第四讲+藏象_心_

第四讲藏象(心),一、心(附心包络),心位于胸中，膈膜之上，有心包裹护于外。心为神之居、血之主、脉之宗，在五行属火，配合其它所有脏腑功能活动，起着主宰生命的作用。故素问灵兰秘典论说：“心者，君主之官。”,心脏,（一）心的气血阴阳,(1)心气,历来对心气的作用论述颇详，而对心气的概念讨论甚少。那么“心气”究竟是什么呢?如果从心气是人体元气的一部分来看，那么它是指一些特殊的精微物质。但事实上，从古到今许多医家更习惯于把心气理解为心的功能。不仅是心气，以下将要讨论的肺气、肝气、脾气、肾气等也是如此。现代的教科书又从“功能”退回来，但并未退到“物质”，而是退到此二者之间，提出“动力”的新概念，认为心气是完成心的生理功能(主要指心主血)的原动力。,我们认为，心气是人体元气运行至心并在心发挥特定作用的表现形式，这是对心气来源的表述，是可以肯定的，而元气，可以看作是一些特殊的精微物质，但只从“物质”来理解是不完善的。在中医理论中，气之所以不同于一般的物质，是因为它具有很强的活力，而人体的元气则应具有很强的生命力。元气运行至心，元气所具有的生命力便在心发挥特定的作用，这就表现为心的功能。于是我们看到，心气与元气在本质上并无差异；由于元气是全能的，当它主持心的特定功能时，才被称为心气，所以心气不过是元气的一种分化形式。如果要明确地给出心气的概念，我们可以这样说：心气是元气所具有的生命力在心的体现，是心功能的原动力。,由于气的存在形式是极其玄微的，心气也同样具有这种不可测度的性质。古人认识气，显然不是用通常手段测度、观察得来的，而是通过抽象或其他特异认知方法发现的。即使认定气是物质，它可能也不是我们今天用肉眼(加上更精密的仪器)所能观测到的。人们用各种手段，更深入仔细地观察到一些与心气有关的现象，但这些现象只是现象，现象本身永远不是本质。即使我们用生物化学的方法，或其他更尖端的科技手段，找到与心气有关的更深层次上的征象，那也只是增加了诊断的手段，提高了诊断的准确率，而这些微观的“征象”与宏观的“症状”并无本质区别。,有关心气的现代研究概况,陈振中等人认为，心气是血液循行的“原动力”，这种“原动力”具有本质特征。所以量化这种“原动力”，可以作为量化心气的一个指标。为此，他们分别用实验研究和临床研究的方法，研究了“心肌收缩性”(它是影响心脏射血功能的内在因素)，作为衡量心气的一个重要指标。结果表明，应用心阻抗法建立的Vmax-Z等指标，可以相对排除前、后负荷的影响，独立地反映心肌内在的收缩特性，具有更为本质的意义，从而可用于评价“心气”水平的变化。,更多的学者从“心气虚证”角度来研究心气。他们主要从以下几个方面来研究了心气虚证的本质和客观指标。心功能检测：樊良卿等采用心机图研究发现，冠心病心气虚者左室排血时间缩短，认为心气虚与左室功能密切相关。史载祥等采用同样方法检测了心气虚患者的左心室功能状态，得到相似结果，亦证实心气虚者具有不同程度的左心室功能不全。李绍芝等人用超声心动图检测发现，心气虚者心输出量明显减少。唐巍等采用核听诊器检测发现冠心病心气虚者心舒张功能异常改变在先，而收缩功能改变在后，与心气虚表现的轻重程度相一致。核听诊器又称“伽玛心脏功能仪”,是一种非显象法核素心室造影的小型单探头装置,将探头置于心前区,探测示踪剂在心腔内随心室容积的变化。根据心室容积曲线,计算心脏各功能参数。主要用来获取心输出曲线和放射性心动图,测量心输出比、射血分数等几十个重要的心功能参数。,血液流变性检测：由于心气虚，则血行无力，往往导致血瘀。在血液流变性方面也有所表现。