医疗与生育保险

医疗与生育保险要点辑要,制作人：张克兰,第一章医疗保险概论,第一节医疗保险的概念、特点和主要功能,一、医疗保险的概念（一）风险与保险风险：客观存在；与损失相关；具有不确定状态,保险的四个含义：,第一，对被保险人进行经济补偿是保险的本质特征；第二，经济补偿的基础是合同关系或有关法令；第三，经济补偿的费用来自于保险基金；第四，经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。,（二）疾病风险与医疗保险,1、疾病风险具有较大的不可避免性和不可预知性2、影响疾病风险的因素较多且多种因素经常交互作用，容易加重风险3、疾病风险的补偿具有一定的特殊性4、疾病风险具有群体性和社会性,医疗保险的含义：,狭义的医疗保险指的是针对疾病诊治所发生的医疗费用的保险。广义的医疗保险也成为健康保险，不仅补偿由于疾病给人们带来的直接经济损失，还补偿由于疾病带来的间接经济损失，对分娩、残疾和死亡等也给以经济补偿，甚至支持疾病预防和健康维护等。,二、医疗保险的分类,（一）根据经营的性质，可分为社会医疗保险和商业医疗保险（二）根据保险待遇层次，可将医疗保险分为基本医疗保险和补充医疗保险（三）根据参保对象，可将医疗保险氛围职工医疗保险、中小学生医疗保险，农村医疗保险等（四）根据保险范围，可将医疗保险分为综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险,三、医疗保险的特点,（一）医疗保险与养老保险的区别1、医疗保险基金的管理更强调基金的流动性2、医疗保险基金的使用更强调互济性3、医疗保险的管理难度更大,（二）社会医疗保险与商业医疗保险的区别,1、对象的普遍性2、实施的强制性3、待遇的互济性4、保障水平的基本性5、政府保证性,四、医疗保险的主要功能,（一）保障劳动者身心健康，减轻其经济负担（二）促进生产力发展（三）促进卫生事业健康发展（四）促进社会公平（五）提高全民健康意识,第二节医疗保险的需求和供给,一、医疗保险需求和供给的概念1、医疗保险需求是指在一定时期内、一定价格水平上消费者愿意并且有能力购买的医疗保险的服务量，即对医疗保险机构所提供的一定价格下的经济保障的需要量，用货币单位表示即为医疗保险金额。,（1）要形成有效的医疗保险需求，必须具备以下三个条件：,第一是人们对医疗保险的需求是源于对自己生命安全和健康保障的需要；第二是在商品经济条件下，保险机构与参保人之间是一种商品经济关系；第三是医疗保险需求者所投保的标的物必须符合医疗保险机构的经济技术要求，即参保人想投保的险种必须与保险机构设计的险种吻合。,2、医疗保险供给,是指在一定时期内，一定价格水平上一律保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险服务量，即投保人从医疗保险机构得到的承诺支付量。,二、影响医疗保险需求的因素,（一）疾病风险（二）医疗保险的价格（三）参保人的收入（四）医疗费用的分担方式（五）医疗服务提供（六）其他,三、影响医疗保险供给的因素,（一）医疗保险的价格（二）承保能力1、保险经营资本2、经营管理水平3、医疗保险机构人员的数量和素质4、保费水平（三）医疗保险成本（四）医疗保险机构的信誉度,第三节医疗保险制度的创立和发展,一、萌芽时期（17世纪初到19世纪中叶）二、建立时期（19世纪末到第二次世界大战）s三、发展时期（第二次世界大战后到20世纪70年代）四、改革时期（20世纪70年代以来）各国改革措施主要有：（一）多渠道增加医疗保险基金收入（二）加强需方控制，建立医疗费用分担机制（三）加强供方控制，而且手段日趋多样化1、加强社区卫生服务，提高全科医生的地位2、改革医疗费用结算办法，从传统的按服务项目付费后付制的医疗费用结算办法向总额预算，按病种付费等预付制的医疗费用结算办法转变。3、加强政府部门对医疗服务特别是药品价格的管理,第四节当代医疗保险制度的主要模式,一、国家（政府）医疗保险模式（一）国家医疗保险的概念(典型国家:英国)国家医疗保险也称作政府医疗保险，是指由政府直接举办的医疗保险事业，通过税收形式筹集医疗保险基金，并采用国家财政预算拨款的形式将医疗保险资金分配给医疗机构，向国民提供免费或低收费的医疗服务。