保险法司法解释解读

关于保险法司法解释二的解读,观韬律师事务所,2013年8月,观韬律师事务所,目录,立法背景,重点问题,条文解读,相关总结,1.1立法背景,最高人民法院出台关于适用中华人民共和国保险法若干问题的解释（二）基于以下三个方面原因：一、我国保险业在近几年发展迅速，保险纠纷案件数量呈连续增长态势。二、大量侵权纠纷案件中也涉及保险合同相关问题。三、自新保险法实施以来，保险业内部结构和外部环境都发生了较大的变化，出现了新情况、新问题。四、由于保险法适用涉及的问题较为繁杂以及对法律的理解和认识不一致，导致各地法院对保险合同纠纷案件的裁判标准不够统一，阻碍了保险业的持续健康发展。,1.2立法目的,积极回应民生，实现司法为民,服务市场经济，促进行业发展,细化法律条文，弥补法律缺失,统一裁判标准，提升司法公信力,1.3制订原则以及指导思想,四个工作思路：1.立足审判实践，服务市场需求2.尊重立法原意，落实法律精神3.立足行业现状，着眼未来发展4.立足本国国情，适当借鉴域外经验,四个指导思想：1.妥善平衡各方利益，加强保护保险消费者2.坚持诚信原则，防范道德风险3.坚持保险原理，尊重保险特性4.遵守合同原理，把握保险合同特性,1.4对保险消费者的保护理念,七个方面体现对保险消费者的保护理念：1.规范保险公司的承保行为，要尽快承保，在保险标的符合承保条件下，对其收取保险费后、作出承保意思表示前发生的保险事故承担保险责任。2.细化投保人如实告知义务，防止保险人随意以投保人违反如实告知义务为由拒赔。3.强化保险人的提示和明确说明义务。,4.明确非保险术语语解释规则。正确认定保险合同的内容。6.明确理赔核定期间起算点，解决理赔难问题。7.排除保险人为被保险人、受益人设置索赔障碍。,2.重点问题,解决的以下四个重点问题：（一）关于投保人的如实告知义务规定了如实告知的内容和告知规则（二）关于格式免责条款的提示义务和说明义务把免赔额、免赔率、比例赔付或者比例给付等形式的条款都纳入免责条款范围（三）关于保险合同中的代签名肯定了投保人缴费行为的追认效力（四）关于事故认定书的效力对于交通事故认定书、火灾事故认定书等的效力采取了有效推定原则,3.条文解读第一条,第一条财产保险中，不同投保人就同一保险标的分别投保，保险事故发生后，被保险人在其保险利益范围内依据合同主张保险赔偿的，人民法院应予支持。,解读,才本条是为了解决财产的使用人、租赁人、承运人等非财产所有权人投保转移风险的需求，可向保险公司投保。特别注意：本条既不是重复保险也不是保险竞合,条文解读第二条,第二条人身保险中，因投保人对被保险人不具有保险利益导致保险合同无效，投保人主张保险人退还扣减相应手续费后的保险费的，人民法院应予支持。,解读,本条应考虑过错方，如是保险人过错，则不应扣除手续费。,法条解读第三条,第三条投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经缴纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。第二款：保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。,解读,倡导投保人亲自签章，保护投保人利益。如投保人对于代投保人填写单证签字或盖章确认，视为投保人真实意思表示。但存在保险误导行为，则不予认可。,法条链接,保险法第一百一十六条保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：（一）欺骗投保人、被保险人或者受益人；（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利；（五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；（六）故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；（七）挪用、截留、侵占保险费；（八）委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动；（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；（十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；（十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保险市场秩序；（十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；（十三）违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。