药品经营质量管理规范认证证书

药品经营质量管理规范认证证书变更申请材料连云港市药店（房）(盖章)年月日药品经营质量管理规范认证证书变更申请材料目录 企业名称： 药店（房）序号 材料名称页码1变更书面申请报告2药品经营质量管理规范认证证书变更审批表3药品经营许可证正、副本复印件4营业执照复印件5药品经营质量管理规范认证证书复印件6行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明7GSP认证证书地址变更现场检查报告注：企业需提供申请材料三份,同时交回药品经营质量管理规范证书原件。关于*药品经营质量管理规范认证证书变更的申请食品药品监督管理局：我药*原位于*，因*，现搬迁至*。经自查，药*人员和组织机构健全，各项管理制度已建立，经营设施与设备齐全，药品的进货、验收符合规定；药品的陈列、养护基本符合要求，销售与售后服务良好，基本符合药品零售企业GSP认证检查评定标准,现申请变更药品经营质量管理规范认证证书。特此申请。 * 申请人： *年*月*日(盖章)药品零售企业GSP变更申请事项项 目原核准事项申请变更事项企业名称注册地址邮政编码联系人电 话企业负责人签字年 月 日审查意见（盖章）：签字： 年 月 日审核意见书签字： 年 月 日领证领证人签字年 月 日身份证号码原药品经营质量管理规范认证证书印刷号现药品经营质量管理规范认证证书印刷号药品经营许可证正本复印件 (复印件盖原章)药品经营许可证副本复印件 (复印件盖原章)营业执照复印件 (复印件盖原章)GSP认证证书复印件 (复印件盖原章)行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied变更GSP认证证书申请人applicant企业名称(或姓名): 身份证号:ID number:ID Name: ID number : （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企业盖章）（the seal of the enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代表人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2