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医师执业证书遗失补办申请表姓 名性别近期二寸免冠正面照片出生日期 民族毕业学校学历身份证号码执业机构通讯地址邮政编码联系电话医师资格级别： 执业医师 执业助理医师医师资格类别： 临床 中医（含民族医、中西医结合医）口腔 公共卫生 执业范围： 医师资格证书编码： 原医师执业证书编码：申请人签名： 年 月 日 单位初审意见负责人： 公章年 月 日上级主管部门审批意见：负责人：公章年 月 日原注册卫生行政部门意见负责人： 公章 年 月 日备注：附：个人申请书、单位证明、遗失声明（请刊登在报纸上）和医师资格证书、身份证、专业技术资格证书的复印件、近期二寸免冠正面彩色照片二张。（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）2 / 2下载文档可编辑
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