支气管哮喘病人护理

,支气管哮喘病人的护理,返回,退出,支气管哮喘（bronchialasthma，简称哮喘）。是一种以嗜酸性粒细胞和肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病。气道阻塞不同程度的可逆性是本病的特点。临床表现为反复发作的呼气性呼吸困难伴哮鸣音，可自行或经治疗后缓解。为减少或避免哮喘发作，缓解期仍须进行病因治疗，预防复发。近年来哮喘发病严重程度和死亡率均有上升趋势。我国哮喘发病率接近1%，半数在12岁以下起病，成人男女发病率大致相同，约20%的病人有家族史。,继续,第四节支气管哮喘,返回,一、病因及发病机制,二、临床表现,三、实验室及其他检查,四、诊断要点,五、治疗要点,十、健康教育,九、护理措施,八、护理目标,七、常见护理诊断,六、护理评估,退出,一、病因及发病机制,返回,哮喘病因不是十分清楚，多数学者认为哮喘与遗传因素有关，同时受环境因素影响。调查资料表明哮喘患者亲属患病率高于群体患病率，而且血缘关系越近，患病率越高。哮喘患儿双亲大多数存在不同程度气道反应性增高。有遗传过敏体质者对外界抗原极易产生IgE抗体，并吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞后使机体处于致敏状态。环境的因素包括吸入过敏物，如花粉、尘螨、动物皮毛、真菌、工业粉尘、气体等；药物如阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、青霉素、碘造影剂、普萘洛尔（心得安）；某些食物如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等；病原体如细菌、病毒、寄生虫、原虫等。尤其上呼吸道感染是诱发哮喘的主要原因。,下一页,退出,一、病因及发病机制,返回,目前认为哮喘发病是一系列复杂的病理生理过程。主要与超敏反应、气道炎症、气道反应性增高等因素相互作用有关。当外界过敏原初次进入机体后，使T淋巴细胞致敏，进而引起B淋巴细胞分化增殖发展成浆细胞，产生大量相应的特异性抗体IgE（亲细胞抗体）。IgE吸附在支气管黏膜下层肥大细胞和血液中嗜碱性粒细胞表面，使这些细胞致敏。当患者再次接触同一类抗原时，抗原抗体在致敏细胞上结合发生作用，导致肥大细胞发生破裂、释放生物活性物质如组胺、缓激肽、前列腺素、白三烯、血小板活化因子，引起支气管平滑肌立即发生痉挛，导致速发型哮喘反应，出现哮喘症状。也有部分病人在接触抗原数小时后才发生哮喘，称为迟发型哮喘发作，此时，更多炎性细胞被激活，释放多种炎性介质而引起气道炎症，血管通透性改变，粘液分泌物增多，造成气道狭窄和阻塞，反应性增高出现呼气性呼吸困难（图2-2）。,上一页,退出,二、临床表现,返回,并发症,症状与体征,退出,症状与体征,返回,内源性哮喘,外源性哮喘,混合性哮喘,重症哮喘,退出,症状与体征,返回,内源性哮喘,外源性哮喘,混合性哮喘,重症哮喘,多数病人有明显过敏原接触史，起病较快，发作前有先兆症状，如干咳、打喷嚏、流涕。继之突然胸部紧闷，呼气性呼吸困难，病人被迫采取坐位。严重时张口耸肩、烦躁不安。持续数分钟至数小时，一般可自行或用平喘药物缓解。,退出,症状与体征,无明显过敏原，常继发于呼吸道感染之后，也可因吸入寒冷空气、刺激性气体及其他非致敏原因素所致。常先有咳嗽、咳痰，逐渐出现喘息。发作期较长，待炎症控制后，哮喘方可缓解。,内源性哮喘,外源性哮喘,混合性哮喘,重症哮喘,退出,返回,症状与体征,一年四季经常发作，无明显缓解季节，在哮喘长期反复发作过程中，各种因素相互作用、相互影响，故临床表现不典型或混合存在。,内源性哮喘,外源性哮喘,混合性哮喘,重症哮喘,退出,返回,重症哮喘,又称哮喘持续状态。严重的哮喘发作持续24小时以上，经一般支气管舒张剂治疗无效者称重症哮喘。常因呼吸道感染未控制、持续接触大量的过敏原、脱水使痰液粘稠形成痰栓阻塞细支气管、治疗不当或突然停用糖皮质激素所致。病人表现为极度呼吸困难，端坐呼吸、发绀明显、大汗淋漓、心慌、焦虑不安或意识障碍，甚至出现呼吸及循环衰竭。哮喘严重发作时可有颈静脉怒张、发绀、胸部呈过度充气状态，叩诊呈过清音，听诊有广泛的哮鸣音，呼气时间延长。,退出,返回,二、临床表现,返回,并发症,症状与体征,急性发作时可并发气胸、纵隔气肿、肺不张。长期反复发作和继发感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。,退出,三、实验室及其他检查,返回,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,退出,三、实验室及其他检查,返回,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,一般正常,发作时血嗜酸性粒细胞常升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。,退出,三、实验室及其他检查,可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓。在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化形成的夏科-雷登结晶。,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,退出,返回,三、实验室及其他检查,哮喘发作时可有不同程度低氧血症。在PaO2下降的同时有PaCO2升高则提示气道堵塞、病情危重。重症哮喘有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,退出,返回,三、实验室及其他检查,与呼气流速有关的指标：第一秒用力呼气容量（FEV1）、第一秒用力呼气容量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼气流速峰值（PEFR）等均显著下降。而残气量（RV）、功能残气量（FRV）和肺总量(TLC)均增加；残气量占肺总量（RV/TLC）百分比增高。,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,退出,返回,三、实验室及其他检查,哮喘发作时两肺透亮度增加，缓解期无异常。,血液一般检查,痰液检查,血气分析,肺功能检查,胸部线检查,退出,返回,四、诊断要点,反复发作性的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、呼吸道感染等有关。发作时两肺可闻及广泛性哮鸣音，呼气时相明显延长。气道阻塞症状经治疗缓解或自行缓解。结合临床特征和有关实验检查，判断哮喘发作的严重程度。,返回,退出,五、治疗要点,返回,控制急性发作,消除病因,治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉平喘、消炎、保持呼吸道通畅，控制急性发作，预防复发。,预防复发,退出,五、治疗要点,返回,控制急性发作,消除病因,预防复发,迅速脱离过敏原，避免接触刺激因子。,退出,治疗原则是消除病因，采取综合治疗措施，解痉平喘、消炎、保持呼吸道通畅，控制急性发作，预防复发。,控制急性发作,返回,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,钙拮抗剂,控制感染,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,退出,控制急性发作,返回,2受体激动剂：能兴奋支气管平滑肌细胞膜上的2受体，提高细胞内cAMP的浓度，可舒张支气管平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱性粒细胞介质释放，稳定细胞膜。常用沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（博利康尼）、克化特罗（氨哮素）及喘乐宁气雾剂吸入。,退出,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,钙拮抗剂,控制感染,控制急性发作,包括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。平喘应用时，主要以雾化吸入形式给药，可抑制分布于气道平滑肌的迷走神经释放乙酰胆碱，使平滑肌松弛，并防止吸入刺激物引起反射性支气管痉挛，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘。,退出,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,返回,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,钙拮抗剂,控制感染,控制急性发作,常用糖皮质激素如泼尼松，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。也可选用炎性细胞稳定剂如色甘酸二钠气雾剂，能稳定肥大细胞膜，降低炎性反应。,退出,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,返回,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,钙拮抗剂,控制感染,控制急性发作,硝苯吡啶通过阻止钙离子进入肥大细胞，抑制生物活性物质释放，缓解支气管痉挛。,退出,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,返回,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,钙拮抗剂,控制感染,控制急性发作,常用青霉素、氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等。,退出,急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。