浅谈临床合理用血-许广芳

浅谈临床合理用血,昆医附二院输血科 许广芳,一、临床输血现状分析,“血荒”！,一、临床输血现状分析,血液采集无偿献血增长8%-10%,我国临床用血与发达国家比较WHO年人均用血量8ml我国年需血总量为11000吨2010年采血量3935吨我国临床用血总缺口6900吨,一、临床输血现状分析,临床用血上升15%疑难和肿瘤手术增多患者就医条件改善器官移植和老年患者增多血小板用量不断上升血液病或肿瘤放化疗介入性检查、手术治疗血小板预防性输注增多临床不合理用血普遍,一、临床输血现状分析,临床常见的一些输血情况？！男, 44岁，颅脑外伤，术前Hb142g/L，Hct50.9%，术中出血800ml，输注RCB3U，术后没有复查血常规。慢性再障，Hb74g/L，申请输红细胞4U。女，54岁，消化道出血、肝硬化，活动性出血控制，连续输注了RCB10U，Hb无明显上升，没有追查原因，只是加大输血量。,一、临床输血现状分析,临床常见的一些输血情况？！男，肠癌根治术后，Hb145g/L，PT、APTT正常，肝功能正常，输注FFP900ml。女，70岁，ITP，初次发病无自发性出血，入院时BPT50109/L，输注单采血小板一袋，输注后1h后BPT70109/L，1d后BPT下降至10109/L。,一、临床输血现状分析,临床常见的一些输血情况？！男，96岁，COPD、型呼衰，冠心病、糖尿病，白蛋白偏低，连续3天输注血浆900ml。女，38岁，多发伤失血性休克，入院时Hb108.4g/L，Hct32%，Plt130109/L术中失血5500ml，输注RCC20U,FFP2600ml，直到患者Plt36109/L，PT19.6，APTT109.9，输注单采血小板1袋，2h后病人死亡。,一、临床输血现状分析,“临床缺乏全面有效地约束机制，不合理输血占50%以上，浪费十分严重。” 北京协和医院麻醉科主任黄宇光教授“成分输血率达95-100%，但“搭配”现象严重。” 安万新，中国输血杂志2008，21：329-30输血用血形势严峻 ！合理用血非常重要！,用血量逐年上升,血源招募越来越困难,临床用血持续告急,不合理输血大量浪费,矛盾,矛盾,二、浅谈临床合理用血,二、浅谈临床合理用血,血液的生理特性:血量：约体重的8，以60公斤计约5000ml，妊娠期可增加23%25%。 比重：全血: 1.0501.060，血浆: 1.0251.030，红细胞: 1.090 渗透压：在37时，与0.9%NaCl溶液的渗透压相等。pH：正常人血浆的pH为7.357.45。,二、浅谈临床合理用血,血液的功能：运输功能：O2，CO2 维持机体内环境的相对恒定 提供反馈信息，参与体液调节 防御和保护功能 凝血与生理止血,二、浅谈临床合理用血,红细胞生理：成年男性的红细胞为（4.0-5.5）1012/L， 血红蛋白浓度为120-160g/L，成年女性的红细胞为（3.5-5.0）1012/L， 血红蛋白浓度为110-150g/L，新生儿的红细胞为6.0 1012/L， 2d内的新生儿血红蛋白浓度可高达200g/L。,二、浅谈临床合理用血,血小板生理：正常成人血小板的数量100-300109/L。血小板对血管内皮细胞的修复，维护血管壁的完整具有重要的作用，当血管受损时，血小板转入激活状态，在生理性止血过程中有重要的意义。血小板的止血功能与血小板的粘附、释放、聚集、收缩、吸附等生理特性密切相关。,二、浅谈临床合理用血,血细胞的生成与破坏：仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占2.5109个左右。红细胞：RBC平均寿命为120 天。血小板：血小板进入血液后，平均寿命为7-14d，但只有在最初的2d具有生理功能。其他血细胞：中粒细胞在循环血液中停留8小时左右进入组织，一般3天后将衰老死亡。,二、浅谈临床合理用血,血液成分的主要功能,二、浅谈临床合理用血,失血量估计和休克分度：正常人血容量为70-80ml/kg，临床症状取决于失血量和速度。