大疱性皮肤病治疗

第十八章 大疱性皮肤病大疱性皮肤病(bullous dermatosis)是指一组发生在皮肤粘膜以大疱为基本损害的皮肤玻有自身免疫性及遗传性，原发性及继发性之分。本章仅介绍自身免疫性的天疱疮和大疱性类天疱疮。 第一节 天疱疮 天疱疮(pemphigus)是一组累及皮肤和粘膜的自身免疫性表皮内大疱玻共同的特征有：薄壁、松弛易破的大疱；组织病理为棘层松解所致的表皮内水疱；免疫病理显示角质形成细胞间IgG、IgA、IgM或C3网状沉积。血清中存在针对桥粒成分的天疱疮抗体。 病因天疱疮是表皮细胞间抗体介导的自身免疫性大疱性皮肤玻各型天疱疮患者血循环中均存在抗角质形成细胞间物质抗体(也称天疱疮抗体)，而且抗体滴度与病情的活动程度平行。天疱疮抗体与角质形成细胞结合后，使细胞释放纤维蛋白酶原激活物，引起纤维蛋白酶系统活化，从而导致细胞间粘合物质降解，引起表皮棘层细胞松解。寻常型天疱疮抗原主要是桥粒芯糖蛋白3(DG3)，而落叶型天疱疮抗原为DGl。 临床表现临床常见的类型有寻常型天疱疮、增殖型天疱疮、落叶型天疱疮、红斑型天疱疮和疱疹样天疱疮。 (一)寻常型天疱疮(pemphigus vulgaris)是最常见的一型，好发于中年人，儿童罕见。常发于口腔、胸、背、头颈部，严重者可泛发全身。约60的患者初发损害在口腔粘膜，表现为水疱和糜烂。46个月后才发生皮肤损害。表现为外观正常皮肤发生水疱或大疱，或在红斑的基础上出现浆液性大疱，疱壁薄，尼氏征阳性。大疱松弛易破，形成糜烂面，渗液较多，部分可结痂，若继发感染则伴有难闻臭味(图18-1)。如不及时给予有效的治疗，症状持续及扩展，大量体液丢失，发生低蛋白血症，并发感染、败血症及恶液质而危及生命。图18-1寻常型天疱疮 (二)增殖型天疱疮(pemphigus vegetans)是寻常型天疱疮的 (示松弛性大疱和糜烂面)良性型，较少见。患者一般是免疫力较低的年轻人。皮损好发于腋窝、乳房下、腹股沟、外阴、肛门周围、鼻唇沟及四肢等部位。损害最初为薄壁的水疱，尼氏征阳性。破溃后在糜烂面上渐渐出现乳头状的肉芽增殖(图18-2)，边缘常有新生水疱，使损害面积逐渐扩大。尼氏征阳性。皱褶部位温暖潮湿，易继发细菌及念珠菌感染，常有臭味。陈旧的损害表面略干燥，呈乳头瘤状。病程慢性，预后较好。 (三)落叶型天疱疮(pemphigus foliaceus)好发于中老年人，皮损开始主要发生在头、面及胸、背上部，口腔粘膜受累少见。水疱常发生于红斑的基础上，尼氏征阳性。与寻常型相比，病情较轻，粘膜受累罕见而轻微，疱壁更薄，更易破裂。在浅表的糜烂面上覆有黄褐色油腻性疏松的叶片状表皮剥脱、痂和鳞屑，如落叶状，由于痂下分泌物被细菌分解而产生臭味。病情缓慢发展，渐及全身。患者亦可因衰竭或继发感染而死亡。 (四)红斑型天疱疮(pemphigus erythematosus)是落叶型天疱疮的良性型。皮损主要发生于头皮、面及胸背上部，下肢和粘膜很少累及。早期局部损害类似红斑狼疮的蝶形红斑，水疱常不明显，轻度渗出，上覆鳞屑和结痂，胸背部红斑上可出现散在大小不等的浅表性水疱，壁薄易破，结痂，尼氏征阳性。一般无粘膜损害。病情发展缓慢，水疱时愈时发。偶可发展至全身转化成落叶型天疱疮。本型日晒后可加重。 (五)疱疹样天疱疮(pemphigus herpetiformis)好发于中老年人。躯干及四肢近端发生环形或多环形红斑，边缘略隆起，表面有紧张性水疱或丘疱疹，尼氏征阴性。瘙痒明显，病程慢性，预后好。多数病例能用药物长期控制，少数转变成寻常型或落叶型天疱疮。 组织病理和免疫天疱疮基本病理变化是棘层松解、表皮内裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞(Tzanck cell)，这种细胞较正常棘细胞大，圆形，核大而深染，胞浆均匀呈嗜碱性，核周有浅蓝色晕。