苏南湘等人检测发现，心气虚者或心气虚心血瘀者的全血比粘度、血浆比粘度、全血还原比粘度均增高，红细胞电泳时间延长，红细胞压积显著增高。有人发现，单纯心气虚患者血粘度指标多为正常，只有气虚致瘀或单纯血瘀时血粘度才会增高；但也有人报道单纯的气虚或气阴两虚病人的血粘度也增高。红细胞压积是指红细胞在血液中所占的容积比值。是影响血液粘度的重要因素,血液粘度随红细胞压积的增加,而迅速增高,反之则降低。,免疫功能检测：气有防御外邪的作用，与免疫功能有关。赵家琪等人研究发现，心气虚者淋巴细胞转化功能明显低于正常，并发现其淋巴细胞内cAMP（环-磷酸腺苷）含量增高，可能是细胞免疫功能低下的机理之一。但廖家桢等认为，这种细胞免疫低下可能是虚证的一个共同变化。生化测定：罗陆一等人测定发现，与正常健康人比较，心气虚患者的红细胞超氧化物歧化酶(SOD)活性显著降低而血清过氧化脂质(LPO)含量显著升高。由于超氧自由基对心肌有细胞毒作用，而SOD对此有保护作用，故认为心血管内流动着的血液中的SOD则可看作是“心气”的分子物质。,其他检测：廖家桢等报道，心气虚者血浆TxB2（血栓烷素B2）含量明显高于正常，而血浆6一KetoPGF1a（6-酮-前列腺素F1a）明显低于正常；血浆核酸总量、DNA、RNA均低于正常人；24小时尿17一羟、17一酮皮质类固醇排出量有增多趋势(与肾阳虚的减低不同)；24小时尿内肾上腺素、去甲肾上腺素含量高于正常；血红蛋白a1，3-DPG（1,3-二磷酸甘油酸）含量明显高于正常组。显然，上述指标的意义不在于揭示心气的本质，而在于使心气虚证的辨证客观化。但在目前，这个目的尚未达到。上述作者自己也说，这些指标对心气虚辨证的特异性和敏感性仍然不足，有待进一步研究。,(2)心血,心血，是指存在于心的血液，它对心起着营养和滋润作用，是心维持其生理功能所必需的几种基本物质(气、血、阴、阳等)之一。但历来容易把它和心主血混淆起来。应该明确的是，心主血的“血”，是心的功能活动作用的对象，实际上它是周身之血，而不只是“心血”。心主血，则将血液运行而达于周身，至肝则养肝，是为“肝血”；至肺则养肺，是为“肺血”；至脾则养脾，是为“脾血”；至肾则养肾，是为“肾血”；至心则养心，是为“心血”。但“心血”的决定因素不只是心主血一个方面，诸如肝藏血、脾生血统血等，都对“心血”能否充盈滋养心脏有重要影响。,心血涵养心脏，则对心主血和心藏神均有重要作用。在心主血方面，心血主要通过与心气的相互化生，间接地推动血液的运行。因为推动血液运行的直接动力是心气，而心气与心血是相辅相成的。杨振平等的实验研究发现，在静息状态下心血虚组的左心室功能(STI)主要指标测值与正常人组比较没有显著性差异，而负荷试验后，心血虚各项指标有了较大幅度变化。也就是说，心血虚血不养心，可以导致心主血脉功能低下，但它不似心气虚时直接而明显的减弱，通常只是处于潜在的功能低下状态。,在心藏神方面，心血作为化生“神”的物质基础，是必不可少的。神属阳，血属阴，阴阳之间必须相互化生，相互依存，并维持其某种平衡。一般地说，心神的运用，是要消耗心血的。只有心血充盈，不断地为神的作用提供能量物质，神才能健旺而不乱。但用神过度，则心血消耗太多，易致心血亏虚。且频繁用神，神劳过度，心血不继，也将导致神伤，故凡心悸、失眠、多梦、思维迟钝、记忆减退等症，往往与心血不足有关。在心血与心神之间，还有一个中间环节，就是心气。心神实际上是由心气升华而呈现出的一种高级生命功能，而心气又是从心血中升华出来的。因此血、气、神(也叫精、气、神)三者，是生命总体表现上的三个气化环节，前人称之为“三宝”。