,法条链接,第一百三十一条保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为：（一）欺骗保险人、投保人、被保险人或者受益人；（二）隐瞒与保险合同有关的重要情况；（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；（四）给予或者承诺给予投保人、被保险人或者受益人保险合同约定以外的利益；（五）利用行政权力、职务或者职业便利以及其他不正当手段强迫、引诱或者限制投保人订立保险合同；（六）伪造、擅自变更保险合同，或者为保险合同当事人提供虚假证明材料；（七）挪用、截留、侵占保险费或者保险金；（八）利用业务便利为其他机构或者个人牟取不正当利益；（九）串通投保人、被保险人或者受益人，骗取保险金；（十）泄露在业务活动中知悉的保险人、投保人、被保险人的商业秘密。,法条解读第四条,第四条保险人接受了投保人提交的投保单并收取了保险费，尚未作出是否承保的意思表示，发生保险事故，被保险人或者保险受益人请求保险人按照保险合同承担赔偿或者给付保险金责任，符合承保条件的，人民法院应予支持；不符合承保条件的，保险人不承担保险责任，但应当退还已经收取的保险费。保险人主张不符合承保条件的，应承担举证责任。,解读,本条体现了对保险消费者的保护，督促保险公司尽快承保，并要求保险公司在保险标的符合承保条件的情况下，对其收取保险费后、作出承保意思表示前发生的保险事故承担保险责任。,案例分析,简要案情：保险公司的业务员张某与投保人王某是同学关系。在张某向王某推销保险产品时，王某在外地出差，于是王某让张某到自己家中找自己的妻子收取保险费。张某遂到王某家中找到王某的妻子取得了保险费，并代替王某在投标书上签字。投保书所记载的投保人与被保险人均为王某，投保的险种为重大疾病保险，保险期限为终生，交纳保险费期限为20年，每年应交纳保险费金额为2000元。王某出差回到北京以后，张某将保险合同及保险费发票交给了王某。此后，王某每年正常交纳保险费，累计交费12000元。直到2006年，王某、张某关系恶化，王某遂起诉保险公司，以投保书不是自己亲笔签名为由要求退还全部保险费。,案例分析法院判决,法院认为：王某在张某代其签署投保书后，取得了张某转交的保险合同文本及保险费发票，应视为其对张某所实施签约行为已经明知。在此后长达五年的时间里，王某按照保险合同的约定及时足额交纳各年度保险费的行为，即属于以积极参与合同履行的方式表达了其对于张某代其签约行为的追认。据此，法院认定王某追认了张某代其订立保险合同的行为，判决驳回王某的诉讼请求。,法条解读第五条,第五条保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，属于保险法第十六条第一款规定的投保人“应当如实告知”的内容。,解读,本条细化投保人如实告知义务，目的是防止保险人随意以投保人违反如实告知义务为由拒赔。根据本条投保人不知道被保险人情况的不存在告知义务。夫妻间这种情况较少，但企业给员工投保不知道情况较多。,法条链接,保险法第十六条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。,法条解读第六条,第六条投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。,明确了告知义务的范围。只有保险人询问的，投保人才承担告知义务，投保人的告知范围以保险人询问的范围和内容为限，且保险人原则上不得采用概括性条款进行询问。例如投保单写有无其他疾病属于概括性条款。,解读,法条解读第七条,第七条保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务，仍然收取保险费，又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的，人民法院不予支持。,解读,此条为典型的弃权与禁止反言，借鉴了域外经验。,法条解读第八条,第八条保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。,解读,规范保险合同解除与拒绝赔偿的关系，防止保险人随意拒赔。保险人只有解除合同才可以投保人如实告知义务为由拒绝理赔。实践中保险公司应注意保留送达期限的证据。,法条链接,保险法第十六条第四、五款:投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。,案例分析（一）,简要案情：2011年4月15日，原告之母蔡兰英投保了长城人寿终生寿险产品，保险期间终身，保额15万。2012年2月4日，被保险人蔡兰英脑出血死亡，2月7日，保险公司接到代保山保险事故报案通知，陈诉其母蔡兰英死亡。保险公司根据上述保险事故，进行了相应的理赔审核工作。理赔调查过程如下:（一）2月7日，调查人员前往被保险人蔡兰英家中，了解其死亡原因，询问了被保险人的公公、婆婆，均提及被保险人2009年因脑出血到平谷区医院住院治疗，形成了理赔调查询问记录由被询问人代珍芳、代保山签字确认。