失血量15%血容量，心率增快，无休克症状。失血量20%（1000-1200ml），早期休克。失血量30% （1500-1800ml），明显休克。失血量40% （2000-2400ml），重度休克。,二、浅谈临床合理用血,失血后的代偿与体液转移： 血液重新分布，向心、脑等重要器官供血，但是肾缺血时间过长，容易引起急性肾衰。组织间液迅速向血管内转移（自身输液），失血1000ml, 120ml/h; 失血2000ml, 500-1000ml/h。组织间液向细胞内转移，急性失血时血容量，而且组织间液容量也。如果不补充晶体盐溶液，将会造成严重后果。,心肺功能正常时失血后贫血代偿：氧摄取率增加:正常人有70%的氧未利用，在机体需要时才被利用。心输出量增加:心储备力好的可增加5倍.氧离解曲线右移:Hb90 g/L时，开始右移；Hb65g/L时，明显右移，有利于组织供氧。但心肺功能不佳时，机体对贫血的耐受力差，要注意及时纠正贫血。,二、浅谈临床合理用血,二、浅谈临床合理用血,失血性休克转归：及时补液、迅速止血纠正恢复没能及时纠正低血容量休克恶化大量补液、输血、组织损伤等可能出现：低温凝血病血小板减少症低纤维蛋白血症DIC等,二、浅谈临床合理用血,正常人体容量指标可耐受限度,二、浅谈临床合理用血,血液中各种成分失血耐受不一。低血容量和休克时基本原则是“保持正常血容量”。当失血量达20%（约1000ml）方需提高Hct。失血达90%（约4500ml）时，为凝血因子耐受下限，须给予FFP纠正出血倾向。血小板耐受性最强，因此补充应放在最后。一切以病人疗效来评价Hb、Hct是输血的眼睛,二、浅谈临床合理用血,附件一成分输血指南 附件二自身输血指南 附件三手术及创伤输血指南 附件四内科输血指南 附件五术中控制性低血压技术指南 附件六输血治疗同意书 附件七临床输血申请书 附件八输血记录单 附件九输血不良反应回报单,二、浅谈临床合理用血,红细胞的输注指征：失血情况外出血非创伤性内出血：胃溃疡、宫外孕、子宫破裂创伤性内出血：胸、脾、盆腔、股骨红细胞破坏：疟疾、败血症、艾滋病、DIC患者对失血和/或贫血的耐受力 患者心肺情况和组织供氧,二、浅谈临床合理用血,红细胞的输注指征：外伤、宫外孕等急性失血，Hb70g/L中度贫血术前24hr纠正Hb至70-80g/L较大手术，手术前后维持Hb100g/L主动脉破裂、伤口持续性大量出血或创面弥漫性出血、纠正低血容量后缺氧症状明显、心肺代偿功能不良、高龄患者的手术，维持Hb70-100g/L。,二、浅谈临床合理用血,新鲜冰冻血浆的输注指征先天性或获得性凝血功能障碍PT及APTT中值的1.5倍急性大失血创面弥漫性渗血紧急对抗华法令的抗凝血作用补充抗凝血酶有明确指征的血浆置换和人工肝技术,二、浅谈临床合理用血,血小板的输注指征: BPT50109/L不输BPT 10-50109/L视情输BPT10109/L立即输注BPT50109/L预防性输注BPT100109/L有自发性出血或伤口渗血输先天性或获得性凝血功能紊乱（如血小板无力症、低体温、药物的副作用），创面出现不可控渗血,二、浅谈临床合理用血,冷沉淀的输注指征:甲型血友病患者有外伤或活动性出血纤维蛋白原缺乏症（1g/L）DIC低凝期VitK依赖性凝血因子缺乏严重感染患者，特别是感染导致的DIC,二、浅谈临床合理用血,造血生长因子（生物技术制品）:细胞因子相继被发现并克隆及重组成功，取代部分人源性输血。红细胞生成素（EPO）粒细胞集落刺激因子（GCSF）粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）血小板生长因子（TPO）其它 干细胞因子 白细胞介素-3（IL-3） 巨噬细胞集落刺激因子（MCSF）等,二、浅谈临床合理用血,低血容量治疗的一般程序： 97年美国麻醉年会（ASA)推荐首要目标：循环容量的维持第二目标：保持血氧携带能力第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定,二、浅谈临床合理用血,血液制品不可单