脑出血病历--蒋庆云_第1页
脑出血病历--蒋庆云_第2页
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文档简介

脑出血病例导入姓名：王建清 职业：务农性别：男 工作单位：无年龄:47岁 住址:暂住宜兴婚姻：已婚 供史者：患者家人出身地：江苏省宜兴市 民族：汉主诉：急起左侧肢体偏瘫一小时现病史：患者一小时前无明显诱因下突然出现左侧肢体偏瘫，跌倒在地，被人发现，急送本院就诊，测血压170/130mmHg，腋温36.3，脉搏90次/分，呼吸20次/分。头颅CT示：右侧外囊区出血。病程中，患者合并口齿含糊，精神萎，无其他不适症状。既往史：原有高血压史多年，服药史不详，不能正规监测血压变化。个人史:有吸烟史多年，无其他不良史。家族史：家族中有高血压病史。体格检查：神志清楚，应答切题，口齿含糊，被动体位。双侧瞳孔等大等圆，直径0.25mm，对光反应，眼球右侧凝视。右侧肌力基本正常，左上肢肌力0级，下肢肌力级。跟、膝腱反射存在，左侧巴彬斯基征阳性。克氏征阴性。入院诊断：1.脑出血2.高血压级（极高危）护理诊断：1.生活自理缺陷 与脑出血所致偏瘫有关2.肢体功能障碍 与脑出血所致共济失调、偏瘫有关3.有发生褥疮的危险 与长期卧床有关4.潜在并发症:脑疝 与脑水肿有关5.恐惧 与担心疾病预后有关护理措施1.一般护理:要绝对卧床休息，2448h尽量避免搬动，头部抬高30，防止再度出血。保持静脉补液通畅，遵医嘱给予快速脱水剂。做好基础护理，保持床褥清洁干燥，定时翻身拍背，防止褥疮。 2.严密观察：严密观察生命体征变化，神志瞳孔变化，发现异常及时汇报医生处理。 3.保持肢体功能：用软枕垫起双下肢，保持功能位，防止足下垂；每日做关节运动和肌肉按摩，防止肌肉萎缩和畸形。 4.心理护理：耐心解释病情病因，治疗措施
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