人体所有气化活动，至血、气、神的相互化生，而达到极点，故内经有“血气者，人之神”的说法。,(3)心阴,心阴是维持心的生理功能的四种重要的基本物质之一。心阴的作用是滋养心脏，令心阳潜藏而避免过于亢奋，使心脏的搏动保持正常的节律，并能宁静心神。心阴的这种作用与心血是不同的。心血虽也属阴，但以涵养为主，而心阴的作用则以宁静潜藏为主。故心阴不足，往往使心阳偏亢，或心火偏旺，表现为心搏加快，脉象细数，心悸不宁，烦躁不寐等症。,现代实验研究发现了一些与心阴虚有关的指标：上海中医学院等发现阴虚火旺者的尿儿茶酚胺平均值与正常组比较有显著差异，以阴虚心火旺和心肝火旺者为突出，经滋阴泻火治疗后，尿儿茶酚胺显著降低，治疗前后比较有显著差异；张道亮等人研究发现，不仅心阴虚者有24小时尿儿茶酚胺明显升高，心气虚者亦有类似的反应，说明心阴虚与心气虚证都有植物神经功能紊乱现象；屈松柏等人发现，心阴虚者肾素一血管紧张素一醛固酮系统活性增高，表现为三种激素水平均比正常人高(P005或P001)，提示有明显的神经一体液调节功能紊乱，但心气虚者也有类似的变化；樊良卿等发现冠心病心阴虚患者的血清多巴胺一B一羟化酶的均值增高，心气虚时降低，推测心阴虚者似与交感神经功能偏亢有关，后者则与副交感神经功能偏亢有关。,(4)心阳,心阳是与心阴相对的另一种基本物质，它的作用也和心阴相反。心阳的作用主要是温养心脏，并激发心的生理机能，制约心阴而不使过于抑制，从而使心的搏动能够适应人体功能活动的需要。在心的主血和藏神两种生理活动中，心阳都发挥了重要作用。在血液运行中，一方面需要心气和心阳的推动作用，另一方面需要心阳的温养，使血液保持流动状态。当心阳不足时，阳虚则寒，寒则血凝而不能流，形成心血瘀阻。在神志活动中，一方面需要心血和心阴的滋养，才能化生心神，另一方面需要心阳的温煦激发作用，才能振奋心神，使人神清气朗，精神健旺。当心阳不足时，不仅表现为形寒肢冷，而且使人精神萎靡，神情淡漠，志气不扬。,心阳与心气是有密切关系的。一般认为，临床上的心阳虚证多由心气虚证发展而来。拘句话说，心阳虚是心气虚发展到严重阶段的表现，心气虚是心阳虚的早期经过。所以，心气虚者可无心阳虚的表现，而心阳虚者必兼心气虚。由于心为君主之官，具有对一身的主宰作用，而这种作用除了通过心的生理功能来体现外，还通过心阳的温养作用来体现。肾阳虽为一身之阳的根本，必须经心阳的鼓动方能通达全身。前人将心比作天之太阳，所谓“离照当空”，万物赖之以温。又心在五行属火，火能生土，其实主要是通过心阳温暖脾土，融化水谷。所以临床上可见心阳衰者，往往整体机能衰退，尤其是脾胃的消化吸收功能首先减退，从而进一步影响元气的化生，使病情变得复杂而难愈。,主要参考文献,1屈松柏心脏病人心阴虚证心气虚证候特征探讨J湖北中医杂志,1995,(3):24-262林谦心气虚证中医辨证规律的临床研究J中西医结合杂志,1990,10(2):78-813王金荣339例老年心虚证的临床研究J中国中医基础医学杂志,1996,2(2):454黄碧群心病气血辨证超声心动图参数分析J湖南中医学院学报,1998,18(3):1-35柳文仪心气虚证超声心动图观察J中西医结合杂志,1988,8(12):7446廖家桢冠心病心气虚证临床微观辨证初探J上海中医药杂志,1987,(11):2-67李绍芝心气虚证患者左心室舒缩功能的初步研究J中医杂志,1988,29(2):130-1328俞兵心虚证患者心钠素水平的初步观察及其临床意义探讨J中西医结合杂志,1989,9:526-5289贾宝善冠心病心气虚与核听诊器检测心功能关系的初步探讨J中西医结合杂志,1987,7:203-20510唐巍冠心病心气虚与核听诊器检测心功能关系的初步探讨J中医药学报,1986,(6):17-1911刘庆寿.