,返回,支气管舒张剂,抗胆碱能药物,抗炎药物,钙拮抗剂,控制感染,预防复发,避免接触过敏原和刺激物、经常参加体育锻炼，增强体质，预防感冒。发作期病情缓解后，应继续吸入维持量糖皮质激素至少36分钟。色甘酸二钠雾化吸入、酮替芬口服有抗过敏作用，对外源性哮喘有一定的预防作用。治疗适用于过敏原明确可又较单一的外源性哮喘。,返回,退出,六、护理评估,返回,身体评估,健康史,实验室及其他检查,心理及社会评估,退出,健康史,与哮喘有关的病因和诱因，注意了解病人饮食起居情况、生活习惯、家庭、工作环境；有无饲养宠物、接触动物皮毛，有无长期吸烟、酗酒；在工作中是否接触刺激性气体、化学物质、工业粉尘等职业致敏原；有无过敏原吸入史如花粉、烹调香味、尘螨及接触狗皮褥子等；有无呼吸道感染史；有无鱼、虾、蛋类食物及药物如青霉素、阿司匹林、磺胺类摄入史和过敏史，了解哮喘发作前有无先兆症状，如鼻咽发痒、流鼻涕、打喷嚏、干咳；哮喘发作时，有无气温的剧变、剧烈运动、情绪激动或食入过冷食品等诱发因素的存在。,返回,退出,身体评估,哮喘发作时，观察有无呼吸、脉搏增快及血压的变化。评估病人有无呼吸困难、发绀、端坐呼吸。还应注意观察重症哮喘病人的呼吸有无费力、不规则、点头呼吸或使用人工辅助呼吸。若出现脉搏细速、血压下降，并伴有嗜睡、昏睡等意识障碍常提示呼吸衰竭的可能。评估胸部有无肺气肿体征，发作时双肺是否布满哮鸣音。有无闻及湿性啰音。,返回,退出,六、护理评估,返回,血液一般检查嗜酸性粒细胞是否升高，血清IgE是否升高。血气分析、肺功能及胸部X线检查是否异常改变。,身体评估,健康史,实验室及其他检查,心理及社会评估,退出,六、护理评估,返回,评估病人发作时精神感情状况，有无焦虑、恐惧、烦躁不安或濒死感。评估病人家属对疾病的了解和对病人的关心程度。,身体评估,健康史,实验室及其他检查,心理及社会评估,退出,七、常见护理诊断,焦虑/恐惧与健康状况不佳、哮喘发作时伴濒死感有关。气体交换受损与气道阻力增加、通气不良有关。清理呼吸道无效与无效咳嗽、痰液粘稠有关。活动无耐力与呼吸困难、疲惫、乏力有关。睡眠型态紊乱与哮喘发作时呼吸困难、焦虑有关。,返回,退出,八、护理目标,情绪稳定，配合治疗；动脉血气分析值维持在正常范围内；能自行有效咳痰、痰鸣音消失；病人能保持最佳活动水平；主诉能够得到充足的睡眠。,返回,退出,九、护理措施,返回,病情观察,生活护理,用药护理,对症护理,心理护理,退出,九、护理措施,返回,病情观察,生活护理,用药护理,对症护理,心理护理,严密观察病情变化，每隔1030分钟测量呼吸、脉搏、血压一次。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。若因痰液粘稠造成痰栓而加重呼吸困难，出现明显发绀神志不清时，可准备作气管插管或气管切开，以清除痰栓，改善呼吸。并进行血气分析，随时监测病情变化。,退出,生活护理,协助病人采取合适的体位。注意观察病人呼吸型态，避免接触环境中的过敏原。要求室内空气流通、新鲜，室温在1822左右、湿度在5070%最适宜。不宜在室内放置花草，不宜用羽绒枕头、羽绒被子，以免吸入刺激性物质引起哮喘发作。发作期，饮食宜给营养丰富、高维生素的流质或半流质食物。忌食某些过敏性食物，少食油腻食物，鼓励多饮水，保持大便通畅。,退出,返回,用药护理,遵医嘱给予支气管扩张剂、激素等药物，应注意药物不良反应。2受体兴奋剂不良反应主要有头痛、头晕、心悸、手指震颤等，应告诉病人停药或坚持用药一段时间后症状可消失。应用气雾剂时，指导病人在喷药时深吸气，使药物吸入细小支气管发挥最佳疗效。氨茶碱主要不良反应是肠道、心脏和中枢神经系统的毒性反应，用量过大或静脉注射过快，轻者会引起恶心、呕吐。严重时出现心律失常、血压下降、甚至导致死亡，故需充分稀释后缓慢推注。糖皮质激素对胃有刺激作用，口服激素宜在饭后服用，治疗过程中，病人不能自行停药或减量。喷吸治疗后应注意嗽口，以防口咽部念珠菌感染。,退出,返回,对症护理,指导病人深呼吸和有效咳嗽，如痰液粘稠不易咳出，可用蒸馏水或生理盐水加抗生素（庆大霉素）和稀化痰液的药物（-糜蛋白酶）雾化吸入，以湿化呼吸道，促进排痰。哮喘病人不宜用超声波雾化吸入，因颗粒过小，较多的雾滴易进入肺泡或过饱和的雾液进入支气管作为异物刺激，引起支气管痉挛导致哮喘症状加重。急性期遵医嘱给予氧气吸入，氧气宜温暖湿化，避免引起气道干燥痉挛。必要时给予人工呼吸机辅助呼吸，缓解病人呼吸困难，改善肺通气，维持正常呼吸功能。,退出,返回,九、护理措施,哮喘发作时病人产生紧张、焦虑、恐惧的心理，而精神紧张、激动等负性不良情绪常会诱发或加重哮喘发作，从而形成恶性循环。医护人员应富有同情心，尽量守护在病人床旁，体贴安慰病人，使其产生信任和安全感。通过暗示、诱导方法分散病人的注意力，使病人身心放松，情绪稳定，有利于症状缓解。,病情观察,生活护理,用药护理,对症护理,心理护理,退出,返回,十、健康教育,树立信心、控制哮喘向病人介绍哮喘的基本知识，提高病人对疾病的正确认识，增强战胜疾病的信心。了解哮喘病虽不能彻底治愈，但可以完全控制，减少发作。调整环