2013.4.29纤维肌痛综合征临床路径及诊疗方案

肝痹(纤维肌痛综合征)中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为纤维肌痛综合征的患者。一、肝痹(纤维肌痛综合征)中医临床路径标准门诊流程（1） 适用对象中医诊断：第一诊断为肝痹编码？抱歉，实在查不到。西医诊断：第一诊断为纤维肌痛综合征（ICD-10编码：M79.7）。（二）诊断依据 1.疾病诊断 （1）中医诊断标准：参照中医风湿病学（娄玉钤主编，人民卫生出版社，2010年）。（2）西医诊断标准：参照美国风湿病学会(ACR，American College of Rheumatology)1990年提出的纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FMS）分类标准及2010 FMS的初级诊断标准及症状严重性的评价方法。 2.证候诊断 参照国家中医重点专科肝痹（纤维肌痛综合征）协作组制定的“肝痹(纤维肌痛综合征)中医诊疗方案”。肝痹(纤维肌痛综合征)临床常见证候：风寒湿痹证风湿热郁证气虚血瘀证肝郁脾虚证肝肾阴虚证（三）治疗方案的选择 参照国家中医重点专科肝痹（纤维肌痛综合征）协作组制定的“肝痹（纤维肌痛综合征）中医诊疗方案”。 1.诊断明确，第一诊断为肝痹(纤维肌痛综合征)。 2.患者适合并接受中医治疗。（4） 标准治疗时间为28天。（5） 进入路径标准 1.第一诊断必须符合肝痹(纤维肌痛综合征)的患者。 2.继发于外伤，各种风湿病，如骨性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风、干燥综合征、骨质疏松症及各种非风湿病（如甲状腺功能低下、恶性肿瘤）等的纤维肌痛综合征患者，不进入本路径。 3患者同时具有其他疾病，但在治疗期间既不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。（6） 中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。注重证候的动态变化。（7） 门诊检查项目 1.必需的检查项目 （1）血沉、C-反应蛋白、抗“O”、类风湿因子、心电图。 （2）血常规、尿常规、便常规。 （3）肝功能、肾功能。 （4）受累较重关节的X线、CT、MRI等影像学检查。 2.可选择的检查项目：根据病情需要而定，可选择HLA-B27、血尿酸、免疫球蛋白、补体、抗角质蛋白抗体、抗核周因子抗体、抗环瓜氨酸肽抗体受体、抗核抗体谱、甲状腺功能、肌肉B超、fMRI、单光子发射体层摄影术(SPET)、肌电图、神经生理电图等。（8） 治疗方法 1.康复治疗（1）针灸疗法：电针、激光针、实按灸、拔罐。（2）推拿疗法。（3）外治法：中药离子导入疗法、中药超声透入疗法、中药湿热敷疗法、中药蜡疗。（4） 心理治疗。（5）运动治疗。（6）物理因子治疗。2.辨证选择口服中药汤剂、中成药 (1)风寒湿痹证：温经散寒，祛风除湿。(2)风湿热郁证：疏风清热，利湿止痛。(3)气虚血瘀证：补气活血，舒筋通络。 (4)肝郁脾虚证：疏肝理气，健脾通络。 （5）肝肾阴虚证：滋养肝肾，柔筋通脉。3.健康指导（九）完成路径标准1.局部疼痛消失或减轻，压痛点数目减少、压痛点指数降低。2.精神抑郁、睡眠障碍、疲乏无力、晨僵等伴随症状改善。 3.健康调查表SF-36评定等提示日常生活能力、生活质量有所改善。 4.纤维肌痛影响调查表测评提示劳动能力有所提高。（十）变异及原因分析 1.病情变化，需要延长治疗时间，增加治疗费用时，退出本路径。2.合并有其他系统疾病，治疗期间病情加重，需要特殊处理，退出本路径。 3.出现严重并发症，如肌肉关节损伤、精神严重异常时，退出本路径。 4.因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。