（二）2月14日，工作人员前往平谷区医院和武警医院调取了蔡兰英的既往病案，共查出投保前七次住院记录。第一次住院时间为2009年6月4日，诊断为“右侧基底节外囊出血”，投保前最后一次住院时间为2010年7月，诊断为脑干出血。,案例分析（一）,鉴于以上调查事实，保险公司认定投保人存在逆选择的情形，故对原告提出的理赔申请，作出了“因投保前患病，未如实告知不予赔付，解除该险种保险责任，保险责任终止”的理赔结论。原告对保险公司的理赔决定不予认可，五月初向西城区人民法院提起民事诉讼。,案例分析（二）,简要案情：小田系田某、冉某之子。2007年6月21日，田某与某保险公司签订保险合同，合同约定：投保人为田某，被保险人为小田，保险受益人为田某、冉某，投保险种为终身保险，保险金额为2万元，如被保险人身故，保险公司将按基本保额的三倍给付身故保险金。合同签订后，田某按前述保险合同约定按期向保险公司缴纳了2007年至2009年的保险费共计4500元。2009年11月23日，被保险人小田因患肺结核死亡。田某认为属于保险责任事故，向保险公司提出理赔申请。,案例分析（二）,保险公司于2009年12月25日向田某出具拒绝给付保险金通知书，该通知书载明的主要内容为“经调查核实我公司发现投保前已患疾病，根据相关法律规定和保险合同条款，本次事故我公司不承担保险责任。该合同效力终止，退还保单现金价值2116.74元”。田某、冉某遂诉至该院，要求保险公司共同赔付保险金60000元。另查明，小田于2001年和2008年接受过肺结核诊治。2007年6月19日，田某在申请投保时，在填写个人保险投保单告知事项第7条C项:“被保险人是否曾患有或接受治疗过哮喘、肺结核、肺气肿等疾病”时，投保人田某及被保险人小田均填写为“否”。,案例分析法院判决,法院认为：田某在投保时就被保险人小田曾患“肺结核”的事实未向保险公司尽到如实告知义务，保险公司有权解除合同。根据在案事实，保险公司于2009年12月25日作出拒绝给付保险金通知，该载明的内容可以确认，从2009年12月25日起保险公司就应当知道有解除事由，但保险公司在知道有解除事由之日起30日内未行使该解除权，其解除权已消灭。本案所涉保险合同未被解除的情况下，对双方仍具有约束力。判决撤销原审判决，保险公司承担保险责任。,法条解读第九条,第九条保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。保险人因投保人、被保险人违反法定或者约定义务，享有解除合同权利的条款，不属于保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。,解读,对保险法第十七条第二款进行从宽理解。保险人对格式合同文本中的免责条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等条款必须提示和明确说明。目前统一了“免责条款”，不能以附加险的形式免除其说明义务，但未明确医保问题是否属于免责条款还是计算条款。,法条链接,保险法第十七条第二款：对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险法第二十七条：未发生保险事故，被保险人或者受益人谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除合同，并不退还保险费。,案例分析,简要案情：2004年11月17日，吴某就其所有的汽车向某保险公司投保了车损险、主险不计免赔特约险、车上人员责任险等。保险合同载明：1.家庭自用汽车损失保险条款。其中第十二条第（八）项中载明，保险车辆用于营运收费性商业行为期间的任何损失和费用，保险公司不负责赔偿；2.机动车辆第三者责任保险条款。第三十二条载明，保险公司根据保险车辆驾驶人员在事故中所负责任比例，承担相应的赔偿责任，并在保险单载明的责任限额内按约定的免赔率免赔。其中，保险车辆同一保险年度内发生多次赔款，其免赔率从第二次开始每次增加5%，非营运车辆从事营业运输活动时发生保险事故，造成第三者损失，按本保险保费与相应的营业车辆保费的比例计算赔偿。3.附加险条款及解释。其中载明，车上人员责任险系第三者责任险的附加险。在车上人员责任险条款第四条第（三）项载明，每次赔偿均实行20%绝对免赔率。,案例分析,2005年5月31日，吴某驾驶被保险车辆与案外人胡某驾驶的拖拉机相碰，致车辆受损及吴某和同乘人员于某、吕某受伤。交警大队做出交通事故认定书，认定吴某、胡某负事故同等责任。经法院判决，于某各项损失为28887元，吕某各项损失为955.30元，并胡某与吴某连带赔偿上述损失。吴某向保险公司申请理赔，保险公司认为，吴某将其车用于营业收费，根据保险条款约定属于保险公司无需赔偿；对于于某、吕某的损失，同意根据保险条款约定的比例进行赔偿。吴某认为保险公司在签订保险合同时，未向其交付保险条款，亦未就保险条款中关于保险公司不予理赔和按比例理赔所依据的免责条款进行必要的解释和说明。吴某诉至法院，要求保险公司赔偿全部损失。