心气虚证的影像学初探J中国中西医结合影像学杂志,2006(5):321-323,(二)心的生理功能,1、主血脉：心主血脉包括主血和主脉两个方面。全身的血，都在脉中运行，依赖于心脏的推动作用而输送到全身。脉，即血脉，是气血流行的通道，又称为“血之府。”心脏是血液循环的动力器官，它推动血液在脉管内按一定方向流动，从而运行周身，维持各脏腑组织器官的正常生理活动。中医学把心脏的正常搏动、推动血液循环的这一动力和物质，称之为心气。,心气旺盛、心血充盈、脉道通利，心主血脉的功能才能正常，血液才能在脉管内正常运行。若心的气血不足，推动血液循环的力量减弱，则产生种种病变。例如，心血瘀阻、血脉阻滞，则出现心悸、胸闷，甚至心前区剧烈疼痛等心功能失调的症状。另外，心血不足，还可引起神志的改变。,心主血脉的功能正常与否，可以客观地诊察，因而具有指导临床的意义。首先，心气推动血液在脉管内运行，心脏有规律地跳动，使脉管亦随之产生有节律地起伏搏动，中医学称这种搏动为“脉搏。”由于脉搏和心脏跳动有关，因而脉搏的强弱，就能够反映心脏功能的盛衰。例如，心气旺盛，心血充盈，心脏跳动有力，则血液流行通畅，表现在脉搏上，则脉搏节律均匀，和缓有力，快慢适度，一息(呼气、吸气各一次)45至。反之，心气不足，推动力弱，则血液流行不畅，可见脉搏跳动不匀，细弱无力等。,此外，心主血脉还和人体的水液代谢有一定的关系，表现在心脏对水液的促进作用。心属阳脏，阳气旺盛，能够温化水湿，推动血液循环，促进水液的环流，从而对水液代谢起到调节作用。心病，则往往会影响到水液代谢，而产生种种水液代谢紊乱的病理变化。例如，心阳不足，可导致水液代谢障碍，使水液过多潴留于体内而引起胸部满闷、腹部胀大等症。所以，心脏也是调节水液代谢的脏器之一。,小提示下肢水肿可能与心功能较弱相关,心脏是人体血液循环的重要器官,当心脏功能严重受损时,心脏收缩力量减弱,静脉回心受阻,大量血液瘀积在静脉,出现静脉压升高。由于静脉压升高,血液中的水份就可能透出血管进入组织间隙,引起水肿。因此水肿先常见于身体下垂部位，如脚踝等处。,2、主神志：心主神志，即心主神明，或称心藏神。在中医理论中，神是一个抽象的名词，但有广义和狭义之分。广义的神是指人体生命活动的外在表现，是对生命活动的高度概括，如整个人体的形象以及面色、眼神、言语、反应等，无不包含在神的范围。而心主神志之神，是指狭义之神，包括人的精神、意识、思维活动等。,问题,古人为什么认为心藏神?,中医学从整体观念出发，认为人体的精神、意识、思维活动是各脏腑生理活动的反映，因此把神分为五个方面，分别与五脏相应。故素问宣明五气篇说：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。”人体的精神、意识、思维活动，虽然与五脏都有关系，但主要还是归属于心的生理功能。心是藏神之所，是神志活动的发源地。,“心主神志”与“心主血脉”的生理功能有密切联系。血液是神志活动的物质基础，心的气血充盛，心神得养，神志活动才能正常，则精神振奋，神志清晰，思考敏捷，反应迅速，能与外界环境协调统一。若心有病变，主神志的功能失常，即可出现精神、意识、思维活动的异常。,例如，心的气血不足，则必然影响到心神，表现为失眠、多梦、健忘、神志不宁；如血中有热，扰动心神，则表现为烦躁、谵语，甚至昏迷，不省人事；若痰火扰动心神，神志昏乱，则表现为狂躁不安、哭笑无常、打人毁物、登高而歌、弃衣而走。