赵岩+关注干燥综合征的诊治2012.ppt

关注干燥综合征的诊治,2012赵岩北京协和医院风湿免疫科,慢性进展性自身免疫病，主要累及外分泌腺淋巴细胞侵润并取代上皮细胞致外分泌腺分泌功能低下(外分泌腺病)相对特异的自身抗体：抗SSA/SSB,Dr.HenrikSjogren（1899-1986）,干燥综合征的诊断干燥综合征的治疗,SS诊断标准的发展史,哥本哈根1975日本1984希腊1986美国加州1986欧盟（第一次）1993,中国1993欧盟（第二次）1996日本（第二次）1997USUE2001国际2002,2002年修订的干燥综合征国际分类（诊断）标准（RevisedInternationalClassificationCriteriaforSjgrensSyndrome,2002）,I、口腔症状：3项中有1项或1项以上1、每日感口干持续3个月以上；2、成年后腮腺反复或持续肿大；3、吞咽干性食物时需用水帮助。II、眼部症状：3项中有1项或1项以上1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；3、每日需用人工泪液3次或3次以上。III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性1、Schirmer试验（）（5mm/5分）；2、角膜染色（）（4vanBijsterveld计分法）。IV、组织学检查：下唇腺病理示FLS1。V、唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；1、唾液流率（）（1.5ml/15分）；2、腮腺造影（）；3、唾液腺同位素检查（）VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（）,干燥综合征分类标准的项目,1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：a.符合表1条目中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和条目VI（自身抗体）；b.条目III、IV、V、VI4条任3条阳性。2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病，符合表1条目I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴丙胺太林、颠茄等）。,ESSG2002干燥综合征分类标准的缺陷,过于复杂，不利于临床实践含有主观症状，客观性较差。如“口干3个月以上”部分客观指标重复性不好，如Schirmer试验,SICCA的十年,ClassifySSwithatleast2ofthefollowingpresent:1.SICCAocularsurfacestaininggrade3(orequivalent)2.FocallymphocyticsialadenitisinLSGbiopsywithFS13.“Positive”antibodiesagainstRo(SS-A)orLa(SS-B);orrheumatoidfactororANA320+,SICCA协作组的初步分类标准（提交ACR）,SICCA干燥综合征分类标准：已通过ACR,关于SICCA的角结膜染色,眼科：角结膜染色（刚果红）,Gd,Gd,Gd,SICCA-OcularStainingPattern,LissaminegreenFluorescein(conjunctivaonly)(corneaonly)GradeDotsGradeDots00-900110-3211-5233-10026-303100330,+1forconfluentstaining+1forpupil-areastaining+1for1filaments,TotalGradeforthreefields,rangesfrom0to12,pereye,丽丝胺绿对外露结膜染色,轻度(1级),重度(3级),关于唇腺的病理,什么是灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎（FLS）？什么是灶性指数（FS）？,诊断的问题：,腮腺同位素检查：没有统一标准，意义待定LSG：什么是灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎（FLS）？什么是灶性指数（FS）？,唇线病理是诊断SS的重要指标之一，但其特定内涵需明确,病例1：,F，322011年4月因发现PLT减少（3.2万/mm3)2月当地就诊。