动静脉置管护理

动静脉置管护理,内外科：黎雯,一 适应症1危重病人监测：各类严重休克、心肺功能衰竭等。2重大手术监测：如体外循环及其他心血管手术、低温麻醉、控制性降压、器官移植等。3术中需要反复抽取动脉血标本作血气分析及电解质测定等。,二 穿刺途径 常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉部位表浅，侧支循环丰富，为首选。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。,三 桡动脉穿刺插管术 1 定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。2 Allens试验：用本法估计来自尺动脉掌浅弓的侧枝分流。观察手掌转红时间，正常人57秒，平均3秒，7秒表示循环良好，815秒属可疑，15秒血供不足。7秒者属Allens试验阳性，不宜选桡动脉穿刺。,3工具：（1）20G（小儿22G、24G）静脉留置针；（2）开皮用18G普通针头；（3）肝素冲洗液（2.55/ml肝素）；（4）测压装置包括三通开关，压力换能器和监测仪等。,4穿刺方法：有直接穿刺法、穿透法。 （1）直接穿刺法：摸准动脉的部位和走向，选好进针点，在局麻下（或诱导后）用20G留置针进行动脉穿刺。针尖指向与血流方向相反，针体与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为1530，对准动脉缓慢进针。当发现针芯有回血时，再向前推进12mm，固定针芯而向前推送外套管，后撤出针芯，这时套管尾部应向外喷血，说明穿刺成功。 （2）穿透法：进针点、进针方向和角度同上。当见有回血时再向前推进0.5cm左右,后撤针芯,将套管缓慢后退当出现喷血时停止退针,并立即将套管向前推进,送入无阻力并且喷血说明穿刺成功。,回目录,四 动脉置管护理常规 1 动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏，并置于无菌治疗巾内。 2 换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致。 3 为保证动脉测压管的通畅应用1%肝素盐水定时冲洗，加压气袋的压力要大于300mmHg. 4 当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象。处理：揭开皮肤保护膜，若有打折调至正常，若有堵塞应先抽回血再进行冲洗，防止凝血块冲入动脉内，并用酒精消毒，待干后贴上皮肤保护膜。,6 定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常、局部不宜包扎过紧，以免发生肢端坏死）。 7 为了防止感染，每次抽血标本时，严格无菌操作。 8 保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。 9 当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，拔管时局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。10 拔除的动脉测压管应放入医疗垃圾袋内。,五动脉置管并发症预防 1 预防动脉内血栓、气栓的形成：每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推进，以防发生动脉血栓栓塞。在调试零点、取血等操作过程中，严防气体进入桡动脉内造成气栓栓塞。 2预防出血和血肿：动脉测压装置中任一环节连接松脱，都可导致快速出血，凝血机制障碍或应用抗凝剂后均增加穿刺部位出血的发生率，因此应将测压系统完全暴露，便于直观。穿刺失败或拔管后要有效地压迫止血，压迫止血应在5min以上，并用弹性宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。 3预防感染：严格无菌操作，每天用碘伏消毒穿刺口并更换3M无菌敷料1次，如有漏血、漏液应及时更换敷料以保持局部清洁干燥。置管时间不宜超过7天，一旦发现感染迹象应立即拔除插管。,一适应症 1. 严重创伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救。2. 需长期输液或静脉药物的治疗而周围静脉已无法利用者 医学教 育网收集整理3. 需经深静脉进行全肠外营养治疗者。4. 监测中心静脉压。,二插管途径 可选择锁骨下静脉、颈内静脉、项外静脉、股静脉等,三穿刺针及导管 1.