二、肝痹(纤维肌痛综合征)中医临床路径门诊表单适用对象：第一诊断为肝痹(纤维肌痛综合征)（ICD-10编码：M79.7）患者姓名： 性别：年龄：病程： 门诊号： 进入路径日期： 年 月 日 结束路径时期： 年 月 日标准治疗时间：28天 实际治疗时间：天时间 年 月 日（第1天） 年 月 日（第2-7天） 年 月 日（第8-21天） 年 月 日（第22-28天）主要诊疗工作询问病史与体格检查中医四诊信息采集根据需要开具化验单及辅助检查申请单完成初步诊断完成初步病情评估中医辨证确定治疗方案与患者或家属沟通，明确诊疗计划，做好健康宣教完成首诊门诊病历中医四诊信息采集注意证候变化根据病情变化调整和补充治疗方案完成复诊记录中医四诊信息采集注意证候变化再次病情评估根据病情变化调整治疗方案完成复诊记录病情评估判断治疗效果完成门诊病历制定随访计划向患者或家属交待随访计划及注意事项病情变异记录无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.无 有，具体原因：1.2.医师签名肝痹（纤维肌痛综合征）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1中医诊断标准：参照中医风湿病学（娄玉钤主编，人民卫生出版社，2010年），结合肝痹(纤维肌痛综合征)患者的临床特点。拟诊断标准如下： （1）本病女性多发，发病常与情志关系密切，多发于筋痹之后。（2）持续3个月以上的全身性疼痛：即分布于躯体两侧，腰的上、下部以及中轴等部位的广泛性疼痛；18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。（3）常伴有筋脉拘挛、抽挚作痛、关节晨僵，屈伸不利，头痛眩晕，失眠健忘，多梦易醒，精神抑郁，疲乏无力，胸胁胀痛，急躁易怒，耳鸣耳聋，视物模糊，恶心呕吐，胃部灼热，纳差，便秘，腹痛腹泻，发热，口干，口腔溃疡，风团瘙痒，小便频数等症状。2西医诊断：参照美国风湿病学会(ACR，American College of Rheumatology)1990年提出的纤维肌痛综合征（fibromyalgia syndrome，FMS）分类标准及2010 FMS的初级诊断标准及症状严重性的评价方法。（1）1990年FMS分类标准持续3个月以上的全身性疼痛：即分布于躯体两侧，腰的上、下部以及中轴(颈椎、前胸、胸椎或下背部)等部位的广泛性疼痛；18个已确定的解剖位点中至少11个部位存在压痛。 同时符合上述2个条件者，诊断即可成立。但该标准所强调的是FMS与其他类似疾病的区别，没有包括疲劳、睡眠障碍、晨僵等特征性的临床表现，应用该标准时应考虑到上述特点，以提高诊断的可靠性。FMS诊断成立后,还必须检查有无其他伴随疾病，以区分原发性抑或继发性。（2）2010 FMS的初级诊断标准及症状严重性的评价方法患者满足纤维肌痛诊断标准，符合下列三个条件：普遍的疼痛指数（WPI）7和症状严重性（SS）量表评分5 或普遍的疼痛指数（WPI）3-6和症状严重性（SS）量表评分9；症状出现并维持大致相当的的水平至少3个月；患者没有用其他可以解释疼痛的疾病。（二）证候诊断1.风寒湿痹证：全身肌肉压痛剧烈、游走不定、遇寒加重、得热痛减、昼轻夜重；关节晨僵、屈伸不利、活动后减轻，寒冷或情绪激动时常可诱发肢端皮肤苍白，青紫潮红，苔薄白，脉浮紧或沉紧。2.风湿热郁证：肌肉疼痛，压痛明显，活动受限；恶风发热，有汗不解，心烦口渴，口苦纳呆，胃部灼热，口腔溃疡，大便黏腻不爽，小便色黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。3.气虚血瘀证：全身肌肉酸疼无力，四肢麻木、有蚁走感,痛处固定、劳则加重、休息痛减、痛如针刺，面色灰暗，头晕目眩，少气乏力，自汗，心悸，风团瘙痒，唇舌紫暗，苔薄白，脉细涩。 4.