妊娠合并心脏病pregnancycomplicatedwithheartdisease(ppt-34)

妊娠合并心脏病Pregnancy complicated with heart disease,妊娠、分娩、及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一，是我国孕产妇死亡的第二位，为非直接产科死因的第一位。,一、妊娠、分娩、产褥期对心脏病的影响,妊娠对心血管系统的影响一、妊娠期：子宫增大、胎盘循环、母体代谢率增高、内分泌系统的变化需氧及循环血量，血容量、血流动力学变化。1、孕妇总血容量增加：6周开始，3234周高峰（30%45%），产后26周恢复正常。2、心率加快：血容量心排出量、心率。孕早期主要引起心排出量，孕46个月高峰（30%50%）。孕中晚期需心率适应血容量，分娩前12个月HR10次/分。对二尖瓣狭窄、肥厚性心肌病等血流限制性心脏病的影响。3、心音改变：孕晚期心脏移位、心排除量、心率心尖部第一心音及肺动脉瓣第二心音增强，并可有轻度收缩期杂音,二、分娩期：心脏负担最重的时期1、血容量：每次宫缩约有250500ml血液入体循环、胎儿胎盘娩出子宫缩小约500ml血液入体循环血容量。2、心排血量：每次宫缩心排血量24%血压、脉压、中心静脉压。3、肺循环压增加：第二产程孕妇屏气肺循环压增加，使左右分流变成右左分流,紫绀。 4、血流动力学剧变：产后腹腔内压骤减、大量血液内脏，血流动力学急剧变化心脏病孕妇极易心衰。 三、产褥期：产后3日内仍是心脏负担较重的时期 1、血容量：子宫收缩部分血液入体循环，孕期组织间潴留液也开始回到体循环血容量。估仍应警惕心衰的发生。,妊娠对心血管系统的影响,Influence to heart during pregnancy、delivery and puerperium,妊娠期分娩期产褥期,危险时期孕32-34周分娩期产褥期,1.孕32-34周2.分娩期（尤其第二产程）3.产后三天之内,妊娠对心血管系统的影响,产褥期： 子宫复旧收缩及孕期组织间潴留液回流入体循环,妊娠期： 血容量增加、心排出量增加、心率增加,分娩期：子宫收缩、产妇屏气、胎盘循环终止及腹腔内压力下降,妊娠合并心脏病的种类,The type of heart disease of pregnancy,1、风湿性心脏病 2、先天性心脏病 3、妊高征心脏病 4、围生期心肌病 5心肌炎,一、风湿性心脏病,1）二尖瓣狭窄：最多见。孕期血容量增加，分娩及产褥早期回心血量增加，肺循环血量增加，二尖瓣狭窄造成左心房的压力升高，肺V压升高，急性肺水肿。伴肺A高压不宜妊娠，已妊娠应尽早终止2）二尖瓣关闭不全：单纯关闭不全能耐受妊娠、分娩及产褥。3）主动脉瓣狭窄：重型可发生贫血性心力衰竭，突然死亡。4）主动脉瓣关闭不全：重型主动脉瓣关闭不全可发生左心衰竭，易合并细菌性心内膜,二、先天性心脏病,分潜在青紫型、紫绀型和无紫绀型一般的无紫绀型大部分可以耐受分娩，其中主动脉严重缩窄的孕妇不宜妊娠，应尽早终止按血流动力学、解剖特点、分流方向分为如下三类,左向右分流型（潜在青紫型） a.房间隔缺损 b.室间隔缺损 c.动脉导管未闭,右向左分流型（紫绀型） a.法洛四联征 b.艾森曼格综合征,无分流型无紫绀型 a.肺动脉口狭窄 b.主动脉缩狭 c.马方综合征,三、妊娠高血压疾病心脏病,心肌供血不足，心肌间质水肿、点状出血及坏死，浓缩型，血液粘度增加，加重供血不足，出现心衰。,妊娠期高血压疾病性心脏病： 妊娠期高血压疾病孕妇，既往无心脏病症状及体征，而突然发生以左心衰为主的全心衰。 病因：妊娠期高血压疾病时冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力、水钠潴留、血黏度 预后：诊断及时，治疗得当，常能度过妊娠分娩，产后病因消除多不遗留器质性心脏病。,四、围生期心肌病,主要表现心脏扩大，心缩力及射血功能减低，患者常常有呼吸困难、咯血、肝肿大、浮肿等心衰症状。心电图：心率不齐、左室肥厚、S-T段、T波异常，死亡率高,围生期心肌病：指发生于最后3个月至产后6个月内的心肌病。 特征：无心血管疾病史的孕妇出现心肌收缩功能障碍。病因不清，缺乏特异性诊断手段。 治疗：休息、低盐饮食、强心利尿扩血管。,五、心肌炎,心肌本身的局灶或弥漫性的炎症改变主要与病毒感染有关临床表现无特异性，可以为隐匿性发病心电图改变化验检查,心肌炎：可发生于妊娠任何阶段，是心肌本身局灶性或弥漫性炎性改变。主要认为与病毒感染有关，临床表现缺乏特异性。心功能严重受累者妊娠期心衰的危险性很大,诊 断 diagnosis,1.病史 history 2.体征 signs3.心脏功能代偿分级 classification of compensive function4. 