这些都表明心有病变，则会出现神志活动的异常表现。,藏象五志论不仅在疾病治疗中运用，在某些情况下也有一定的预后意义。如万氏家传痘疹心法一案“邑令朱云阁义男，一子两周岁以示子。子曰：笑无情，恐出痘耳，诀云，喜引万方笑，此子不待喜引自笑，谓之无情。笑者，心之火声、火象也。经曰：诸痛痒疮，皆属心火，故恐出痘也。朱公忽焉，未几，果痘，头面肿痒死。”这里万全对此小儿无故自笑判断为心热亢盛，心气亡绝，预后不良，后来果然证实其言，此为脏象五志论之用。(王末渠)马有度、丛林中医精华浅说P.14,古人将精神话动分属五脏往往使人感到迷惑不解。但是在迷信充斥、巫祝盛行的历史条件下，古代医家能够摒弃鬼神之说，强调精神、情志是由物质器官所化生，显然是一种进步，难能可贵。当然，这种分属五脏的认识，又受到了五行归类的束缚，是历史局限性的反映。,值得重视的是，古人虽然谈到精神活动分居五脏，但着重强调的还是“心”为精神活动的主要器官，正如灵枢邪客篇所说：“心者五脏六腑之大主，精神之所舍也。”而各种精神活动，都要由心主宰，所以素问灵兰秘典论又说：“心者，君主之官也，神明出焉。”灵枢本神篇在强调“所以任物者谓之心”之后，紧接着分析了由心产生的一系列思维过程。“心有所忆谓之意”，心产生某种念头，尚未作出决定时，即是“意”；“意之所存谓之志”，意已定，并想出了行动计划，准备实施即是“志”；“因志而存变者谓之思”，志虽定，而尚需反复推敲，即是“思”；“因思而远幕者谓之虑”；思之既深，进而考虑长远之计，即是“虑”；“因虑而处物者谓之智”，虽已思虑周全，但事物发生特殊变故仍能妥善处理，即是“智”。这意、志、思、虑、智，都是神明的表现。正如景岳全书所说：“意、志及思、虑之类，皆神也”。而心是主神明的，这一系列思维活动都是由心产生的。,情志作为一种精神活动，当然也主要责之于心。所以素问灵兰秘典沦在强调“心为君主之官，神明出焉”之后，又谈到“膻（dn）中者，臣使之宫，喜乐出焉”。也就是说，喜乐这些情绪就是由心产生的，只不过通过膻中来传布罢了。不仅喜乐情绪与心密切相关，其他各种情绪无不由心主宰，所以素问灵兰秘典论又说：“心者，五脏六腑之主也。故悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”。,内经将精神、情志主要责之于心，强调“心藏神”，心为“精神之所舍”，后世医家大多遵此古训，但也有一些医家提出不同看法。如明代李时珍认为：“脑为元神之府”。明代金正希也认为：“人之记性皆在脑中”。清代汪訒庵还举例证明之，他说：“人每记忆往事，必闭目上瞪而思索之”。清代的王清任在医林改错中专门写了一篇“脑髓说”，开宗明义地说：“灵机记性不在心在脑”。对于古人为何将精神、情志主要责之于心,他分析道：“不但医书论病，言灵机发于心，即儒家谈道德，言性理，亦未有不言灵机在心者。因始创之人，不知心在胸中所办何事”。在这里王清任明确指出了，将脑主灵机的功能误认为心，是因为始创心主神明的人，当时还不完全了解位于胸腔的心究竟是干什么的。,(三)心与其它组织器官的关系,1、其华在面心的气血旺盛，则面色红润有光泽。若心脏发生病变，气血受损，则常在面部有所表现。例如，心的气血不足，可见面色晄（hung）白、晦滞；心血瘀阻，则面部青紫；如血分有热，则面色红赤；心血暴脱，则面色苍白或枯槁无华。,2、开窍于舌心的功能正常，则舌质柔软、语言清晰，味觉灵敏。若心有病变，可以从舌上反映出来。故临床上常通过观察舌的形态、色泽的变化，来推论心的病理变化。临床上常通过观察舌的形态、色泽的变化，来推论心的病理变化。