,（二）国家医疗保险的主要特征,1、向全体国民提供免费或低收费的医疗服务，体现公平性和福利性2、卫生行政部门直接参与医疗服务的规划、管理、分配和提供，医疗保险基金往往通过全额预算的形式下拨给政府举办的医疗机构，或是通过合同的方式购买民办医疗机构、私人医生的医疗服务。3、医疗保险基金绝大部分来源于国家财政预算，政府可以根据资金投入量来控制医疗费用总量4、卫生资源的配置具有较强的计划性，市场机制基本不起调节作用5、保障水平比较高，通常提供包括预防、保健、医疗和护理康复等在内的“一揽子”卫生健康服务项目,国家医疗保险模式的突出问题,一是医疗机构微观运行缺乏活力，卫生资源配置效率低下，难以满足国民不断增长的医疗需求；二是由于供需双方缺乏费用意识，医疗消费水平过高，政府财政不堪重负。,二、社会医疗保险模式,（一）社会医疗保险的概念(典型国家:德国)社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳社会保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员（有时可包括其家属）医疗费用的一种医疗保险制度，其实质是个人收入的再分配，或者说是个人收入的横向转移，即健康者的一部分收入向患病者转移，高收入者的一部分收入向低收入者转移，以实现互助共济和社会稳定的目标。,（二）社会医疗保险的主要特征,1、通过法律强制参保和筹集医疗保险基金2、基金由医疗保险机构统一筹集、管理和使用，不以盈利为目的3、基金管理的原则是以收定支，力求收支平衡，一般没有积累4、提供的医疗服务内容一般包括基本医疗服务、大多数病种的住院治疗以及必要的药品费用，多数国家还包括专科医疗服务、外壳手术、孕产保健、某些牙科保健服务和某些医疗服务设施，筹资与偿付水平较高的国家，还包括病人的交通与家庭护理服务等。5、对参保人的医疗保障一般分两种方式：直接向病人提供免费或部分免费的医疗服务，或者病人先垫付医疗费用然后由社会保险机构予以补偿。,三、储蓄医疗保险模式,（一）储蓄医疗保险模式(典型国家:新加坡)储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性的要求雇主、雇员缴费建立以个人或家庭为单位的医疗储蓄账户，用意支付日后家庭成员患病所需的医疗费用。,（二）储蓄医疗保险模式的特征,1、要求每个有收入的国民在年轻时就要为其终生医疗需求出现资金2、强调个人的自我保障意识和责任，保持医疗消费水平与国家经济发展相适应。3、政府责任主要是组织实施，并保证个人医疗储蓄基金的保值。4、患者可以根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务项目，发生的医疗费用从个人医疗储蓄账户中安规定支付，享受的医疗服务水平越高，个人自付的费用就越多。,四、商业医疗保险模式,（一）商业医疗保险模式的概念(典型国家:美国)商业医疗保险是由商业保险公司承办、以营利为目的的一种医疗保险形式，其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并交纳相应的保险费，属自愿保险。,（二）商业医疗保险的主要特征,1、社会人群自愿投保2.、保险人与被保险人签订合同3、医疗保险作为一种特殊的服务，其供求关系由市场进行调节，保险机构根据社会的不同需求开展业务。4、商业保险形式灵活多样，能够满足不同社会阶层对医疗服务的需求。,第二章我国医疗保险制度,第一节我国医疗保险制度的历史沿革,一、公费、劳保医疗制度的建立与发展（一）公费医疗公费医疗制度是根据1952年政务院发布的关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示建立起来的。公费医疗经费由国家和各级政府财政预算拨款。,（二）劳保医疗,劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的劳动保险条例几次后劳动部颁布的劳动保险条例实施细则修正草案等相关法规、政策建立和发展起来的。