后设部三级甲等综合医院自评报告书(上海版)

三级综合医院等级评审 自评报告书 申报科室 后勤设备保障部 填报时间 单位盖章 填报说明 一、 为了规范医院等级评审工作，促进被评审医院自查自评及自我整改，请申报等级评审的医院认真自查，如实填写自 评报告书。 二、 第二类指标基本标准的自评，请对照基本标准自评表逐项填写，并按附表目录报送相关材料。 三、 第三类指标评价标准的自评，请对照评价标准自评表，按改进医院服务管理、病人安全目标、医疗质量管理与持续 改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐项逐章评分，并根据情况列出亮点及存在问题，作简要说明。 四、 第四类指标技术水平的自评，请根据三级综合医院评审标准中技术水平章节评审要求，选择8个重点专科和8 个一般专科，填写三级综合医院临床科室技术标准分科考核表，并作自评结果汇总。 五、 自评报告书报送书面材料和电子版各一份，电子版通过网络递交。书面材料必须与电子版一致，并请加盖医院 公二十八、医学影像质量管理与持续改进(25分)实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 （一）科室管理和5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件： 人员资质 有质量评价和分析记录（每季度1次）。 (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 现场检查： 3. 科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与(1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记 设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任录。 组长。 (2)查科主任和专业组长任职资格。 4. 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合放(3)查医师、护士及技术人员配置满足临床需 射诊疗管理规定，满足临床需要。 求，专业人员需具放射专业资质。 1. 医学影像科目设置、布局符合放射诊疗管理现场检查： （二）科室设置和4 规定。医学影像科及二级诊疗科目与核准的(1)查放射诊疗许可证、医疗机构执业服务管理 诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。 许可证与核准的医学影像科及二级诊疗 2. 应具与医院功能任务相适应的设备，有X 线机、科目。 CT、MRI、DSA等设备。 (2)查X 线机、CT、MRl、DSA 等设备清单。 所有要求均达标 4 3. 提供全天候连续急诊服务，并提供床边摄片急(3)查医学影像服务全部项目列表。 诊服务。 (4)查急诊服务，普放、CT及超声符合全天候 4. 普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天连续服务要求。 报告。急诊报告30分钟，门诊报告2小时，(5)现场查看出报告时限。 各种造影、CT、MRI报告2个工作日。 1. 定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安现场检查： （三）科室质量管4 全防护性能。 (1)查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标理 2. 开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改和安全、防护性能的记录。 进记录。 (2)查图像质量评价活动记录。 3. 定位诊断正确率95%，定性诊断正确率80%，(3)查诊断报告符合率和阳性率。 大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均70%。 (4)查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片 4. 全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督率。 查。甲级片率40%，废片率2%。 1 （五）放射防护和4 1. 落实放射诊疗和放射安全管理（包括放射废物现场检查： 放射源安全管理 处理）程序，有实施记录。 (1)查放射诊疗和安全管理措施落实情况和记 2. 定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护录。 监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器(2)查放射防护监测记录，每年1次。 符合要求。 (3)现场查看电离辐射警告标志。 3. 医学影像室入口设置电离辐射警告标志。 (4)现场查看患者屏蔽防护措施。 4. 对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先(5)询问2位患者对屏蔽防护措施知晓度。 