临床诊断的内容和格式

临床诊断的内容和格式 在临床诊断上，不仅要定性诊断，还要进行定量诊断，这样才能对病情作出更好的判断，如一个诊断为风心病的患者，若为如心功能1级，还可上山砍柴，若为如心功能4级，睡在床上还出现呼吸困难；又如一个冠心病患者，若为心绞痛1级还进行体力活动，若心绞痛为4级体力活动就受到明显限制。倘若我们只作出风心病或冠心病的诊断，就达不到对病人病情准确的判断，也就无法制定准确的治疗方案。综合的临床诊断是医生制定治疗方案的重要依据，必须是概括、全面和重点突出。包括的内容有：1病因诊断 根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质。如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。病因诊断对疾病的发展、转归、治疗和预防都有指导意义，因而是最重要的、也是最理想的临床诊断内容。2病理解剖诊断 对病变部位、性质、细微结构变化的判断。如二尖瓣狭窄、肝硬化、肾小球肾炎、骨髓异常增生综合征等，其中部分自然需要组织学检查，但部分也可由临床表现联系病理学知识而提出。3病理生理诊断：是疾病引起的机体功能变化，如心功能不全、肝肾功能障碍等，它不仅是机体和脏器功能判断所必须的，而且也可由此作出预后判断和劳动力鉴定。4疾病的分型与分期 不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。如大叶性肺炎可有逍遥型、休克型；传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等多种类型；肝硬化有肝功代偿期与失代偿期之分。对疾病进行分型、分期可以充分发挥其对治疗抉择的指导作用。5并发症的诊断 是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病、风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。6伴发疾病诊断 是指同时存在的、与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等。有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如发热待诊、腹泻待诊、黄疸待诊、血尿待诊等，对此，应尽可能根据收集资料的分析综合，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，反映诊断的倾向性。如发热待诊：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。黄疽待诊：药物性肝内胆汁淤积性黄疸；毛细胆管性肝炎待排除。以便合理安排进一步检查和治疗，尽可能在规定时间内明确诊断：如果没有提出诊断的倾向性，仅仅一个症状的待诊等于未作诊断。诊断之后要有医生签名，以示负责。根据教材的要求、国际日益对诊断的量化、医师对临床病情严重程度的判断及制定治疗方案的需要，有必要规范我们的住院病历书写中的诊断内容。临床综合诊断内容和格式举例如下：例1风湿性心瓣膜病心脏扩大二尖瓣狭窄和关闭不全心房颤动心功能级亚急性感染性心内膜炎慢性扁桃体炎肠蛔虫症例2慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病室性早搏肺心功能失代偿期 肺性脑病龋齿例3冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心脏扩大窦性心律，频发室性早搏 心功能3级肺部感染（六）医师签名或盖章 要求：在初步诊断的右下角签全名，字迹应清楚易认。带教老师审核签名应在实习医