综览单纯收缩期高血压ISH.ppt

综览单纯收缩期高血压(ISH),刘国仗北京阜外医院2010-06,老年高血压主要为ISH,SBP而不是DBP随年龄增长持续升高,随着年龄的增长，SBP持续升高，而DBP呈降低趋势，SBP呈线性升高，DBP较平稳升高，经过平台期，在70岁左右缓慢下降,mmHg,y,主动脉弹性好的重要意义,弹性好主动脉易扩张、缓冲了心脏收缩时主动脉压力骤然升高把动能转为势能,储于血管壁,在心室舒张时释放,势能转为动能,使主动脉回缩、推动动脉内血流持续向前,ISH高血压发病机理,主动脉弹性减退+潜在的血管收缩,小动脉收缩以帮助在收缩期阻抗血流,舒张期主动脉回缩力减退，血流量小,增加主动脉的容积和主动脉壁张力,收缩压脉压,TheAmericanJournalofMedicine,Vol121,No3,March2008,老化、内皮功能障碍、RAS与SBP,ISH病理生理表现更严重,DrugsAging2008;25(1):1-8,ISH的临床特点,血压：昼夜节律：双峰双谷状波动范围大晨峰现象常合并靶器官损害：心室肥厚、CHD、心力衰竭肾功能不全卒中,ISH是CHD、卒中和其他CV并发症重要危险因素,ISH的CV危险与降压获益,60岁后SBP成为CV风险的预测因素SBP20mmHg心血管死亡率2倍SBP2mmHg心肌缺血死亡7卒中风险10,与DBP相关性最强,与SBP正相关与DBP负相关,年龄,心血管预后与收缩压和舒张压的关系,过渡期,50y,60y,OddsRatioforCVMortalityexperimental/referencetreatment,DifferenceinSBP,mmHg,1.50,1.25,1.00,0.75,0.50,0.25,0,5,10,15,20,25,HOPE,MIDAS/NICS/VHAS,UKPDSCvsA,INSIGHT,HOTLvsH,HOTMvsH,STOPACEIs,STOPCCBs,CAPPP,UKPDSLvsH,MRC1,MRC2,SHEP,HEP,EWPHE,RCT70-80,STOP-1,PART2/SCAT,ATMH,5,StaessenJA,etal.Cardiovascularprotectionandbloodpressurereduction:ameta-analysis.Lancet2001;358:130515,STONE,Syst-Eur,NORDIL,Syst-China,降低收缩压，减少心血管死亡,脉压由心脏与血管因素共同决定,血管横断面结构异常（直径和血管成分）：中膜厚度与血管僵硬度、PWV、内膜成分不影响管壁机械特性，但影响其传导途径的重要介导。,脉压增大机制（1）,脉压由心脏与血管因素共同决定,脉压增大机制（2）心脏和血管轴向因素心脏射血产生压力波以恒定速度传导、老年高血压患者血管僵硬度，PWV，致反射波于收缩期返回，反射波形、SBPDBP,脉压(mmHg),Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加呈正相关,35-64岁,年龄校正后的事件发生率/1000患者,0,50,40,30,20,10,女性,男性,20-39,40-49,50-59,60-69,70,65-94岁,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,AmJCardiol2000;85:251255,巴黎前瞻性研究平均随访17年,IPC队列研究平均随访13.5年,校正后的心血管死亡相对风险,脉压大的心血管死亡风险高于SBP/DBP联合升高,SBP正常DBP,SBPDBP,SBPDBP正常,SBPDBP,0.5,1,2,5,0.5,1,2,5,脉压大ISH,JAmCollCardiol.2000;35:673-80.,校正了年龄、总胆固醇、吸烟、糖尿病和体重指数后,P0.05,P0.05,P0.05,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P=n.s,P0.001,治疗ISH的关键，更多降低收缩压！,荟萃分析：降压有效减少ISH患者心脑血管事件,200,1000,800,600,400,卒中事件,冠心病事件,所有CV事件,总死亡,非致死性事件,死亡,发生事件的患者数,8项大型试验，平均随访3.8年,Lancet.2000;355:865872,n=15,693,所有患者基线血压174/83与对照组相比，降压治疗使血压10.9/4.1mmHg,387,244,373,392,HYVEY研究TheHYpertensionintheVeryElderlyTrial,NEnglJMed2008;358.,多中心、随机双盲、安慰剂对照研究共纳入3845名年龄超过80岁、来自欧洲、澳大利亚、亚非等国患者计划随诊10500患者-年,Cardiovasculardeath,Double-blindtrials,Alltrials,Totalmortality,Double-blindtrials,Alltrials,MajorCVevents,Double-blindtrials,Alltrials,Majorcoronaryevents,Double-blindtrials,Alltrials,Heartfailure,Double-blindtrials,Alltrials,(n=5,RR=1.14,p=0.05),(n=5,RR=1.11,p=0.42),(n=7,RR=1.14,p=0.99),(n=4,RR=0.77,p=0.03),(n=6