（覆盖范围主要是全面所有制工厂和国有企业、城镇集体企业）享受劳保医疗的职工患病在本企业自办医疗机构或指定的社会医疗机构就医，可享受近乎免费的医疗待遇，其供养的直系亲属可享受半费的医疗待遇。,二、公费、劳保医疗制度的历史作用和存在的主要问题,1、历史作用：公费、劳保医疗制度对我国社会主义事业的建设和发展发挥了积极的作用。一方面，它彻底改变了旧中国缺医少药的历史，较好的保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大的调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。,2、存在的问题,一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源；二是医疗费用增长过快；三是医疗保障覆盖面窄，管理和服务的社会程度低。,三、城镇职工医疗保险制度的改革探索,（一）第一阶段：1992年以前，以控制费用为中心，对公费、劳保医疗进行改革和完善。1、1985年以前，主要针对需方，实行费用分担措施2、1985-1992年，重点转向对医院进行控制，加强对医疗服务供方的约束,采取的措施主要有：,一是改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；二是制定公费医疗报销目录，以控制药品费用的过多支出；三是加强公费和劳保医疗的管理，即提供经费的政府、享受着所在单位和提供医疗服务的医疗机构，都要承担部分经济责任。,（二）第二阶段：1992-1998年，城镇职工医疗保险制度的改革探索,1、成效：一是通过建立用人单位、职工个人共同缴费的机制和社会化管理的医疗保险基金，形成稳定的资金来源；二是形成了不同单位、不同年龄人群和不同健康水平人群之间分摊医疗费用的保障机制，保障了职工的医疗需求；三是建立了医疗费用分担机制和合理结算医疗服务费用的控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。,2、试点工作中暴露的矛盾和问题：,一是一些试点城市筹资水平偏高，财政和基金负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖面窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大。二是医疗机构改革纸都，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，这是造成医疗服务成本高、费用支出难以控制的主要原因。三是制度本身的设计和管理工作上海游一些不够完善的地方。,（三）第三阶段：1998年至今，城镇职工基本医疗保险制度逐步建立1988年12月，国务院发布国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定标志着我国城镇职工医疗保险制度的建立进入了全面发展的阶段。,第二节我国城镇职工基本医疗保险制度,建立城镇职工基本医疗保险制度的必要性和可行性:1、是社会长治久安的需要2、是推进过国企改革的需要3.、建立社会市场经济体制的客观需要,二、改革的任务的基本原则,1、医疗保险制度改革的任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。2、建立城镇职工基本医疗保险制度，是建立健全医疗保障体系的核心，也是改革的重点。3、改革的基本原则：“基本水平、广泛覆盖、双方负担、统账结合”,三、城镇职工基本医疗保险制度的主要内容,（一）建立新的筹资机制，医疗保险费由用人单位和职工共同负担（二）建立统筹基金与个人账户相结合的管理模式（三）明确划分统筹基金和个人账户支付范围和支付办法（统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）,（四）基本医疗管理和服务实现社会化（五）健全医疗保险基金管理和基金监督机制（六）强化医疗服务管理，积极发展社区卫生服务事业（七）妥善解决有关人员的医疗待遇（离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险待遇不变；退