针内管:导管经穿刺针内腔插入 ，使用此类穿刺针时,一般先用细针穿刺确定静脉的位置和方向,再改用58cm长的大口径簿壁穿刺针（或用配套的深静脉插管针）按细针定位方向进针。穿刺成功后,即由针腔内插入相应粗细的导管入静脉。 留置时间周 2.管内针:又称外套管穿刺针,套管尖端与穿刺针严密封固，从而保证了静脉刺破口大小与外套管的外径一致,穿刺部位漏血的机会减少。 留置时间4896小时,四 操作方法 1.锁骨下静脉穿刺(1)经锁骨上穿刺法。病人肩部抬高,头尽量转向对侧(一般选用右侧颈部进针)并挺露锁骨上窝。消毒铺巾局麻后以胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘,锁骨上约1cm处为进针点。针杆与锁骨或矢状面(中线)呈45o角,在冠状面针杆保持水平或略向前偏15o,指向胸锁关节。通常进针1.52cm即可进入静脉。进针过程中针尖再胸锁乳突肌锁骨头的深部肌膜中进行,不易损伤锁骨下动脉与胸膜,成功率高。 (2)经锁骨下穿刺法。体位及准备同上。取锁骨中点的锁骨下1cm为穿刺点，一般多选用右侧。消毒、铺巾、局麻后,在选定穿刺点处进针,用细针试穿,针尖指向头部方向,贴进胸壁与胸壁平面呈15o,穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准,成功后即拔出试探针。换深静脉穿刺针,沿试穿路径穿刺进入锁骨下静脉。针尖进入静脉时常有突破感,回抽血畅。置入导管,连接输液装置,固定。,2.颈内静脉穿刺(l)病人头低15o20o,肩背垫高,头转向对侧(一般选用右侧颈进针)，使颈伸展。(2)消毒铺巾后触摸胸锁乳突肌的胸骨头和锁骨头以及与锁骨所形成的三角,确认三角形的顶部作为皮肤定点,并作皮下浸润麻醉。(3)试穿:针杆与中线平行,与皮肤呈30o40o角进针,在进针过程中保持注射器内轻度持续负压,以能及时确认针尖己进入静脉,成功即拔出试探针。(4)进针点皮肤用尖刀戳一小口达皮下。(5)将连接注射器的外套管穿刺针沿前试探途径穿刺,一手持针杆,另一手持注射器并保持适当的负压,徐徐进针,当针尖进入静脉时常有突破感,回抽血流畅通。(6)继续进针23mm,确保外套管进入静脉腔,固定内针,捻转推进外套管。(7)拔除内针,外套管针座连输液器。缝线固定针座。,3.股静脉穿刺(1) 患者仰卧,将大腿外展与身体长轴成45o。(2) 消毒铺巾,局部麻醉。(3)取腹股沟韧带下23cm,股动脉内侧,进针点皮肤用尖刀戳一小口达皮下。(4)将连接注射器的外套管穿刺针(一般1617cm长)经皮肤小切口刺入与皮肤成30o45o,注射器保持适当负压,徐徐进针,当针尖进入静脉常有突破感,回抽血流通畅。(5)继续进针23mm确保外套管进入静脉腔，固定内针，推进外套管。(6)拔除内针,外套管针座连输液器。缝线固定针座。,五 置管后导管的维护,1 . 保持导管通畅：在输液的过程中，要注意观察输液速度，避免管路打折及脱落，保证液体顺利输入。 2 . 导管的固定：导管的固定要牢固，应每班检查导管的深度，一般置管深度1213cm,为置管患者做其他操作（尤其是翻身叩背及其他生活护理）时，应避免导管脱出或推入。,3 . 防止发生局部穿刺处感染：应每周换药2次，用 2%的碘酊和75%的酒精消毒导管入口及周围皮肤，再用无菌贴膜固定，肝素帽每周更换1次。同时观察伤口周围是否有红肿、触痛、液体外渗及导管脱出，以便及时处理。若出现伤口红肿，应及时报告医生，必要时拔管及做管头培养，以免发生导管相关性感染。,六 静脉置管并发症 与操作有关的并发症： 置管致猝死，主要有3种原因，呼吸、心跳骤停与操作中过重压迫颈动脉窦有关；置管时损伤重要内脏及血管；气栓形成。损伤周围脏器，形成血胸、气胸、纵隔积液，心包填塞等。导管断裂。 与深静脉置管有关的并发症：感染。据研究，细菌主要来自皮肤、导管接头等。同时，若病人有免疫力下降、糖尿病、恶性肿瘤、营养不良等，亦为感染的易患因素。血栓形成与栓塞。导管阻塞。输注高价营养时，输入的脂类阳离子复合物遗留导管内所致。 其它危险因素：血管侵蚀。导管脱落。多种因素导致病人精神不安，造成一过性认识混乱，出现烦躁不安；老年患者，由于理解力缺乏、健忘、夜尿多等原因，是导管脱落的高危因素。同时，局部不适感、长期卧床、活动受限、失眠不断翻身等，亦增加了导管脱落的可能性。,七 不同临床应用的护理要点 对静脉输液管道，24h更换。对接头处的各项操作如进行输液、给药、抽血及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌操作，防止医源性感染发生。对输注静脉高营养液患者，输液过程中，加强巡视，输注完毕后，用生理盐水冲洗管腔，再输入其他液体。,深静脉置管是血透患者生命线，应该专管专用，透析期间不要用导管输液、采血，