例如，心血不足，则舌质淡白；心火上炎，则舌尖红赤，甚至舌质糜烂生疮；心血瘀阻，则舌质紫暗、或有瘀斑；热入心包或痰迷心窍，则可见舌强语謇。,(四)心的生理特性,1、心为阳脏，而主阳气：心居上焦，属阳脏而主阳气。血证论说：“心为火脏，烛照万物，”即指心的阳气相当旺盛，既能温煦人体，又能推动血液运行，营养全身，维持生命，凡脾胃之腐熟运化，肾阳之温煦蒸腾，以及全身水液代谢等，均依赖于心阳的温化作用。故古人把心脏比喻为天体的太阳。,2、心与夏气相互通应心与夏气相互通应，是与心为阳脏而主阳气的特性相一致的。心的阳气在夏季最为旺盛，反应最强。如果心脏有病，适逢夏季自然界阳热之气滋助，则能病情缓解，特别是心阳虚衰患者，在夏季其自觉症状多有减轻。,【附】心包络,心包络不在“五脏六腑”范围之内，但是历史上也有些医家认为，既然十二经脉中有“手厥阴心包经”，那么心包络可以看作是与五脏六腑相并列的一个脏腑器官。由于“心包经”属阴经，故心包络属于“脏”的范畴。五脏之经脉皆是阴经，与五脏阴经相表里的经脉都是阳经，而与手厥阴心包经相表里的经脉恰恰是手少阳三焦经，亦符合上述规则。所以，有人干脆把心包络纳入“脏”的概念，因而就有了六脏六腑的说法。这样一来，脏腑阴阳相配也完善起来，而将内经中所说“三焦为孤府”的理论打破了。心包络虽被“升”为“脏”，但它毕竟与其他五脏不同，它没有象其他脏那样坚厚的形态结构，而只是由脂膜样组织所构成，这正是它被称为“心包络”的原因。,心包络，顾名思义是心之包络，故有的书上简称为“心包”或“包络”。然而，关于心包络的具体部位，却有不同说法。一般认为，心包络就是包裹在心脏外围的一种结构，具有保护心脏的作用，所以外邪侵犯心脏，必须首先侵犯心包络。此时，心包络实际上起着一种代心受邪的作用。灵枢邪客指出：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也，其脏坚固，邪弗能容也。容之则心伤，心伤则神去，神去则死矣。故诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”受这种“代君受邪”思想的影响，清代温病学家叶天士提出温邪犯心，一般都是侵犯心包。外感温热论指出：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”邪闭心包，心之神机不出，往往出现神志昏迷，或谵语狂躁等症。在这种情形下，心神不是“受伤”，而是“被蒙”。然而，也有人认为心包络不是“裹心外膜”，而是指“女子胞”或“命门”。,清代医家程知在医经理解中通过考证内、难二经指出：“以心包络为裹心脂膜，千古愦愦，不可不以经文考正也。夫包者，包胎之名，即子户也。精以此藏，其在女子者，则有形如合钵，可以系包。其络下联于两肾，而上属于心，故谓之心包络。故奇病论曰：包络者，系于肾。若云裹心外膜，则经文未有著见也。”又说：“命门即心包络也。”其根据是难经三十六难曰：“命门者，诸神精之所舍，原气之所系也。男子以藏精，女子以系胞。”这里，命门与女子胞的说法没有矛盾，命门在女子系于女子胞，在男子则为藏精之所。,休息一会,心脏疾患举例,（一）心悸,1、临床诊察要点,(1)特征：心中悸动，惊惕不安甚至不能自主。(2)起病情况：一般起病缓慢。但心虚胆怯之人，突受惊恐，则起病急剧。(3)病史：注意心慌是否阵发性，几日一次，或一日数次?是否自觉整天心慌?心慌过后有无明显不适?(4)色、脉：心悸头晕，面色不华，舌淡红，脉细弱，是心血不足。善惊易恐，舌苔薄白，脉虚弦，是心虚胆怯。心悸少寐，舌红少苔，脉细数，是心阴虚。