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费；国家爱公务员参加基本医疗保险，执行统一的基本医疗保险政策和待遇标准，在此基础上享受公务员医疗补助；国有企业下岗职工的基本医疗保险费，由再就业服务中心按当地职工平均工资的60%为基数代为缴纳，并享受相应的医保待遇）,四、城镇职工医疗保险制度改革的特点,1、实现了三个转变：从福利型保障变为社会保险；财政和企业从大包大揽转变为承担有限责任，相应增加了个人责任；从单位自我保障、自我管理转变为社会互济和社会化管理；2、确立了基本医疗保险的观念，即在财政和企业的经济承受能力范围内，利用现有的医疗技术和医疗资源，为职工提供合理的医疗服务。其特征是公正性、有效性和可承受性。,3、机关事业单位和企业同步改革，变过去公费、劳保“双轨”医疗制度为“单轨”的基本医疗保险制度（符合“大数法则”，充分体现了社会保险的“互济性”原则）。4、基本医疗保险选择了社会统筹和个人账户相结合的制度模式，引入了效率和激励机制，克服了“大锅饭”和平均主义的弊端。,第三节当前医疗制度改革的现状、主要问题和对策措施,一、医疗保险制度改革的现状（一）基本医疗保险制度普遍建立，覆盖范围逐步扩大，参保人数逐年增加（二）基金运行平稳，收支基本平衡（三）多层次医疗保障体系框架初步形成，参保人员医疗保障水平有所提高（四）社会化管理服务体系建立，专业化管理队伍初步形成,医疗保险制度改革对社会发展产生的积极影响：,一是促进了国企改革，维护了社会稳定；二是保障了参保人员基本医疗需求，解决了原公费、劳保制度长期拖欠职工医疗费的问题；三是促进了人们就医方式和医疗消费观念的变化，对医疗费用不合理增长有所抑；四是促进了医药卫生体制改革和医疗卫生事业的发展。,二、当前医疗保险制度改革中存在的问题,（一）覆盖人群还不够广、覆盖人数还不够多问题出现的原因：一是新形势就业人群及职工家属等尚未被纳入制度覆盖范围，其医疗保障问题尚无制度安排；部分国有企业退休人员因资金问题难以参保；三是一些效益好的企业迟迟没有参保。（二）实行医疗保险所需的法律不健全,（三）多层次、多形式的医疗保障制度尚未建立,1、社会医疗补助制度亟待建立。2、补充医疗保险项目存在着不规范或错错位现象。（四）医药卫生体制改革滞后问题：1、卫生资源配置条块分割，重复建设，结构不合理2、医疗机构经济补偿机制不合理，“以药养医”助长了不正之风。3、药品生产流通秩序混乱，药品虚高定价和回扣促销等不正之风没有得到有效遏制。,三、下一步医疗保险制度改革的重点,（一）继续扩大医疗保险覆盖面应采取的措施：第一步大力推进混合所有制经济、各类非公有经济从业人员及进程务工人员参加医疗保险，从目前的正规就业人员扩大到包括各类灵活就业人员在内的所有城镇从业人员。第二步考虑逐步将职工家属和在校学生纳入社会医疗保险范围。第三步在城镇从业人员和职工家属残疾社会医疗保险制度的基础上，考虑将社会医疗保险的覆盖面扩大到城镇所有居民,（二）全面加强医疗保险服务管理,1、进一步扩大基本医疗保险定点医疗机构，定点零售药店范围，促进医疗服务公平竞争。2、落实定点协议管理规定，探索激励医疗机制共同控制医疗费用的结算管理办法。3、加强医疗保险基金收支管理，加大基金稽核、征缴力度，加强对基金运行情况的监控，确保制度稳健运行。,（三）加快医疗保险等社会保障制度的立法进程,（四）强化医疗保险的基础管理建设，提高医疗保险社会化管理水平1、健全医疗保险行政管理和经办管理体制2、建立高素质的管理队伍3、建立健全管理和监督制度4、加强现代化管理手段的建设，提高社会化管理服务能力。,（五）积极推进多层次、多形式医疗保障体系的建立,1、全面实施公务员医疗补助，通过基本医疗保险和公务员医疗补助两种制度，解决公务员的医疗保障问题2、探索封顶线以上的大额医疗费用解决办法3、采取过渡措施，引导部分效益好的行业建立企业补充医疗保险，保障部分行业职工现有的医疗待遇不变。4、切实解决好部分特殊人群的医疗待遇，重点解决离退休人员、老红军和二等乙级革命伤残军人的医疗待遇问题。