告知患者和受检者辐射对健康的影响。 (6)查放射事件应急预案和演练记录。 5. 制定放射事件应急预案并组织演练。 (7)查放射源安全管理情况。 6. 放射源安全管理和放射性废物处理符合规定 (8)查妊娠妇女放射防护告知情况。 7. 妊娠妇女有特殊告知。 （六）职业安全防4 1. 有医学影像部门的职业病危害、放射防护措施。现场检查： 护管理 配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配(1)查看放射防护器材、个人防护用品使用和 戴个人剂量计。 剂量计配戴情况。 2. 医学影像工作人员能知晓防护器材及个人防护(2)抽考2名放射工作人员对防护举措知晓情 用品使用方法，并正确使用。 况。 3. 接触射线工作人员定期体检。 (3)查接触射线工作人员定期体检记录。 4. 2 （二）科室设置和5 1. 输血科独立建制，面积布局和设备符合规定要查文件： 2 (1)独立建制的输血科正式文件。 服务管理 求，三区划分清楚，用房面积80m 。人床配 (2)用血申请相关制度。 备1：150 。 现场检查： 2. 建立规范的用血申请程序和流程。 (1)查输血科布局，设施、设备和人床比例。 3. 技术人员每年体检 1 次，凡患经血液传播性疾 (2)查输血科技术人员体检记录。 病或携带经血传播病原体者，不得上岗。 (3)查供血计划，计算机管理系统。 4. 提供 24 小时供血服务，有计算机管理设施。 (4)查血源渠道，有无自采自供血现象。 5. 与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用 非法渠道血源，无自采自供血行为。 评审要点 评审项目 分值 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 1. 落实血液质量监测制度，常规检测项目开展室（四）输血质量5 现场检查： (1)查室内、室间质控资料。 内质控，参加室间质控。 监控与管理 (2)查血液出入库核对登记，储血冰箱温度的 2. 实施临床输血全程质量监控，控制输血感染， 监测记录。 有血液报废处理规定和记录。 (3)控制输血感染和报废血液处理记录。 3. 血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进 (4)查不同血型的全血、成份血存放及标识。 行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要 专用贮血冰箱定期消毒，细菌监测记录。 求。 (5)查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回 4. 输血器械符合标准，“三证”齐全。血袋和一 收情况 。 次性输血耗材按规定回收，并按医疗废弃物处 置。 （五）临床用血管4 1. 临床用血申请登记、报批手续完善，资料完整。现场检查： 登记和2000ml以上用血报(1)查用血的申请、理和输血不良反应用血超过2000ml，报医务处（科）批准。紧急 批记录。 报告 用血后及时补办报批手续。输血申请单、配血 (2)查输血前检验和核对落实情况。 单书写规范。 (3)查受血者、献血者标本和血袋保存情况。 2. 严格执行输血前检验和核对，按临床输血技 (4)查5份输血病史和输血申请单，受血者输 术规范要求开展输血前检验，包括：ABO（含 血前经血液传播病源体的检查达 100。 献血员复查）、RhD血型鉴定，抗体筛选试验， (5)现场查“双人双核对”登记记录。 输血感染性疾病免疫标志物筛查（ALT、乙肝五 (6)查输血不良反应处理预案和紧急用血预 项、HCV、HIV、梅毒抗体等）。 案，处理记录，查血库人员知晓度。 3. 受血者和献血者标本保存至少 7 天。患者输血 3 后，血袋须保存至少1 天于冰箱内。 4. 输血前，执行“双人双核对”签记。 5. 有输血不良反应处理预案和紧急用血预案。 （六）输血知情同3 1. 向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和现场检查： (1)查5份输血病史，患方知情同意内容有无 意 利弊及其它可选择的办法。 包括输血必要性、风险及利弊，签字率达 2. 输血前患方签署“输血治疗知情同意书”。“输 100% 。 血治疗知情同意书”按病历书写基本规范 (2)查5份输血病史中“输血治疗知情同意 要求书写。 书”、“输血治疗知情同意书”的书写规 范。 三十三、感染性疾病管理与持续改进(15分)实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 （一）科室管理和5 1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，查文件： (1)各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。 人员资质 有质量评价和分析记录（每季度1次）。 现场检查： 2. 