心悸，肢冷，面色苍白，舌淡白，脉虚弱，是心阳虚。心悸，下肢肿，苔白，脉弦滑，是水饮凌心。心悸，唇青，舌紫，脉迟，是心脉瘀阻。(5)鉴别：心悸与胸痹、奔豚气三者均可见心悸不宁。但胸痹病以胸痛、胸闷、气短为主症；心悸病有的可见到胸痛，但并非必有之症；奔豚气病发作时，以自觉有股气从少腹上冲至胸、咽部为特征，当上冲之气影响到心时，才出现心悸。,2病性、病位与病因,本病的发生，常与体质虚弱、精神刺激、过度劳累、外邪入侵等因素有关。其形成多由心气不足、心阳不振、心血亏损、阴虚火旺、气阴两虚、瘀血阻滞、痰火扰心等所致。病变部位，主要在心，但与肝、肾、脾等脏亦有密切关系。1心脾不足劳倦、思虑过度，心脾受伤；或久病伤脾，化源衰少；或久患血证，失血过多，均致心神失养，心悸不安。2痰火扰心平素痰热内蕴之体，复因郁怒，肝失条达，脾胃运化失司，水谷之精微聚而为痰；肝气郁而化火，痰火上扰于心，亦成心悸不安。3阴虚火旺素体血虚，或失血过多；或久病失调，阴血不足；阴虚之人，或外邪入里，郁久化热，伤及心阴，心失所养，均可导致阴虚火旺，心悸不安。4阳虚水停心气不足之人，或久病阳虚，不能温养心脉，心阳不振，则心无所主；或脾肾阳虚，不能温化水湿，停而为饮，饮邪凌心，则发生心悸。伤寒明理论说：“其气虚者，由阳气虚弱，心下空虚；内动而为悸也，其停饮者，由水停心下，心主火而恶水，水既内停，心身不安，则为心悸。”正是指此而言。5瘀血阻滞风寒湿邪入人侵，搏于血脉，日久不愈，内舍于心，使心脉闭阻，心气被抑，气滞脉痹，心血瘀阻而致心悸。,3、辨病与辨证,(1)辨病：心悸病是以病人自觉心中悸动，惊惕不安为依据的归类。其范围，包含西医的各种心律失常，如心动包速、心动过缓、早搏、心房颤动、房室传导阻滞、病态窦房结结合征、预激综合征等；还有心力衰竭，心肌炎、心包炎以及部分神经官能症。,(2)辨证：心悸病本虚标实，以虚证为多见，有心虚胆怯、心血不足、阴虚火旺、心阳不振四种。心虚胆怯证以心悸，善惊，易恐为特点，是心胆气虚，因受惊而气乱。伴坐卧不安，失眠，多梦等心不藏神症象。心血不足证以心中悸动，头晕，少寐为特点，这是血虚不能养心。伴气短，疲乏无力，健忘等气血不足，脑失所养症象。阴虚火旺证以心悸，心烦，少寐为特点，此系心火旺盛，干扰心神。伴腰酸，耳鸣，头晕目眩，口干咽燥等肝肾阴虚内热症象。心阳不振证以心悸，肢冷，身恶寒为特点，乃是心阳虚衰，心神及肢体均失温养。伴胸闷，气短，面色苍白等心阳不足，血行不畅症象。,实证有水饮、瘀血两种。水饮凌心证以心悸，头晕目眩为特点，此乃水饮上凌于心，阻碍清阳。伴胸脘痞闷，恶心，吐痰水，下肢浮肿，小便少等水饮内停犯胃，气化失常症象。心血瘀阻证以心悸不宁，胸痛时作为特点，是心脉因瘀阻而拘急，心神失养。伴胸闷，气短，肢凉，爪甲青紫等血痰于络，心阳不能畅通症象。,证候的变化：心虚胆怯证有痰热内扰，胃气不降之变。心悸，心烦闷，善惊，痰多，食少，恶心欲吐。心血不足证，可见气阴两伤，心脉不畅。心悸，头晕，气短，手足心热，口干咽燥，舌红少苔，脉结代。水饮凌心证有肾阳虚衰不能化气行水之变。心悸，喘咳，小便不利，肢体浮肿。心血瘀阻证，因心阳被阻，可见神志不宁。心悸，胸病，性情急躁，失眠。,4、治则与治法,（1）治标；心悸治标，用利水，通阳，和胃降逆，安神，活血化瘀，行气，清热，祛痰等法。利水，通阳，和胃降逆，治水饮内停，不得下行，上凌心、胃。利水，用茯苓、猪苓；通阳，用桂枝；和胃降逆，用半夏、陈皮、生姜。活血化瘀，行气，治心血瘀阻，脉络拘急。活血化瘀，用桃仁、红花、丹参、川芍、赤芍药；行气，用香附、延胡索、青皮、积壳。