,（六）同步推进三项改革，降低医药服务成本，提高服务质量,医疗卫生改革和药品流通体制改革重点在以下几个方面：1、打破垄断，引入竞争机制2、政府部门要转变职能3、实行营利和非营利医疗机构分类管理，利用不同的财政、税收和价格政策，使医疗机构的责、权和利统一，真正成为自主管理的法人实体。4、实行医药分开核算，分别管理，对医疗机构的药品收入实行收支两条线管理，切断医疗机构和药品营销之间的直接经济联系，从制度上解决医疗机构“以药养医”的问题“三改并举”：医疗保险制度改革、医疗卫生体制改革、药品流通体制改革。,5、规范医疗机构购药行为，通过实行药品集中招标采购等办法，从源头上治理医药购销中的不正之风。6、优化卫生资源配置，大力发展社区卫生服务7、依据医疗服务的社会平均成本，调整不合理的医疗服务价格，合理体现医务人员的技术劳务价值8、加强药品管理和药品价格调控，严格实行生产经营许可证制度，大力整顿和规范药品流通秩序，随着改革的深化，逐步减少政府定价的药品种类和数量，在公平竞争的基础上，形成合理的，反应灵敏的药品价格形成和管理机制。,第三章医疗保险的构成要素,第一节医疗保险系统概述,一、医疗保险系统的概念医疗保险系统是围绕医疗的需求与供给以及医疗费用的筹集、管理与支付过程而产生的有关各个方面、各种因素相互作用和相互依存而形成的一个有机整体。,二、医疗保险系统的构成,（一）医疗保险系统的组成早期的医疗保险主要有两种形式：1、医疗保险的形成动因来自于医疗服务的提供者2、医疗保险形成的动因来自于医疗服务的消费者,（二）医疗保险系统中各方的关系,1、保险人与被保险人的关系（主要表现为收取保险费、组织医疗服务、支付医疗费用等，影响这一关系的主要因素是参加保险的方法）2、被保险人与医疗服务提供者的关系（主要表现为接受服务、提供服务和支付服务费用等，影响这一关系的主要因素是被保险人选择服务的自由程度以及被保险人直接支付费用的数额等）3、医疗服务提供者与保险人的关系（主要表现为保险人为被保险人确定服务项目、支付服务费用以及对服务质量进行监督）4、政府与保险系统其他三方的关系（主要表现为政府对被保险人、医疗服务提供者的管理与控制）,第二节医疗保险机构,一、医疗保险机构的概念与地位1、医疗保险机构指的是在医疗保险活动过程中共具体负责医疗保险费用筹集、管理和支付等业务的组织，即医疗保险系统中的保险人。2、医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，主要体现在：1）医疗保险机构是医疗保险资金的控制者2）医疗保险机构是医疗保险活动的简单管理者,二、医疗保险机构的性质,医疗保险机构同商业性医疗保险公司的区别主要在于：1、医疗保险机构的运营不以营利为目的，其目的是管好和用好被保险人的保险资金，使之收支平衡，保证有能力偿付被保险人的医疗费用。2、由于医疗保险往往被作为一种强制实行的社会保险，医疗保险机构就成了国家法规的执行机构，或者说是国家的代理机构，代理落实国家有关医疗保险的法规。,三、医疗保险机构的组织结构,（一）医疗保险机构的宏观组织结构1、医疗保险机构的设置和分布2、医疗保险机构的组织系统（二）医疗保险的微观组织结构1、部门设置2、人员配置,四、医疗保险机构的任务,1、参与制定政府医疗保险法规、政策和计划。2、筹集医疗保险资金3、保证医疗服务的提供4、支付被保险人的医疗费用5、对医疗服务的提供者和被保险人的监督和控制6、医疗保险基金管理,第三节医疗保险的参保人,一、医疗保险参保人的概念和地位1、医疗保险参保人即医疗保险系统中的被保险人，也可称为投保人。2、在医疗保险系统中，参保人处于主体地位，这主要表现在两个方面：一是在费用一定的条件下，参保人抵御疾病的情况、健康状况以及他们对保险方案的满意程度，是衡量和评价一种医疗保险制度或方案的最根本的标准；二是参保人是医疗保险资金的主要来源，是医疗保险市场中的买方，同时又是医疗保险资金的消耗着，他们在医疗保险资金筹集和支付过程中的行为，对医疗保险的效果和效益影响重大。