,案例分析法院判决,法院认为：本案的争议焦点为保险公法院认为，本案的争议焦点为保险公司提供的保险条款中所约定的免赔事由及免赔率是否属于免责条款，以及该约定是否生效。本案中，保险公司提供的保险条款中关于免除保险人责任的约定，应当属于保险法规定的“免除保险人责任的条款”，保险人应就这些条款履行明确说明义务。,法条解读第十条,第十条保险人将法律、行政法规中的禁止规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。,解读,目前醉驾、逃逸、无证都已列入行政法规甚至刑法禁止。但是其他的一些规定是否包括则会有争议。比如道交法事实条例规定：在道路上学习驾驶，应当按照公安机关交通管理部门指定的路线、时间进行。此类问题如果免赔是否属于无效条款，则有争议。另外禁止性规定如果没列入合同，不能以兜底性条款作为免责。特别注意：此条将是保险纠纷的最大争议点。,法条解读第十一条,第十一条保险合同订立时，保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上，对保险合同中免除保险人责任的条款，以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的，人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。第二款：保险人对保险合同中有关免除保险人责任条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式向投保人作出常人能够理解的解释说明的，人民法院应当认定保险人履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。,法条解读第十一条,本条将提示义务和说明义务分开。有说明必然有提示，有提示未必有说明。但是本条关于是否另行制作免责条款告知一页，没有明确，投保单和免责说明合二为一的做法以后还是争议。但是车险中保监会有更详细的规定，应遵从保监会的标准，如用红色四号以上字体增加“责任免除特别提示”。投保人在投保单“责任免除特别提示”下手书：“经保险人明确说明，本人已了解责任免除条款的内容”并签名。“其他险种可参照司法解释。,解读,法条解读第十二条,第十二条通过网络、电话等方式订立的保险合同，保险人以网页、音频、视频等形式对免除保险人责任条款予以提示和明确说明的，人民法院可以认定其履行了提示和明确说明义务。,解读,新型投保方式，新渠道的说明形式，但是必须是订立时，后补的不行。实践中，有些保险公司所设计的网络投保程序并没有主动出示格式条款，或者虽出示格式条款，但该格式条款并没有对免除保险人责任的内容采取特别标识，因此不能认为其履行了提示和明确说明义务。特别注意：提示和说明必须达到第十一条规定的标准，否则相关免除保险人责任条款不生效。,法条解读第十三条,第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的，应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。,解读,保险人对其履行了明确说明义务负有举证责任，符合民事诉讼法关于举证责任的规定，有利于切实保护投保人、被保险人的利益。对单位是否需盖章加签名的问题仍未明确。,法条解读第十四条,第十四条保险合同中记载的内容不一致的，按照下列规则认定：（一）投保单与保险单或者其他保险凭证不一致的，以投保单为准。但不一致的情形系保险人说明并经投保人同意的，以投保人签收的保险单或者其他保险凭证载明的内容为准；（二）非格式条款与格式条款不一致的，以非格式条款为准；（三）保险凭证记载的时间不同的，以形成时间在后的为准（四）保险凭证存在手写和打印两种方式的，以双方签字、盖章的手写部分的内容为准。,解读,最常见的保单的加特约，改管辖，以投保单为准。不一致说明必须也是有书面，不能以默认推定。,法条解读第十五条,第十五条保险法第二十三条规定的三十日核定期间，应自保险人初次收到索赔请求及投保人、被保险人后者受益人提供的有关证明和资料之日起。保险人呢主张扣除投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料期间的，人民法院应予支持。扣除期间自保险人根据保险法第二十二条规定作出的通知到达投保人、被保险人或者受益人之日起，至投保人、被保险人或者受益人按照通知要求补充提供的有关证明和资料到达保险人之日止。,解读,对保险人核保期间起算以及扣除作出了规定。明确了保险法规定的“三十日”核定期间，即自保险人初次收到被保险人或者受益人索赔请求及有关证明或者资料之日起算。,法条链接,保险法第二十二条保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。保险法第二十三条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作