,RR=0.78,p=0.01),(n=4,RR=0.85,p=0.45),(n=6,RR=0.78,p=0.21),(n=5,RR=1.14,p=0.05),Treatmentbetter,Controlbetter,0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,1.8,2.0,老老年患者降压治疗的Meta-analysis,GueyffierFetal:Lancet1999,(n=6,RR=0.61,p=0.01),(n=4,RR=0.58,p=0.01),基线特征,FallinSBP20mmHgand/orfallinDBP10mmHg,0,2,0.5,0.2,0.1,ITT分析：积极降压组患者显著获益积极降压组血压控制显著优于对照组（15mmHg/6mmHg）,NEnglJMed2008;358.,对照组更优,积极降压组更优,结论及其局限性,积极降压可降低超高龄者卒中死亡率和总死亡率在降低心衰和心血管事件联合终点方面有重大收益,对SBP160mmHg者，治疗益处需进一步研究靶血压是150/80mmHg、降得更低有否益处还需进一步证实,局限性,结论,NEnglJMed2008;358.,研究提前结束,中国高血压患者盐摄入量较高,中国人食盐摄入量较高中国高血压四大诱因：年龄增长、体重超标、过量饮酒和食盐过量我国一般人群中盐敏感者占15%-42%；在已确诊高血压患者中则高达60%,盐敏感性高血压特点,高血压发病与食盐过多有密切关系患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对利尿剂与CCB疗效较好,高盐摄入对肾脏的影响,RitzE,etal.JournalofRenalNutrition,2009,19(1):6162.,肾血管阻力,肾血浆流量,致血管内皮损伤、系膜增生、肥大、膜基质及大分子积沉、致肾小球硬化,盐负载,SNS,醛固酮（ALD）致心脑血管疾病机制,在接受最佳冠心病基础治疗之上，CCB能否使CHD伴ISH患者进一步获益,对ISH特殊人群-CHD,ACTION研究,患者均接受强化的冠心病基础治疗,ESH2009Congress,冠心病伴ISH拜新同显著减少终点事件,血压多降低4.7/3.3mmHg,Elliott12:92A.,降压目标（1）,JNC7：140/90mmHg高危患者130/80mmHg2007ESH/ESC：130/80合并肾病125/75mmHg,从07到09：治疗方案的变更,2007年ESH/ESC高血压指南据危险分层来确定降压治疗时机高危者BP为130-139/85-89mmHg时应进行药物治疗，极高危者BP为120-129/80-84mmHg即开始药物治疗降压治疗的主要目标是最大限度降低患者心血管疾病的总体风险和死亡风险降压目标:所有患者140/90mmHg高危/极高危者130/80mmHg,2009年指南更新起始药物治疗时机：尽早在靶器官发生或出现不可逆损害或心血管事件发生前，应尽早给予降压药物治疗治疗目标对于高危/极高危的高血压患者的血压目标值给出了最佳血压窗（130139/8085mmHg）,ISH降压目标（2）,控制SBP同时保持和升高DBP减少脉压,联合治疗是提高血压达标率关键。有效干预多种升压机制，增强降压效应、延长作用时间、抵销不良反应，保护靶器官,Simplifieddiagramforcombinationtherapy,Diuretics,Angiotensin-convertingenzyme(ACE)inhibitors,ACCOMPLISHPROGRESSADVANCEHYVET,vsplacebo,Angiotensinreceptorblockers(ARBs),Calciumchannelblockers(CCBs),LIFE,SCOPE,ASCOT,INVEST,ACCOMPLISH,?,FEVER,ELSAVALUE,盐敏感性高血压特点,高血压发病与食盐过多有密切关系患病率随年龄增长而增加，且病情逐渐加重更易引起LVH、HF、卒中、肾功能不全等多有ISR，常并发DM与血脂异常等代谢性疾病，最终促发AS和冠心病对利尿剂与CCB疗效较好,ISH的药物治疗,利尿剂SHEP等试验证实疗效确切CCBs在老年人群中应用广泛长效制剂可提高依从性RAASI单药疗效不如CCBs或利尿剂，但联用可提高疗效有独立于降压外的获益较少发生低血压blockers不作为单药治疗的首选（除非有特殊指证）在降低心血管风险尤其是卒中不如其他类有效耐受性和安全性方面的考虑,利尿剂应用争议降压治疗一线地位是否适合？,对利尿剂争议始终未停止导致-B质疑的RCT中，利尿剂都参与其中利尿剂和-B对糖代谢均有不良影响与耐受性差利尿剂可有效降低所有CV事件的益处不容置疑最新荟萃分析提示小剂量利尿剂可实现获益，而非高剂量8项RCT荟萃分析显示小剂量可降低CHD危险达28%11项RCT荟萃分析显示高剂量则增加冠心病危险达1%小剂量利尿剂或与RAS抑制剂联用提高其耐受性,CochraneDatabaseSystRev.2009Jul8;(3):CD001841.,脉压大治疗目标,控制SBP同时，要保持或DBP治疗机制涉及降低心室射血，改善动脉僵硬度和波形反射、不改变平均动脉压水平，但现有降压药并非专门针对以上机制的,降压药对脉压影响,AGII刺激胶元成分与生长因子的生成ALD水平和动脉僵硬度有关。ACEI和ARB可改善动脉僵硬度高钠饮食使动脉壁厚度和基质成分、动脉顺应性。用利尿剂或减钠可逆转上述改变，但不影响动脉弹性和内径,目前治疗存在问题（1）,