呼吸科入院记录

入院记录姓名；李XX 出生地；青岛市市南区性别；男 职业；退休工人年龄67 入院日期；2005 03 21, 13：00民族；汉族 记录日期；2005 03 21，15：20婚姻；已婚 病史陈述者；患者本人主诉；反复咳嗽，咳痰12年，心悸，浮肿2年，加重1周。现病史；患者于12年前，无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，每次发作持续10d左右，经“先锋霉素，咳必淸” 等药物治疗后症状缓解，每年发作35次，多在秋末冬初发作。每年发作累计约3个月。曾经到当地医院住院冶疗，确诊为“慢性支气管炎”， 经抗感染，解痉平喘治疗（具体不详），好转后出院。近两年病人发作时伴有心悸，且出现渐进性呼吸困难，初为登楼梯，走上坡时出现活动后气促。以后走平地时间长亦出现上述症状。且渐出现双下肢浮肿，静息时也出现心悸，气短。1周前，病人受凉后咳嗽，咳痰及喘憋症状加重。患者无鼻塞，流涕，咽痛，无畏寒，寒战，高热，无胸痛，咯血，无恶心，呕吐，腹痛，腹泻，无尿急，尿频，尿痛及血尿，无意识及肢体活动障碍，饮食，睡眠尚可，体重无明显变化。自服“安茶碱，氢氯噻嗪，先锋霉素” 等药物后无好转, 遂到我院就诊，为进一步治疗收入院。 既住吏；平素健康，预防接种史不详。无“结核，伤寒，肝炎” 等传染病史，无外伤，手术，输血及药物过敏史。个人史；生于原藉，无外地久居史。无饮酒嗜好。有吸烟史30年，吸烟指数大20支/d；2000年开始戒烟。25岁结婚，妻健在，夫妻关系和睦。一子一女身体健康。家族史；父亲亍1990年因“肺癌” 病故。母亲1992年因“肝硬化” 病故 。否认有家族性遗传病史。 体格检查 体温36 脉搏100/min 呼吸32/min 血压95/65mmHg发育正常，营养中等，慢性病容。神志清，精神稍差，半坐卧位。呼吸急促，说话呈断续性，查体欠合作。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形。眼睑无浮忡，双侧瞳玌等大等圆，直径约3mm，对光反射、调节反射及辐辏反射存在，耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口唇发绀，扁桃体不大，咽部充血。伸舌居中。颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大。桶状胸，肋间隙增亮，可见吸气相“三凹” 征，双侧呼吸度对称，节律规整，未触及胸膜摩擦感及握雪感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音稍低、呼气时相明显延长，双下肺可闻及细小哮鸣音及小水泡音。心前区无隆起，心尖博动位于剑突下，无心包摩擦惑，心界叩不出。心率100/min.A2p2, 心律齐，各瓣膜听珍区未闻及杂音。腹平软，肝肋缘下2cm, 剑突下5cm，质软、边缘锐利，有轻压痛，脾未触及。全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音。肠鸣音正常。肚门、直肠、外生殖器无异常。脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指、趾、双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。腹壁反射，二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征阴性辅 助 检 查。检查日期 项目 结果2005-03-20 血常规 血红蛋白148g/L, 白细胞12x109/L, 中性粒细胞80%,琳巴细胞15%. 2005-3-20 X线胸片 两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增