有口干，眼干不明显，偶口腔溃疡和关节痛，无皮疹，无腮腺肿大史。检查：WBC3.8，ANA1:1000，抗SSA+，r球蛋白36%，补体、肝肾功和尿常规无明显异常。腮腺同位素检查：功能低下LSG：散在淋巴细胞侵润，有灶性聚集。诊断：干燥综合征,2011年11月协和检查：24小时蛋白尿3.2克,唇腺病理的诊断：,正常非特异性慢性唾液腺炎慢性硬化性唾液腺炎肉芽肿性炎症(如：结节病，TB等)灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎(FLS)(如：SS)灶性指数(0to10foci/4mm2,ifconfluent12)生发中心形成导管增生肥大,非特异性慢性唾液腺炎（ChronicSialadenitis）的组织学特征：,腺泡萎缩(导管样征象)间质纤维化导管扩张散在/灶性淋巴细胞侵润淋巴细胞浆细胞其它灶性指数和炎症严重程度无相关性,非特异性慢性唾液腺炎,x16,硬化性唾液腺炎:腺体萎缩,间质纤维化,导管扩张,灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎(FLS)的组织学特征：,腺体中淋巴细胞密集聚集(50cells)少量浆细胞侵润腺泡被侵润的淋巴细胞取代，相邻腺泡大体正常少有纤维化，少有导管扩张，少有腺体萎缩灶性指数（FS）是评价FLS严重程度的指数，FS1和SS密切相关,淋巴细胞灶,不同大小的4个淋巴细胞灶,x40,组织学特征,伴有生发中心形成,灶性指数（FS）是评价灶性淋巴细胞侵润性唾液腺炎（FLS）严重程度的指标,FLS的分级：,0级：无淋巴细胞侵润1级：轻微2级：中度，但小于1个灶正常：23（女）；9（男）3级：1个灶4级：2个灶灶：50或以上淋巴细胞,Focusscore：grade1,Focusscore：grade2,6LSGs,85foci,35mm2,LFS=10foci/4mm2,Estimatebiopsysectionareafromglanddiameter:GlandDiameterGlandsectionarea1.0mm1mm21.5mm2mm22.0mm3mm22.5mm5mm23.0mm7mm2,灶性指数（FS）的计算,F，322011年4月因发现PLT减少（3.2万/mm3)2月当地就诊。有口干，眼干不明显，偶口腔溃疡和关节痛，无皮疹，无腮腺肿大史。检查：WBC3.8，ANA1:1000，抗SSA+，r球蛋白36%，补体、肝肾功和尿常规无明显异常。腮腺同位素检查：功能低下LSG：散在淋巴细胞侵润，有灶性聚集。诊断：干燥综合征？,CTD：SS?SLE?,关于自身抗体的检测,病例2：,F，472012年1月因关节痛6月当地就诊。有口、眼干3年，无皮疹，无腮腺肿大史。检查：ANA1:100，抗SSA-Ro52+，r球蛋白25%，补体、肝肾功和血尿常规无明显异常。肺CT无明显异常。腮腺同位素检查：功能低下LSG：散在淋巴细胞侵润，有灶性聚集。诊断：干燥综合征治疗：皮质激素30mg/d+LEF10mg/d+HCQ+白芍,2012年1月协和检查：ANA和抗SSA（-）,CIEIBT,均质型,周边型,斑点型,核仁型,干燥综合征的诊断干燥综合征的治疗,死亡率仅是正常人群的1.17倍,眼干、口干的治疗淋巴细胞侵润的治疗狼疮样表现的治疗疲劳纤维肌痛的治疗,眼干治疗人工泪液自体血清泪点封闭潮湿眼镜,口干治疗人工唾液饮水口腔卫生,匹罗卡品片及Evoxac治疗SS的作用机制,细胞因子和/或金属蛋白酶神经末梢释放乙酰胆碱减少,匹罗卡品片或Evoxac是M3受体激动剂,刺激腺体上皮细胞M3受体,唾液分泌减少,唾液分泌增多,袪痰剂环戊硫酮片（正瑞）,眼干、口干的治疗淋巴细胞侵润的治疗狼疮样表现的治疗疲劳纤维肌痛的治疗,间质性肺炎间质性肾炎淋巴瘤,肺间质病变合并多发性肺大泡,眼干、口干的治疗淋巴细胞侵润的治疗狼疮样表现的治疗疲劳纤维肌痛的治疗,血液系统异常CK升高急性肺泡炎中枢病变肾小球病变,皮质激素HCQ（年轻、狼疮表现丰富者）MTX、LEFMMFCD20单抗,原发性干燥综合征,北京协和医院40例原发性干燥综合征患者1年的前瞻性研究每天服用羟氯喹400mg所有患者血常规、肝肾功能均未见异常,中华风湿病学杂志，2008,史群，赵岩等，中华风湿病学杂志,HCQ治疗原发性干燥综合征主观症状变化,注：*P0.01；#P0.05,注：*P0.01；#P0.05,HCQ治疗原发性干燥综合征客观指标变化,HCQ改善SS症状，降低IgG,眼干、口干的治疗淋巴细胞侵润的治疗狼疮样表现的治疗疲劳纤维肌痛的治疗,如何治疗：肝损伤？高球蛋白血症？,2.淋巴细胞浸润抗CD20,抗CD