肝郁脾虚证：全身疼痛，关节屈伸不利，精神抑郁，心烦意乱，焦虑易怒，头痛胸痛，少寐多梦；肢懒乏力，不耐劳作，食欲不振，恶心呕吐，腹痛肠鸣，大便稀软甚则溏泻、或大便秘结，小便频数，尿痛，低热，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。5.肝肾阴虚证：筋痹日久不愈，反复发作，隐隐作痛，或拘挛急痛，筋脉屈伸不利，腰膝酸软，步履艰难，肌肉消瘦，肢体无力，胸胁胀痛，恶心呕吐，头痛健忘，夜卧多惊，眼干光敏，视物模糊，耳鸣耳聋，口干，渴饮，脱发，多尿，舌淡苔少，脉细弱。二、治疗方法（一）康复治疗 1针灸疗法：风寒湿痹证取风池、风门、肺俞、肾俞、曲池、外关、腰阳关、关元、阿是穴；风湿热郁证取风池、肺俞、脾俞、胃俞、三焦俞、曲池、三阴交、阿是穴；气虚血瘀证取脾俞、胃俞、足三里、解溪、曲池、合谷、血海、膈俞、阴陵泉、阿是穴；肝郁脾虚证取百会、印堂、阴陵泉、三阴交、肝俞、脾俞、足三里、太冲、阿是穴；肝肾阴虚证取肝俞、肾俞、大杼、阴陵泉、三阴交、照海、太冲、太溪、阿是穴。根据辨证结果，可选用电针、激光针、实按灸或拔火罐治疗。每日或隔日1次，1015次为一个疗程。2.推拿疗法：嘱患者取俯卧位自然放松，医者先用滚法、掌揉法、弹拨法，自上而下，沿颈背腰部循督脉、脊柱两旁华佗夹脊穴、两侧膀胱经施治，充分放松背部软组织约8 min；用一指禅推法施治于督脉及膀胱经第1、2侧线，重点以痛点、条索状结节及竖脊肌肌张力高处为主，约5 min；点按督脉腧穴及背部两侧夹脊穴，同时点按膀胱经第 1侧线、第2侧线腧穴，每穴约30 s；以弹拨法操作于督脉及两侧竖脊肌，以条索状结节为重点，约5 min；以叠掌揉法、滚法、扣法施治于上述操作部位，以缓解手法造成的患者肌肉紧张。最后嘱患者闭目卧床休息10 min。每日或隔日1次，1015次为一个疗程。3.外治法：常用的有中药离子导入疗法、中药超声透入疗法、中药湿热敷疗法、中药蜡疗等。可根据情况酌情选用12种。（1）中药离子导入疗法：电流强度为0.030.1mA/cm2，通电时电极下有轻度针刺感。每次治疗1525min，每日或隔日1次，1015次为一疗程。 （2）中药超声透入疗法：固定法超声强度不0.5 W/cm2，每次治疗35min。移动法超声强度不1.5 W/cm2，声头移动速度以23 cm/s为宜，每次治疗510min。每日1次，1015次为一疗程。（3）中药湿热敷疗法：准备两块中药敷布，每15 min换1次敷布。更换时须观察皮肤颜色，可结合TDP热疗，每次治疗2030 min，每日1次，1015次为一疗程。（4）中药蜡疗：将中药蜡泥基质放微波炉中,用高火加热23 min融化，加入1/3的中药粉末。倒入盘中冷却至初步凝结成块时敷贴于患部。每次治疗2030 min，每日1次，1015次为一疗程。 4. 心理治疗：* p) g* U/ K% o5 G认知行为治疗(Cognitive Behaviour Therapy，CBT)被公认是最有用的治疗方法。第一步教育患者了解自己的疾病，包括疾病的一系列症状，要使患者重新相信自己的疾病确实存在，而且可以得到有效的治疗，该病不会恶化，不会残废，不会致命。第二步教育患者了解来自自身、家庭及社会的各种压力和苦恼，讲解这些应激刺激对慢性疼痛和疲劳所起的不良作用，并努力让患者减轻这些业已存在的应激因素。第三步向患者介绍本病的病因、发病机制、治疗计划和预后，消除种种疑虑和错误观点，减轻患者对预后的担心。最后，帮助患者获得控制疼痛和疲劳的自信心，强调他们在治疗过程中所发挥的主观能动性。中医“情志相胜”心理治疗技术也可选用。情志相胜疗法的基本精神就是有意识地采用另一种情志活动(在后)，去战胜、控制因某种情感刺激(在前)而引起的疾病，从而达到治愈疾病的方法。5. 运动疗法：运动治疗项目包括医疗步行、水上运动及肌肉强化训练等。训练应循序渐进，鼓励患者从简单的伸展运动开始，然后逐渐增加活动量。