,(2)治本：心悸治本，用补血，养阴，养心安钟，醒脾，益气，温阳等法。补血，益气，养心安神，醒脾，治心血不足而心悸不安。补血，用当归、龙眼肉；益气，用党参、白术、黄芪、甘草、大枣；养心安神，用酸枣仁、远志、茯神；醒脾，用木香。滋阴，补血，益气，养心安神，治肾阴不足，心失所养。滋阴，用生地黄、玄参、麦冬、天冬；补血，用当归、白芍药；益气，用人参；养心安神，用酸枣仁、柏子仁、茯神、五味子。,(3)标本兼治：临床所见的心悸病，虚实并见者多，应当标本兼治。镇惊定志合益气、安神，治心虚胆怯，惊则气乱。镇惊定志，用龙齿、磁石、朱砂；益气，用人参；安神，用酸枣仁、茯苓、茯神。滋阴、养血合清火、镇惊安神，治阴虚火旺，干扰心神。滋阴，用生地黄、玄参、麦冬、天冬；养血，用阿胶、白芍药、酸枣仁；清火，用黄连、竹叶；镇惊安神，用朱砂、龙齿、磁石。温补心阳合安定神志，治心阳损伤，心神不安。温补心阳，用人参、熟附子、桂枝、甘草；安定神志，用龙骨、牡蛎。益气，养心安神合清热、化痰，治心虚胆怯，伴见痰热内扰。益气，用党参、甘草；养心安神，用茯神、酸枣仁、柏子仁；清热，用黄连；化痰，用半夏、陈皮、茯苓。益气合活血化庞，治心血瘀阻，心气虚衰。益气，用人参、白术、茯苓、甘草；活血化瘀，用桃仁、红花、丹参、赤芍药、川芍。温肾，益气合利水，通阳，治水饮凌心而肾阳虚衰。温肾，用熟附子；益气，用人参、白术、甘草；利水，用茯苓、泽泻；通阳，用桂枝。,5成方的运用,(1)典型证直接用原方：根据辨证：心血不足，血不养心，方用归脾汤。,(2)主证基本具备，原方出入：根据辩证：心胆气虚因惊而悸，方用安神定志丸加减。水饮内停，上凌于心与胃，方用苓桂术甘汤加减瘀血内阻，心络拘急不舒，方用桃仁红花煎加减。肾阴虚而火旺，方用天王补心丹加减。,(3)主证、兼证并见，复方治之：根据辨证：阴虚火旺心神受扰而不宁，方用天王补心丹合朱砂安神丸加减。心阳损，心神不安，方用参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。水饮凌心，而肾阳又已虚衰，方用苓桂术甘汤合真武汤加减瘀阻心络而心气已虚，方用四君子汤合桃仁红花煎减味。心胆气虚，痰热内扰，方用安神定志丸合黄连温胆汤加减。,（二）不寐,1、临床诊察要点,(1)特征：入睡困难，睡后易醒，甚至彻夜不寐。亦称失眠。(2)起病情况：多数起病缓慢，唯因伤食而成痰热致病的，则起病较急。(3)病史：发病前是否急躁易怒?发病后有无胸闷、痰多?有无头晕、耳鸣?以往有无心悸、健忘?有无胆小善惊?(4)色、脉：不寐，急躁，舌苔黄，脉弦数，是肝火扰心。失眠，心烦，苔黄腻，脉滑数，是痰热内扰。失眠，纳呆，舌苔白腻，脉细滑，是痰湿内阻。多梦易惊，面色不华，舌淡苔薄，脉弱，是气血两虚。心烦失眠，舌红，脉细数，是阴虚火旺。,2病性、病位与病因,不寐又称“失眠”、“不得眠”。不寐有虚有实，在发病上与心悸病有相似之处，非心神受扰，即心神失养。其病因，或因恼怒，肝郁化火，干扰心神。或因伤食，食滞生痰化热，心神受扰。或因久病、体弱，肾阴亏虚，心阳独亢，心肾不交，阴虚火旺，亦必干扰心神。或因平素体弱，心胆气虚，心神失于奉养，往往夜不成寐。或因思虑伤脾，气血生化不足，血不养心而成不寐。可见人的正常睡眠是心神所主宰，心神不受干扰并获得气血、阴液的儒养，方能入眠。,3、辨病与辨证,(1)辨病：不寐属于心系疾病，是以经常不能正常睡眠这一突出症状为依据的横的归类。其范围，包含西医的神经宫能症、高血压、脑动脉硬化、贫血、更年期综合征。(2)辨证：据临床所见，不寐病有实证和虚证两类。实证分肝郁化火、痰热内扰两种。肝郁化火证以