,二、医疗保险参保人的分类,1、按经济收入分类2、按职业分类主要有以下几种：（1）各类企业中的工人或雇员（2）政府的公务员、事业单位（包括科教文卫等）的工作人员（3）自我雇佣者，包括各类私营企业主、自由职业者等（4）农民（5）部分特殊人群3、我国实行的是城镇职工基本医疗保险制度，该保险的参保人目前只限于城镇职工，大致可分为三类：一是各类企业的职工；二是机关、事业单位和社会团体的工作人员；三是个体职业者,三、医疗保险参保人群的消费特征,（一）需求和消费的被动性（二）需求和消费受医疗保险制度的影响（三）医疗需求和消费的社会公益性,第四节医疗服务的提供者,一、医疗服务提供者的性质和作用（一）性质医疗服务提供者的性质：具有双重性，即既有公益性和福利性，又有商品性（二）作用1、医疗服务的提供者是医疗保险质量的主要保证方2、调控医疗保险资金消耗,二、医疗服务提供者的构成和分类,（一）门诊和医院服务组织1、开业医师2、门诊（诊所）3、医院（二）医药机构（三）急救医疗机构（四）护理机构（五）康复及疗养机构1、独立的康复中心或康复医院2.、设立在医院的康复科（部）,三、医疗服务提供者的特点及管理,（一）医疗服务提供者的特殊性（公益性和经营性的双重性质）（二）医疗服务提供者的垄断性（三）医疗服务提供者管理的复杂性（医疗保险最主要和最困难的管理任务就是对医疗服务提供者进行管理）1、高度科学性和专业性2、不确定性3、时间性（及时性、准时性、适时性）,第五节政府,一、政府在医疗保险中的作用（一）设计和规范医疗保险市场（二）促进和协调医疗保险市场的发展（三）监督和控制医疗保险市场运行（四）参与医疗保险市场并弥补其不足,二、政府管理医疗保险的方式三、医疗保险的行政管理体制（一）政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式（典型：德国和法国）（二）社会保障部门主管模式（三）卫生部门主管模式,第四章医疗保险基金的筹集,第一节医疗保险基金筹集概述,一、卫生筹资与医疗保险筹资二、医疗保险筹资原则1、与生产力发展水平相适应的原则2、用人单位与职工双方负担的原则3、统一费率的原则,三、医疗保险筹资对象和筹资渠道,（一）筹资对象雇主、个人和政府（二）筹资渠道1、国家投保2、集体投保3、个人投保4、医疗保险管理机构罚没的滞纳金5、医疗保险基金的利益及投资收益6、其他方面,四、政府在医疗保险筹资中的作用,（一）政府对医疗基金的补贴主要有以下几种形式：1、弥补保险费收入不足以支付医疗开支的特殊人群的费用缺口。2、承担社会医疗保险基金的管理费用3、在社会医疗保险建立初期，按与投保者投保金额相当的比例投入一笔资金作为该项事业的启动资金。,（二）对医疗服务提供者的资助,1、资助特殊项目2、国家以医疗服务大买方的身份出现，把众多分散的、小的保险组织联合起来，与医疗服务提供者谈判，以控制服务价格的国度上涨3、政策导向,五、我国政府在城镇职工基本医疗保险中的责任,1、国家作为公务员的雇主，为他们缴纳规定的基本医疗保险费2、国家财政为社会保险经办机构支付管理经费3、对国家公务员按规定给予医疗补助4、对离休人员、老红军等特殊人员给予医疗补助5、对职工基本医疗保险基金免征税费6、企业缴纳的基本医疗保险费在税前列支7、特殊情况下对医疗保险基金的补助8、特殊行业允许建立补充医疗并允许在福利费中列支,第二节医疗保险的筹资模式,一、医疗保险的筹资模式（一）按照对医疗保险收支平衡点的不同考虑，医疗保险筹资大致可以分为统筹费分摊方式（平衡形式为横向平衡）、预期分摊方式（平衡形式为纵向平衡）和混合式（我国医疗保险制度改革中采用的“社会统筹与个人账户相结合”的筹资方式就是此例）（二）按照筹资手段，医疗保险筹资模式可分为税收模式和保险费模式,二、医疗保险筹资率的测算与调整,（一）医疗保险费测算的基本原则1、充分保障原则2、收支平衡原则3、防损原则4、相对稳定和绝对变动原则5、经济可行性原则,（二）医疗保险费测算的主要内容1、医疗费用偿付的测算2、风险储备金的测算（风险储备金是保险机构用于对异常损失进行赔偿和给付的费用）3、管理费的测算,（三）基本医疗保险费率测算,1、收集有关数据资料2、合理确定医疗费支出基数（1）医疗费支出基数不包括个人负担部分的医疗费（2）医疗费支出基数布不包括离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人、大学生和企业职工家属半费医疗的医疗费开支（3）医疗费支出基数应剔除属于其他保险项目的医疗费支出（4）医疗费支出基数应剔除一次性特殊因素以及不合理的支出（5）医疗费支出基数应剔除非医疗费支出项目。