不同型的天疱疮棘层松解的部位不同。寻常型天疱疮的裂隙或水疱位于基底层上方，疱底有一层呈“墓碑”状的基底细胞。增殖型天疱疮的棘层松解部位与寻常型相同，但晚期病变有明显的棘层肥厚和乳头瘤样或疣状增生。落叶型天疱疮和红斑型天疱疮的裂隙或水疱位于棘层上部或颗粒层。颗粒层内可见角化不良细胞。疱疹样天疱疮的裂隙或水疱位于棘层中部，疱内有嗜酸性粒细胞或中性粒细胞。免疫病理显示IgG、IgA、IgM或C，在角质形成细胞间隙内呈网状沉积。寻常型天疱疮主要沉积在棘层中下方，落叶型天疱疮主要沉积在棘层上方甚至颗粒层。间接免疫荧光检查显示8090患者的血清中存在天疱疮抗体。 诊断与鉴别诊断主要诊断依据：皮肤发生不易愈合的松弛性水疱、大疱，容易破裂，遗留不易愈合的糜烂面，尼氏征阳性。可伴有口腔粘膜损害。组织病理显示表皮内水疱及棘层松解。 免疫病理可见棘细胞间有IgG、IgA、IgM或C、网状沉积，间接免疫荧光检出血清中天疱疮抗体。 本病主要与大疱性类天疱疮鉴别，该病多发于中老人。基本损害为疱壁紧张性大疱或血疱，不易破裂，尼氏征阴性，粘膜损害少。组织病理为表皮下大疱。免疫病理检查见皮肤基底膜带IgG和(或)C、呈线状沉积。 治疗 1一般治疗给予高蛋白、高维生素饮食的血浆清蛋白、少量多次输血或血浆。 注意纠正水、电解质平衡。全身衰竭者应给予适量 2糖皮质激素是治疗本病的首选药物。诊断一旦确立则应及早应用，开始的剂量要足够，以尽快控制病情。常用的有泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、地塞米松等。口服可选用前两种，静脉给药可选用后两种，用量与给药方法应根据天疱疮类型、皮损的范围、粘膜有无损害、天疱疮抗体的滴度的不同而异。一般来说，寻常型、增殖型用量要大，落叶型与红斑型的用量相对较校以泼尼松来计算，对皮损面积小于体表面积10的轻症患者给予3040mgd口服；对皮损面积占体表面积30左右的中等病情者给予6080mgd口服或静脉给药；对皮损面积占体表面积50以上的重症患者给予80100mgd，甚至更大剂量静脉给药。给药后密切观察病情变化。如35日后，仍有新疱出现，应酌情加量，直至无新的水疱出现，且原有皮疹开始消退，维持12周，然后逐渐减量。每次减前量的16110为宜，减至30mgd左右时，可采用每日或隔日一次口服法。维持量一般为515rogd。糖皮质激素与免疫抑制剂联合应用者，疗效可提高，激素的用量酌情减少及减药的速度可适当加快。 应注意观察和预防激素常见的副作用。在少数病例，皮损非常局限时，给予局部或皮损内注射激素治疗也有效。对泛发性寻常型天疱疮患者，当每日口服大剂量激素(一般需要0102gd泼尼松)有困难时，可静脉滴注相应量氢化可的松或甲基泼尼松龙、地塞米松。35日后仍有新的水疱发生，应立即增加剂量的1312。冲击治疗：少数天疱疮患者血清中含有高滴度天疱疮自身抗体，对糖皮质激素常规治疗无反应，但对糖皮质激素冲击治疗可有快速反应。如用甲基泼尼松龙每日1g静滴，连用35日后，改服泼尼松40mgd。在急性阶段，临床表现是判断疾病进展的最好指标，血清天疱疮抗体水平的变化有助于对激素用量的估计。 3免疫抑制剂常作为糖皮质激素的联合用药，能提高疗效，减少大剂量激素的副作用。亦可单独应用于病情较轻的病例及激素治疗抵抗的病例。可选用雷公藤多甙，3060mgd；硫唑嘌呤23mg(kgd)，分次口服；环磷酰胺12mg(kgd)口服或24mgkg静脉给药，隔日一次，总量均为68g为一疗程；甲氨蝶呤1025rug，肌肉或静注，每周一次；环孢素58mg(kgd)，分2次口服，病情改善后改为23mg(kgd)。