拔鞘几乎不会有困难，但当发生动脉痉挛时，进6F的指引导管往往在前臂部位受阻。目前我院使用的为特殊设计的Terumo公司套针穿刺系统，钢丝改为0.021软头亲水涂层钢丝，鞘长缩短为50 mm，我们认为该穿刺系统能显著提高穿刺成功率并能减少局部血管的并发症。 如果发生桡动脉痉挛，此时切忌粗暴推送指引导管，否则易造成血管的夹层，穿孔。此时选用5F指引导管是一个比较不错的选择，但如果该患者是分叉病变 5F指引导管的内径就显得不够大。这时如果在6F指引导管内套上5F直头指引导管或者猪尾导管往往能顺利通过受阻处，其原理类似于长血管鞘。我们一般选用比较经济的5F猪尾导管。2 指引导管的选择指引导管是冠脉介入治疗的器械传递的通道，是手术成功与否的先决条件，需要完成传送、对后续器械使用的支持、监测血流动力学及注射造影剂等方面的作用。TRI指引导管的选择原则是内腔足够大，能实施预定的手术方案，能顺利达到冠脉开口，同轴性好，有足够的支撑力。大号指引导管使用的受限是TRI的不足之处。尽管在某些特定情况下选用 7F，甚至8F的指引导管在经桡动脉途径的PCI中是可行的，但对于绝大多数患者来说最理想的指引导管为6F。选用6F的指引导管在冠脉显像的清晰度、支架输送及减少桡动脉的损伤方面达到较为理想的平衡。如果病变相对简单，桡动脉细小或痉挛可以选用5F的指引导管。5F的指引导管具有创伤更小、更容易进行深插、改善患者舒适度的优点，但5F的指引导管在处理冠脉分叉病变时会遇到困难，目前国内市面上的导丝和球囊还不能在5F指引导管内完成球囊对吻技术。5F的指引导管还存在支撑力差、抗折性能不足的缺点。6F指引导管的内径可达0.0700.071in, 可以满足球囊切割、球囊对吻，1.50mm直径磨头的旋磨、抽吸导管的使用等。由于不能同时将2枚支架放置在6F指引导管中，因此不能经6F指引导管完成标准的Crush、V 或SKS操作，但可以完成T支架术 、step crush术、reverse crush术及Culottes支架术。由于在6F的大腔指引导管中可以完成支架和小外径球囊的对吻，因此可以对标准的同步对吻支架SKS和V支架术进行改良，运用先后2次支架和球囊的对吻最终完成2个支架的对吻，达到同样的手术效果。注意在6F的大腔指引导管中推送支架和球囊时先送支架至目标血管，再送球囊，不要同时推送支架和球囊。指引导管足够的支撑力是决定TRI成功的关键因素。用于股动脉的指引导管也可用于桡动脉的介入治疗，但支撑力较股动脉途径要差一些。我们中心左冠状动脉以EBU（AVE Medtronic）导管最为常用。如对支撑要求不高或为左主干开口病变，则可选择JL。如要求强支撑时也可选用AL。绝大多数的右冠状动脉PCI选用JR4.0或JR3.5，仅仅少数情况下时选用AL0.75、AL1.0、XBRCA，AR及多功能导管等。如需要超强支撑可在6F指引导管中插入5F直头指引导管，即所谓母子指引导管技术，也称5 in 6 技术，作者经验其支撑力强于相应的7F指引导管。5 in 6 技术在TRI起了很重要的作用，可以在不改变原指引导管及导丝的前提下大大增加原PCI系统的支撑力。5F直头指引导管在锁骨下动脉或头臂干迂曲时也有意想不到的作用，如果在尝试深呼吸，转头等动作后6F指引导管也难于通过迂曲处，此时在6F指引导管内套上5F直头指引导管往往有助于通过迂曲的血管。当然，也可选择经济的5F猪尾导管。我们感觉TRI时系统的支撑力强弱不光与指引导管相关，还与导丝，球囊，支架的配合操作密切相关。我们中心在作右冠PCI时大部分情况是选用JR完成的。如果冠脉开口有斑块，TRI时我们不主张选择带有侧孔6F指引导管，因为侧孔流量有限，不能满足左冠状动脉的需要；侧孔的存在使冠脉口压力监测不准确，不能及时发现指引导管的嵌顿；增加造影剂的用量，降低造影的质量。3 球囊导管的选择一般情况下TRI时球囊导管的选择与经股动脉途径相似，但如果是分叉病变，选用6F指引导管处理时球囊的选择就显得很重要。为节省费用应选择通过性能超群的球囊，预扩张主支病变的球囊应考虑分支大小，球囊长度与大小应考虑对吻时需要。如需对吻，球囊的推送系统应2.6Fr。某些支架球囊推送杆及导丝进入处为3F，大多高压球囊推送杆及导丝进入处为3F，不可能在6F指引导管下行对吻球囊技术； 推荐使用较小外径的球囊如Maverick或Sprint球囊。对行双支架处理的分叉病变，非顺应性球囊的高压后扩张及对吻直接影响着患者的预后，可选用外径较小的Quantum球囊，2个Quantun，1个Quantum与常用的1个支架可同时容纳在6F的大腔指引导管内。能在 6F大腔指引导管内完成对吻的非顺应性球囊还有NC Splinter, Avita HP, Dual Star 等。4 支架的选择TRI时支架的选择与经股动脉途径基本相似。目前市面上的支架数Endeavor的推送杆最粗，达3.0F, 不能在6F指引导管内送入1个Endeavor支架及球囊，故不能在6F指引导管内完成各种与Endeavor相关的Crush及改良的对吻支架术，但可以完成Culottes支架术。5 PTCA导丝的选择TRI时导丝的选择与股动脉途径相仿。有时前臂血管异常扭曲，泥鳅导丝不能通过的情况下可尝试PTCA导丝。随着医疗器械工业的发展，TRI领域不断出现新的产品。0.010in导丝及配套球囊的出现解决了在5F指引导管内不能完成