3、计算用人单位缴费率,第三节基本医疗保险基金的筹集,一、社会统筹与个人账户相结合的筹资模式（一）缴费主体和统筹层次1、基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位2、基本医疗保险实行属地管理具体要求：一是制度和政策在一定社会群体范围内实行统一；二是基金的筹资和支付由社会保险机构统一经办。,（二）缴费基数1、职工个人：本人工资收入2、用人单位：在职职工工资总额3、个体工商户、私营企业住等非工薪收入者：以当地上一年社会月平均工资（三）缴费比例1、职工个人缴费2%起步2、用人单位缴费6%左右,（四）用人单位缴费列支渠道,1、行政单位财政拨款；列支渠道为“经常性支出”的“社会保障费”支出2、事业单位“事业支出”的“社会保障费费”支出3、企业单位职工福利费（五）基本医疗保险费的征缴形式：社会保险费征收机构：各级社会保险经办机构征收方式：申报缴纳征收时间：按月征收，各地自行确定,二、个人账户的建立,（一）个人账户资金的来源两部分：一是个人缴纳的医疗保险费，起步阶段一般为本人工资的2%；二是用人单位缴纳的医疗保险费的一部分，一般用人单位缴费的30%左右用于为职工建立个人账户。利息收入。（二）确定用人单位缴费划入个人账户的比例时考虑的因素首先，要充分考虑统筹基金和个人账户各自的支付范围，保证统筹基金足够的支付能力。其次，要充分考虑不同年龄段职工医疗消费的不同负担水平第三，要妥善解决本地总体的职工年龄结构问题,三、社会统筹基金的建立,（一）统筹基金的来源主要是用人单位缴纳的一部分基本医疗保险费；统筹利息收入；上级补助收入、下级上解收入、财政补贴和其他收入（二）统筹基金的支付范围1、按发生医疗费用的数额划分支付范围2、按门诊和住院划分支付范围3、按病种划分支付范围,第五章医疗保险待遇支付与费用控制,一、医疗保险待遇支付的概念（医疗保险待遇支付是医疗保险保障参保人权益、实现医疗保险目的的关键环节）,二、医疗保险待遇支付的特点1、医疗保险待遇制度具有复杂多样性2、医疗保险经办机构与医疗服务提供者之间的费用偿付关系是一种法律关系3、医疗保险待遇支付时有限量的,三、医疗保险待遇支付的原则,1、以收定支、收支平衡的原则2、成本效益原则3、权利与义务对等原则4、按时、足额、合理原则,四、医疗保险待遇支付的作用,（一）对被保险人医疗需求行为的调节作用（二）对医疗服务提供者医疗行为的调节作用1、影响医疗服务提供者提供服务的内容2、影响医疗服务提供者服务的积极性3、影响医疗服务提供者对追求医学科技进步的兴趣4、影响卫生服务提供的结构。（三）对医疗保险医疗费用支出的控制作用（四）对医疗卫生资源配置的调节作用,五、医疗保险待遇支付的分类,（一）按支付的参与者划分1、被保险人支付服务费用2、保险经办机构支付服务费用3、保险经办机构和被保险人共同支付服务费用（二）按支付对象划分1、对医生的支付方式2.、对门诊服务的支付方式3、对住院服务的支付方式4、其他服务的支付方式（三）按支付的方法划分1、后付制（最传统、最广泛的支付方式）2、预付制,第二节参保人对医疗费用的支付,一、参保人支付费用的意义参保人参与费用支付或费用分担有利于参保人树立费用意识，有利于增强参保人自我保健意识，进而控制自己的医疗需求行为，达到合理使用医疗服务和控制医疗费用的目的,二、参保人支付费用的主要方式,（一）起付线法（又称扣除法，是指参保人发生医疗费用后，首先自付一定额度的医疗费用，超过此额度标准的医疗费用才由医疗保险经办机构支付，这个自付额度标准成为“起付线”）1、年度费用起付线法2、单次就诊费用起付线法3、单项目费用起付线法（二）按比例分担法（三）最高保险限额法（指被保险人在一定时间内自付的医疗费用达到一定额度后，就不再自付应该自付的医疗费用）（四）最高自付限额法（五）混合法,三、基本医疗保险中的个人自付,（一）第一次付费（二）第二次付费1、参保人员应在基本医疗保险定点医疗机构就医、购药，也可持处方到定点零售药店外购药。2、参保人员所发生医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准，才能由基本医疗保险按规定予以支付。