早期心衰的诊断 diagnosis of premature failure,妊娠合并心脏病的诊断,妊娠本身可出现一系列酷似心脏病的症状体征，心脏可轻度扩大，心脏杂音。因而诊断时应注意下列有意义的依据：妊娠前有心悸、气短心衰史、风湿热史，体检、心电图、 X线曾诊断器质性心脏病。心功异常症状：劳力性呼吸困难、夜间端坐呼吸、咯血、 经常胸闷胸痛等。,查体发绀、持续性颈静脉怒张。2级以上舒张期或3级以上 粗糙全收缩期杂音。心包摩檫音、舒张期奔马律、交替脉 等。辅助检查：心电图严重心律失常； X线心脏明显扩大；超 声心动示心腔扩大、心肌肥厚、瓣膜活动异常、心脏结构 畸形等。,心脏代偿分级（NYHA-纽约心脏病协会）,classification of compensive function,主观功能量评估： 级：一般活动无受限 级：一般活动稍受限 级：一般活动明显受限 级：失代偿、不能进行任何活动,1994年采用并行的两种分级法,客观检查评估：A级：无心血管病的客观依据B级：属于轻度心血管病C级：属中轻度心血管病D级：属重轻度心血管病,早期心衰的诊断,diagnosis of premature failure,1）静息时心率110次，呼吸20次/分2）肺底有持续性湿罗音，咳嗽，平卧 受限，颈V怒张3）轻活动心悸气短，夜间憋醒，需吸 新鲜空气,常见并发症,心衰：心衰最易发生在妊娠3234周、分娩期及产褥期。亚急性感染性心内膜炎：妊娠、分娩及产褥期易发生菌血症使病变的心脏易发生感染性心内膜炎。缺氧和发绀：妊娠外周血管阻力降低发绀型先心病发绀加重；肺动脉高压右向左分流缺氧发绀。静脉栓塞、肺栓塞：妊娠时血液处于高凝状态，若静脉压静脉血流淤滞深部静脉血栓，一旦脱落肺栓塞可导致死亡。,处理 treatment,1、不宜妊娠者尽早终止妊娠2、继续妊娠的处理 妊娠期 分娩期 产褥期3、有关分娩方式的选择4、心脏手术的问题,不宜妊娠或尽早终止者,1）心功能-级者；2）以往有过心衰者；3）肺A高压，重度主A狭窄，房室传导阻滞，心房颤动、扑动，舒张期奔马率； 4）紫绀型心脏病5）活动性风湿或细菌性心内膜炎者,妊娠期处理,充分休息 高蛋白、高维生素,低盐饮食，限制体重. 早检查勤检查提前入院 防治各种心衰的诱发因素： 控制感染、预防贫血及妊高征 动态观察心功能 早期心衰者药物治疗,适时终止妊娠定期产检防治心衰,妊娠合并心脏病的防治,一、妊娠期1、终止妊娠：凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。妊娠超过12周时，终止妊娠其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护使之度过妊娠和分娩。对顽固性心衰的病例，应在严密监护下行剖宫取胎术。2、定期产前检查：能及早发现心力衰竭的早期征象。20周，1次/2周；20 32周，1次/周；有早期心衰征象应立即住院；孕期顺利者，亦应在3638周住院。,3、防治心衰：（1）、避免过劳及情绪激动。每日至少10h 睡眠。（2）、高蛋白、高纤维素、低盐、低脂肪饮食。孕期体重 10kg，16周后盐入量45g/日。（3）、防治各种心衰诱因：如上呼吸道感染、贫血、心律失 常等。（4）、动态观察心脏功能：如超声心动图、心脏射血分数、 每分心排出量、心脏排血指数及室壁运动等。（5）、心衰治疗：与未孕者基本相同，但孕妇血液稀释肾小 球滤过率，因此同量药物在孕妇血中浓度偏低。心衰者原 则上待心衰控制后再处理产科，但严重心衰内科无效，也可 边控制心衰边紧急剖宫产。,二、分娩期,妊娠晚期应选择适当的分娩方式,1、阴式分娩：心功能III级，胎儿不大，胎位正常， 条件良好者可考虑严密监护下阴式分娩。 第一产程：镇静剂消除紧张，有心衰征象则半卧位，高浓度吸氧，抗菌素预防感染。 第二产程：避免屏气，应行会阴侧切、胎头吸引产钳助产以缩短第二产程。 第三产程：产后腹部压沙袋，避免产后出血，使用缩宫素。禁用麦角，以防静脉压升高；产后立即注射吗啡或度冷丁腹部压沙袋，控制液体速度，液体量1000ml/24小时。2、剖宫产：对胎儿偏大，产道条件不佳及心功能IIIIV级者均应选择剖宫产。术中、术后严格限制输液量。不宜妊娠者同时输卵管结扎。,三、产褥期,产后3日内，尤其24h 内仍是发生心衰的危险时期，需充分休息抗感染。心功能 III级者不宜哺乳。心脏手术指征：一般不主张孕期手术，尽可能在幼年、孕前或分娩后再行心脏手术。,心脏手术问题,孕期尽量不作心脏手术，因加重心脏负担，若已出现肺水肿，又不愿终止妊娠，可在孕12周以前进行心脏手术,心脏手术后.,是否妊娠，取决于术后心功能状况：心功能1级者：可以妊娠。心功能2级者：应慎重考虑是否妊娠，妊娠后密切观察，如出现心脏负担过重现象，则应终止妊娠，以免发生心力衰竭。心功能34级者：应实行避孕或绝育措施。由于一些常用口服抗凝药物有时可引起胎儿畸形，因此，妊娠后应加强对胎儿的监测。另外，口服避孕药、雌激素可对抗抗凝药物的作用，服用