根据传染病防治法及相关法律、法规、技 (1)查科室质量管理小组的质量评价和分析记 术规范，制定科室各项规章制度、岗位职责、 录。 诊疗常规，完善工作流程。 (2)询问2名医护人员岗位职责和工作流程知 3. 制定感染性疾病科各级医师、护士等工作人员 晓情况。 的岗位职责，并进行上岗前培训。科主任具高 (3)查科主任资质符合情况。 级职称。 (4)查职能部门督查记录。 4. 职能部门对感染科工作进行定期质量监控。有 记录。 4 （二）科室设置和4 1.感染性疾病科独立设置，布局合理，三区划分现场检查： (1)查感染性疾病科门诊的设置；人流、物流服务管理 符合医院感染预防与控制要求。有独立的挂号收 的清洁与污染流程；预检分诊、接诊人员 费室、候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、检 防护措施。 验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生 (2)查传染患者筛查措施和治疗统计资料。 间和处置室、抢救室。 (3)抽查2名员工对接触血液、体液、分泌物、 2.感染性疾病科负责就诊患者的传染病筛查和感 排泄物等处理和消毒感染控制措施的知晓 染性疾病治疗。 度，个人防护情况。 3.配备标准的医疗防护设备和设施，按规范严格 消毒，医院感染控制措施到位。 1. 有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，查文件： （三）传染病疫情3 (1)传染病疫情报告制度。 制定工作制度与程序，近3年的记录文件齐全。 报告管理 现场检查： 2. 建立传染病监控网络，对传染病病例按规定进 (1)查部门和人员的设置，传染病报告记录和 行网络直报。 网络直报记录。 1. 定期对全院医务人员进行传染病防治知识、技现场检查： （四）传染病防治3 (1)查传染病防治知识培训记录。 能培训。 知识和技能培训 (2)查上年度传染病处置演练记录。 2. 定期进行传染病处置演练，提高感染性疾病的 诊疗能力和救治水平。 5 三十四、血液净化质量管理与持续改进(15分)实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 （五）血液透析机2 1. 每台透析机建档，内容包括透析机出厂信息、现场检查： (1)查3份透析机档案。 与水处理设备管理 操作运转和维修记录等。 (2)查水处理设备档案。 2. 建立水处理设备档案，内容包括水处理设备出 (3)抽查2种透析器材使用期限以及外包装情 厂信息、消毒和冲洗记录、定期维修记录。 况，查库房环境。 3. 各种透析器材应在符合条件的库房内存放，无 包装破损并在使用期限内。 （五）透析液质量2 1. 制定透析液和透析用水质量监测程序，有监测现场检查： (1)查透析液和透析用水质量监测记录。 监测与配制管理 记录。 (2)查透析用水定期残余氯及硬度检测记录， 2. 透析用水和透析液管理符合上海市血透质控标 电导率监测（前处理系统），透析液内毒 准的要求。定期进行残余氯、硬度及电导率监 素检和反渗水化学污染物测定的记录。 测。透析用水和透析液细菌菌落计数、内毒素 (3)查透析液和透析粉是否符合行业标准。 和透析用水化学污染物检测合格。 (4)查透析液配制操作常规和配置符合情况。 3. 透析液和透析粉按III类医疗器械管理（国家食 品药品监督管理局，医疗器械分类编号 6845-07），符合 YY 0598 血液透析及相关治 疗用浓缩物行业标准。 4. 透析液配制有操作常规,透析液配制符合要求。 6 （七）透析器复用2 1. 必须使用依法批准可重复使用的血液透析器。现场检查： (1)查使用的复用血液透析器是否在依法批准 管理 血液透析器只复用于同一患者，并明确标签。 的范围内。 复用前向患方告知，并签署知情同意书。 (2)查血液透析器复用标签，是否属同一患者， 2. 乙肝、丙肝、艾滋病以及梅毒阳性患者使用的 复用禁忌症，签署的复用知情同意书。 血液透析器不复用。 (3)查复用设备性能。 3. 所有复用记录均注明记录日期、时间并签名。 (4)根据以下要求，抽查5份复用记录：采用 4. 复用设备经测试性能完好。 半自动复用程序，低通量血液透析器复用 次数应不超过 5 次，高通量血液透析器复 用次数不超过 10 次。采用自动复用程序， 低通量血液透析器推荐复用次数不超过 10 次，高通量血液透析器推荐复用次数不 超过20次。 四十四、应急管理（20分） 实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 （五）应急物资和3 1. 制定应急物资和设备的储备计划（例如：外伤、查文件： 设备储备 中毒与传染病患者成批收住的应急条件等）。 (1)应急物资和设备管理制度及储备计划。 2. 制定应急物资、设备的管理制度和定期维护、现场检查： 保养、使用登记。 (1)查应急物资和设备储备情况。 3. 配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，(2)查应急物质和设备定期维护、保养和使用 标识明显，保持在备用状态。 记录。 (3)根据备用目录查呼吸、复苏装置和药品的 标识和备用情况。 7 四十八、后勤保障管理（25分） 实得 14 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 （一）后勤保障管4 1. 后勤管理组织机构健全，制定后勤工作规章制查文件： 理组织和规章制度 度和岗位职责。 (1) 后勤工作规章制度和岗位职责。 所有要求均达标 2. 人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗现场检查： 4 均具有培训合格证和上岗证。 (1) 查后勤人员配置。 (2) 抽查2名后勤人员岗位职责知晓情况。 (3) 查2名技术工种人员的上岗证。 1. 水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有现场检查： （二）后勤保障4 操作规程。相关设备设施台账清晰，定期、定(1) 查水电气和物资供应管理及操作规程落管理 级维护、保养，有记录。 实情况和设备设施定期定级维护保养记 2. 有节能降耗方案与指标，有取得成效的实证。 录。 3. 水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识，(2) 查节能降耗方案与指标和成效案例。 相关操作规范和设备设施的原理图上墙，作业(3) 查关键部位（配电房、液氧、氧气供应、 所有要求均达标 人员设 24 小时值班制。 吸引装置）、机房有警示标识，悬挂操作 4 4. 水、电、气作业符合相关的消防安全规范。 规范及设备设施原理图和24 小时值班记 5. 有明确、公开的物资供应商，按招投标要求进录。 行采购。 (4) 查后勤物资供应的招投标采购记录。 6. 制定仓库管理和物资物品领用制度，有物资领(5) 抽查2名员工对水、电、气消防安全知晓 用记录。 情况。 (6) 查仓库管理和物资物品领用执行记录。 1. 制定各项食品卫生安全管理制度和岗位责任查文件： （三）餐饮服务 3 制。 (1) 食品卫生管理制度和岗位责任制。 2. 食品加工过程及场地符合卫生管理要求。 (2) 食品留样制度。 3. 食品原料采购与仓储规范符合要求。 现场检查： 所有要求均达标 4. 执行食品留样制度。 (1) 查食品原料采购与仓储管理落实情况。 3 5. 有食品中毒事件应急预案。 (2) 查管理人员、员工各1名对食品中毒应急 预案知晓度，近三年有无食品中毒事件。 (3) 查食品加工过程是否符合卫生管理要求 8 及食品留样制度执行情况。 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 （七）环境卫生 3 1. 环境卫生符合爱卫会相关要求，美化、硬化、现场检查： 所有要求均达标 3 绿化达到医院环境标准要求。 (1) 查医院环境管理措施落实情况。 2. 执行“全国爱卫会除四害标准”，“四害”密(2) 查医院地面绿化覆盖率35%。 度控制在国家规定的标准范围内。 (3) 查“四害”密度控制情况。 四十九、医学装备管理（20分） 实得 分 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 （一）医学装备管1. 成立医学装备管理委员会（或小组），统一领 5 查文件： 理组织和制度 导、归口管理、分级负责，制定相关制度和职 (1) 成立医学装备管理委员会的文件和委员 责。 会工作条例、工作职责。 2. 委员会负责医疗设备计划论证，建立并执行大 (2) 设备处（科）各项工作制度、岗位职责。 型设备（50万元以上）购置规范程序，按规定 现场检查： 程序审批购置。 (1) 查医学装备管理委员会会议记录。 3. 设专职管理部门，人员配置合理，制定岗位职 (2) 查设备科人员岗位职责知晓度。 责和工作流程。 (3) 查评审期内的医疗设备采购计划和审批 4. 实行大型设备单机成本核算。 程序的相关资料。 (4) 查大型设备单机成本核算记录。 9 （二）设备论证、1. 制定有常规与大型医用设备配置方案，建立台 4 查文件： 招标采购和台账管账、设备总账与分户账。出入库专人管理，账 (1) 医疗设备与器械验收制度。 理 物相符，制定设备与器械的验收制度。 (2) 供方资质审核评价制度。 2. 引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程 现场检查： 序，建立专门档案，有成本效益分析。 (1) 查常规与大型医用设备配置方案，出入库 3. 制定医疗设备、高值耗材和一次性用品的采购 专人管理，设备台账和账物相符情况。 （招标）制度，进行政府采购或招标采购，须 (2) 查大型医疗设备论证评估报告、设备档案 验证有效的医疗器械产品“三证”。 和成本效益分析的相关资料。查CT、MR、 所有要求均达标 4 4. 制定医疗器械供方资质审核评价制度，有记录。 X光机、彩超等招标档案和装备许可证。 (3) 查当年购置甲、乙类医疗设备和一次性用 品或耗材档案各2份，验证供方资质（三 证）。 (4) 查医疗器械供方资质审核及评价的资料。 评审项目 分值 评审要点 评审方法 自评结果及扣分原因 得分 （三）设备保养4 1