乳腺癌外科治疗

乳腺癌外科治疗,历史,由于乳腺位居易于触及的体表，因此对其文字记录及阐述可追溯至很早。公元前3000至2500年左右，Imhotep（一位埃及的医师）所著的艾德温史密斯外科手术手稿（EdwinSmithSurgicalPapyrus）中，就有乳腺癌的确切记录。古希腊也有专事乳腺疾病的神祇。,EdwinSmithSurgicalPapyrus,Imhotep(伊姆霍特普,另译印和阗),该文稿描述了8例乳腺癌或溃疡，仅提到对1例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗，并认为对乳腺癌没有治疗方法,Edwin,Smith,手术文稿是一本公元前,3000-2500,年古埃及时代的文稿，,该文稿描述,了,8,例乳腺癌或溃疡，仅提到对,1,例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗，,并认为对乳腺癌没有治疗方法。,公元200年，Leonide（希腊）采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳腺肿瘤切除术；公元10001100年，Abulcusis（阿拉伯）提出全乳腺切除治疗乳腺癌的方法；16世纪中期，Cabar(法国)提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方法；16世纪末，Hilden（德国）提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的方法；1693年，Houppeville（法国）提出全乳连同周围部分正常组织切除的方法；17世纪后期，Jean提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌；18世纪后期19世纪初，多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤广泛切除治疗乳腺癌。,乳腺癌手术历史,乳腺癌手术历史,全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除Moore.1866,根治术Meyer.1891Halsted.1894,扩大根治术Margottini.1949Urban.1951,改良根治术Patey.1949Auchincloss.1951,保乳手术Veronesi.1973Atkin5(1):69-74.,乳房重建,乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者分为即刻重建和延期重建两大类重建的方法包括植入物、自体组织以及联合上述两种材料,中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版),覆盖全国22个省、自治区、直辖市，32家医院在2012年共开展乳腺癌乳房切除术24763例，其中行乳房重建术1120例，重建比例为4.5。单独植入物乳房重建术1843例，植入物联合脱细胞真皮基质乳房重建术17例，背阔肌肌皮瓣联合假体乳房重建术965例，单纯背阔肌肌皮瓣乳房重建术738例，带蒂横型腹直肌肌皮瓣乳房重建术366例，游离腹部皮瓣乳房重建术155例。并发症发生率为18.2。重建时机的选择尚未达成一致。放疗对美观度有影响，化疗对重建乳房无影响或仅轻度影响大多数医师和患者对重建乳房的美观度表示满意,影响因素患者:放化疗、吸烟、肥胖、年龄、伴随疾病、意愿手术：重建材料、重建时间,VoineskosSH,FrankSG,CordeiroPG.Breastreconstructionfollowingconservativemastectomies:predictorsofcomplicationsandoutcomes.GlandSurg.2015Dec;4(6):484-96.,前哨淋巴结活检与腋窝处理,根据前哨淋巴结是否有转移决定是否进一步行淋巴结清扫，现如今已逐渐被应用于各个肿瘤疾病领域,推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实，目前中国专家团不建议其作为临床常规应用-中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版),屠俊浩,张浩,陆奕含,王水,凌立君.纳米碳悬浊液在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用.中华实验外科杂志.2015,32(12):3147-3150,腋窝清扫的未来？,单中心临床实验（OTOASOR）前哨淋巴结阳性患者腋窝的最佳治疗方式：手术Or放疗2002.8-2009.6共2106例（ALND1045例ANI1052例）中位随访107月，腋窝复发率分别为1.6%与1.7%；10年无病生存分别为79.9%和85.6%结论：SLN阳性患者采用ANI并不增加腋窝复发率,“我们必须认识到，清除淋巴结不管是多枚、数枚还是一枚，不管淋巴结是否转移，都不会对预后有所改善”,多项实验都未能证实腋窝清扫对生存具有实质性影响（NSABPB-04；IBCSG10-93；Z0011）仅是分期需要？影像学检查可以替代？术后治疗越来越取决于组织学,外科医师如何选择？