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文档简介

河南省新冠肺炎健康申报证明（供线下申报使用，与线上具有同等效力）根据有关规定，为了您和大家健康，请如实填报本表，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。申报人员填写以下内容：姓名： 性别： 男 女 出生日期：身份证号码：手机号码：过去14天内居住地址：河南省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 村民组（ 小区 号楼 单元 号） 户籍地址： 企业组织集体出行 个人分散出行 目的地： 省 市 县（市、区） 乡镇（街道） 村（社区） 村民组（ 小区 号楼 单元 号） 出行日期： 年 月 日（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： 是 否（2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状： 是 否（3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者： 是 否（4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史： 是 否（5）14天内是否与发热患者有过密切接触： 是 否（6）14天内是否到过湖北等疫情高发地区，或与该地区人员有接触史： 是 否（7）出行前出行途中承诺做到：做好个人防护、不参与聚餐聚会 是 否（8）疫情期间承诺做到：上班戴口罩、下班不外出、不参与聚餐聚会： 是 否以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。 申报人（签字）：家庭医生填写以下内容：（9）体温（ C），体温是否正常： 是 否（10）是否有干咳、气促、乏力等相关症状： 是 否（11）申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者： 是 否（12）申报人当前健康状况是否适宜出行： 是 否 责任医生： 填报时间： 年 月 日 时 基层医疗卫生机构名称（盖章） *本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。 * 本证明申报人员应于填报时间前14天在省内居住且接受当地社区管理。 * 本证明自填报时间起5日内有效。 河南省卫生健康委员会印制（学习的目的是增长知识，提
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