应用免疫抑制药物，要密切注意其副作用，如胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾功能异常等。 4对大剂量激素治疗及与免疫抑制联合治疗不能控制病情者，可考虑采用大剂量丙种球蛋白静注疗法及血浆置换疗法。 5抗感染治疗天疱疮并发细菌、真菌感染相当常见，尤其是细菌感染，常见且严重，是天疱疮患者死亡的主要原因之一，必须密切注意，及时选用足量有效的抗生素。 6局部治疗给予积极有效的护理，对损害广泛者应给予暴露疗法。用1：8000高锰酸钾溶液或1：1000苯扎溴铵清洗创面，合并感染者选用有效的抗生素软膏，疼痛明显，无明显感染者可外用糖皮质激素软膏。口腔粘膜糜烂者，可用10的甘草水或多贝尔液漱口，外涂25金霉素甘油或碘甘油。 第二节 大疱性类天疱疮 大疱性类天疱疮(bullous pemphigoid，BP)是一种自身免疫性表皮下大疱玻主要的特征是疱壁较厚、紧张不易破的大疱，组织病理为表皮下大疱，免疫病理示基底膜带IgG和(或)C，沉积。 病因与发病机制大疱性类天疱疮也是一种自身免疫性疾玻大多数患者血清中存在有抗基底膜带的自身抗体，免疫电镜显示这种抗体结合在基底膜带的透明板。研究发现BP循环抗体的靶抗原是位于半桥粒上的BP230和BPl80。BP230又称大疱性类天疱疮抗原1(BPAGl)，是胞浆内蛋白，为大疱性类天疱疮最主要的抗原，8090的大疱性类天疱疮患者血清能与其发生反应。BPl80又称大疱性类天疱疮2(BPAG2)或大疱性类天疱疮次要抗原，属于跨膜蛋白，将兔特异性抗鼠BPl80胞外非胶原样特定区域(NCl6A)的抗体注射给BALBC小鼠已成功地制造出类似于人大疱性类天疱疮水疱形成的动物模型。本病可能是由于基底膜带透明板部位的抗原抗体反应，在补体的参与下趋化白细胞并释放酶，导致表皮下水疱形成。 临床表现好发于50岁以上的中老年人，典型损害为外观正常的皮肤上或红斑的基础上发生水疱或大疱，疱壁较厚、紧张，呈半球状，直径约12cm。内含浆液，少数可呈血性，疱不易破，糜烂面常覆以痂皮或血痂，尼氏征阴性。有的患者开始表现为非特异性皮疹，如风团样、湿疹皮炎样或浮肿性红斑。好发于躯干、四肢伸侧、腋窝和腹股沟(图18-3)。约1035的病例出现口腔粘膜损害，表现为水疱或糜烂。病程大多进展缓慢，水疱不断愈合及新生。可有不同程度的瘙痒。若治疗不及时，皮疹可逐渐增多泛发全身，机体日益衰弱，可因继发感染等而导致死亡。 组织病理和免疫病理表皮下水疱是本病的特征，水疱为单房性，疱顶多为正常皮肤，疱腔内有嗜酸性粒细胞。真皮乳头血管周围有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润。免疫病理示基底膜带IgG和(或)C，沉积。盐裂皮肤间接免疫荧光检查示IgG型基底膜带自身抗体结合表皮侧。 诊断 1皮肤上出现壁厚、不易破的张力性大疱。 2组织病理为表皮下大疱。 3免疫病理示基底膜带IgG和(或)C，沉积。盐裂皮肤间接免疫荧光检查检出结合表皮侧的IgG型基底膜带自身抗体。 鉴别诊断 1获得性大疱性表皮松解症本病为针对基底膜带型胶原的自身免疫表皮下大疱玻多见于中老年人，大疱好发于四肢伸侧、手足等易受摩擦部位。组织病理为表皮下大疱，真皮中中性粒细胞浸润而无嗜酸性粒细胞浸润。盐裂皮肤间接免疫荧光检查，IgG型基底膜带自身抗体结合真皮侧。 2大疱性多形红斑多见于青、壮年人，皮疹呈多形性，粘膜损害严重，发病急，常伴发热等全身症状，免疫病理未见IgG在基底膜带沉积。 治疗 1糖皮质激素一般用中等量的泼尼松075125rog(kzd)即可有效。病情控制后则逐渐减量，并予每日清晨一次服药则可，至5mgd为维持量。对少数症状严重的病例也可大剂量应用激素，方法及用量可参照天疱疮的治疗。