不应突然增大运动量，过度的锻炼相反可使疼痛和疲劳加重，进而使患者的依从性差。每周至少训练3次，每次30 min。避免夜间锻炼，以免引起失眠。多项目联合锻炼最为有效。推荐患者充分利用热水淋浴以及温水池内进行锻炼。杨氏太极对FMS病人的治疗有益。每周上两节太极拳课程，每天对着DVD练习20 min。6.物理因子治疗：常用的有TENS、生物反馈、干涉波、磁疗、红外线、水疗等。 可根据情况酌情选用23种。（1）TENS：治疗时将两个电极对置或并置于痛点穴位或相应节段，根据病情及个人耐受性选择电流种类与强度，频率选择根据病人感到能缓解症状为准。每次治疗2060 min，每日13次，1015次为一疗程。（2）生物反馈：首先，进行肌感练习，让病人一边注意听仪器发出的声调变化，一边注意训练部位的肌肉系统，逐步让病人建立起肌感。同时在进行训练时，要采取被动注意的态度，让病人利用反馈仪会很快掌握这种技巧，打破长期紧张的疾病模式而进入放松状态。在此基础上，将仪器灵敏度减低，使病人适应性提高。最后，使病人学会在没有反馈仪的帮助下，也能运用放松技术来处理所遇到的各种事件。在没有仪器监测的情况下，要求病人每日做“家庭作业”，自己练习，每次治疗1030 min，每日12次，并持之以恒。一个疗程10次左右，可以每周2次，其余5天都在自己家里练习，亦可在开始治疗时每周4次，以后每周1次，持续3个月到半年。 （3）干涉波：治疗时两组电极交叉对置，使病灶处于电流交叉的中心。治疗时根据病情需要选用不同的差频，每次治疗选用13种差频，每种差频治疗515 min，电流强度以患者的感觉或肌肉收缩强度为度，每次治疗2030 min，每日1次，1015次为一疗程。（4）磁疗：治疗时可根据治疗部位及病情选用不同脉冲频率与磁感应强度，磁感应强度为0.10.8 T不等，治疗局部可产生温热感，每次治疗1520 min，每日1次，1015次为一疗程。（5）红外线：治疗时裸露病患部位，灯距3050100 cm不等，视灯的功率而异，以患者有舒适的温热感为宜。每次治疗152030 min，每日12次，1020次为一疗程。 （6）水疗：水疗是治疗本病理想的方式，温水浴可以缓解疲劳和疼痛，松弛紧张的肌肉。有研究表明水疗不仅和陆地有氧锻炼一样对肌肉力量、物理功能、疼痛、整体情况有益处，而且对心理障碍也有益处，并较陆地锻炼有更好的依从性。（二）辨证使用口服中药汤剂、中成药1.风寒湿痹证 治法：温经散寒，祛风除湿。推荐方药：蠲痹汤加减。羌活、独活、姜黄、鸡血藤、海风藤、桑枝、当归、川芎、乳香、木香、丹参、秦艽、附子、薏苡仁、防风、桂枝、甘草等。 中成药：风湿痹痛胶囊、小活络丸等。2.风湿热郁证治法：疏风清热，利湿止痛。推荐方药：四妙散加减。苍术、黄柏、牛膝、当归、车前子、石膏、桂枝、忍冬藤、薏苡仁、秦艽、甘草等。中成药：四妙丸、湿热痹片等。3.气虚血瘀证 治法：补气活血，舒筋通络。 推荐方药：补中益气汤加减。黄芪、党参、白术、陈皮、炙升麻、柴胡、茯苓、五味子、当归、白芍、桂枝、丹参、鸡血藤、络石藤、酸枣仁、大枣、炙甘草等。中成药：骨力胶囊、刺五加胶囊等。4.肝郁脾虚证治则：疏肝理气，健脾通络。 推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、当归、炒枳壳、制香附、川芎、丹参、茯苓、苍术、苡仁、木瓜、络石藤、合欢皮、白芍、炙甘草等。中成药：活血止痛胶囊、逍遥丸等。5.肝肾阴虚证：治则：滋养肝肾，柔筋通脉推荐方药：滋水清肝饮加减。熟地、当归身、白芍、枣仁、山萸肉、茯苓、山药、柴胡、山栀、丹皮、泽泻、枸杞、知母（盐炒）、黄柏（盐炒）、制龟板、炙甘草等。中成药：杞菊地黄丸、大补阴丸等。（三）健康指导1.保持心情舒畅，避免情志刺激，静心坚持治疗，树立战胜疾病的信心。2.教育患者多饮水、多纤维、低脂、少量多餐等。3.注意保暖，避免风寒湿等外邪的侵袭。4.避免过劳，进行适当的功能锻炼。5.鼓励患者定期接受健