国内专家团体较为审慎尚需更多证据：“未来也许是正确的”完善的术后治疗及随访,预防性乳腺切除,Lifecomeswithmanychallenges.Theonesthatshouldnotscareusaretheoneswecantakeonandtakecontrolof,适合人群(1)highriskwomenwithoutbreastcancerwhoundergobilateralprophylacticmastectomy(BPM)toreducetheirriskofdevelopingbreastcancer(2)womenwithunilateralbreastcancerwhochoosecontralateralprophylacticmastectomy(CPM)topreventcancerinthecontralateralbreast,PositionStatementonProphylacticMastectomy.,GuilianoAE,BoolbolS,DegnimA,etal.:Societyofsurgicaloncology:Positionstatementonprophylacticmastectomy.AnnSurgOncol2007;14:24252427.,BPM显著降低患癌风险，特别是BRCA突变患者（90%）随着基因检测普及，乳房重建技术提高，近年BPM增长较快高估患癌风险，经过适当教育干涉，可从50%下降至25%术后患者满意度,LostumboL,CarbineN,WallaceJ,etal.:Prophylacticmastectomyforthepreventionofbreastcancer.CochraneDatabaseSystRev2004;CD002748.PortschyPR,MarmorS,NzaraR,etal.:Trendsinincidenceandmanagementoflobularcarcinomainsitu:Apopulationbasedanalysis.AnnSurgOncol2013;20:32403246AlexanderNE,etal.Theeffectofaneducationalinterventionontheperceivedriskofbreastcancer.JGenInternMed1996;11:9297.,CPM显著降低对侧乳腺患癌风险（90%），尚无证据显示可以提高生存率（除外BRCA突变患者）可能延误术后治疗替代治疗：内分泌；化疗；卵巢去势术后患者满意度患者决定仓促，对CPM缺乏全面认识,McDonnellSK,SchaidDJ,MyersJL,etal.:Efficacyofcontralateralprophylacticmastectomyinwomenwithapersonalandfamilyhistoryofbreastcancer.JClinOncol2001;19:39383943.LostumboL,CarbineNE,WallaceJ:Prophylacticmastectomyforthepreventionofbreastcancer.CochraneDatabaseSystRev2010;CD002748.FrostMH,SlezakJM,TranNV,etal.:Satisfactionaftercontralateralprophylacticmastectomy:Thesignificanceofmastectomytype,reconstructivecomplications,andbodyappearance.JClinOncol2005;23:78497856.,术中辅助治疗,1）术中放疗2）术中局部化疗,术中放疗,直接对瘤床进行单次大剂量照射，可以缩短治疗疗程，精确定义治疗靶区和肿瘤放射生物效应单纯IORTIORT联合外照射,（IntraoperativeRadiotherapy）,国外多篇文献报道IORT可作为补充照射技术替代常规外照射技术用于保乳术后早期乳腺癌的治疗，可缩短治疗周期，同时获得与常规外照射相似的局部控制率与无瘤控制率，不良反应可耐受亚洲女性虽乳房体积相对较小，但IORT仍可成功应用,ZhangL,ZhouZ,MeiX,YangZ,MaJ,ChenX,WangJ,LiuG,YuX,GuoX.IntraoperativeRadiotherapyVersusWhole-BreastExternalBeamRadiotherapyinEarly-StageBreastCancer.Medicine(Baltimore).2015Jul;94(27):e1143.,2191篇文献纳入4篇进行Meta-Analysis,“IpsilateralbreasttumorrecurrencewassignificantlyhigherinpatientswithIORT”,两者在死亡率、远处转移方面无差异在美容效果上，IORT优于EBRT,“Identifyingappropriatepatientswithalowriskoflocalrecurrenceisveryimportant.Forcarefullyselectedpatientswhohavealowriskoflocalrecurrence,IORTshouldbeafeasiblechoice”,术中灌注化疗,方法：文献报道术中50mg洛铂溶于生理盐水冲洗并浸泡创面，15min后洗出冲洗液皮