,3、对符合基本医疗保险支付范围的医疗费用，要区分是属于统筹基金支付范围还是属于个人账户的支付范围。属于个人账户支付范围内的医疗费用应从个人账户支付，如果个人账户已经花完，不足支付的医疗费用则由个人自付，属于统筹基金支付范围的医疗费用，即属于统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下部分的费用，主要有统筹基金按比例支付，个人也要按比例自付一部分医疗费用。属于统筹基金最高支付限额以上部分的费用，则全部由个人自付或通过参加公务员医疗补助、补充医疗保险、商业医疗保险等途径解决。属于统筹基金起付标准以下的医疗费用由个人自付，也可以由个人账户解决，个人账户支付不足时则由个人自付。,第三节经办机构对医疗费用的支付,一、经办机构支付费用的意义和作用1、经办机构支付费用有利于保证医疗保险基金的收支平衡2、经办机构支付费用有利于实现职工的基本医疗保障3、经办机构支付费用有利于实现社会化的服务和管理,二、经办机构支付费用的主要方式,（一）按服务项目付费（最古老、最广泛的付费方式，容易被各方接受简便易行，符合市场交换常规，缺点是对医疗费用控制作用较差）应注意的问题：1、决定按服务付费的基本因素是价格，价格准确与否，适当与否直接关系到这种支付方式和整体医疗保险效果的好坏。2、为了减少按服务付费带来的过度利用医疗服务的副作用，必须注意加强对医患双方的管理与制约3、为了减轻工作量提高工作效率，降低工作成本，在运用按服务支付方式时，应尽可能运用现代计算机技术，加强基础管理和提高管理成本。,（二）按服务单元付费（三）按病种付费（四）总额预付方式总量测算法：预测年总预算额=往年实际总费用*赔付率*变化系数,三、基本医疗保险费用结算管理,（一）基本医疗保险费用结算管理的意义基本医疗费用结算，是落实基本医疗保险支付政策、医疗服务支付范围和支付标准的最终手段，关系到基本医疗保险基金的收支平衡和医疗服务机构的正常运转。（二）基本医疗保险费用结算管理的重点1、确定基本医疗保险基金的支出总量和预定各定点医疗机构的定额2、针对不同付费方式完善管理防范措施3、加强基本医疗保险费用支出的管理与审核4、规范结算程序，简化结算期限，提高社会化管理水平,第四节医疗保险费用支付的审核,一、医疗保险费用审核的意义和作用二、医疗保险费用审核的范围和内容（一）对医疗服务提供者的审核（二）对参保人就医情况的审核（三）对特殊项目的审核（四）对支付责任的审核（五）对服务质量的审核,三、医疗保险费用审核的程序和方法（一）主动监督（二）被动监督四、医疗保险费用审核的组织和人员,第五节对医疗费用支出的控制,一、影响医疗费用水平的主要因素（一）不可控因素1、人口年龄因素2、社会经济水平3、疾病谱的改变4、医学科技进步5、物价上涨,（二）可控因素1、卫生资源的管理体制2、卫生资源配置的依据及手段3、其他有关的卫生政策及措施4、医疗保险,二、对医疗费用支出控制的主要方式,（一）对需方采取的费用控制措施1、费用分担2、确定医疗保险的保障范围3、其他,（二）对供方采取的费用控制措施,1、医疗费用的支付方式2、对医疗服务提供者进行选择，引入竞争机制3、强调全科医生在整个医疗保健体系中的“守门人”地位，以控制医疗费用，减少医疗浪费，提高初级卫生保健的质量和优化资源配置，从而提高整个医疗保健体系的质量。4、数量限制。一是限制医生的数量；二是限制医疗设施和设备的数量5、加强对医疗机构的监督管理,第六章医疗保险的医疗服务管理,第一节医疗保险的保障范围,一、卫生服务与医疗保险的保障范围（一）卫生服务1、卫生服务是指卫生人员利用卫生技术及其他卫生资源作用于或其他服务对象，以达到改善卫生状况及居民健康水平为目的的服务。它是由卫生资源、服务过程、服务效果三个要素构成。2、卫生服务按功能划分可分为医疗服务、公共卫生服务和医学科研教育三大领域。,（二）医疗保险的保障范围,1、概念：医疗保险的保障范围是指保险人按照医疗保险合同对被保险人所承担的责任和内容。2、商业医疗保险的保障范围。商业医疗保险的保障范围由保险人和被保险人签订的保险合同确定。商业保险的保障范围有以下特征：一是商业医疗保险的保障范围以治疗性医疗服务为主，一般不提供预防性医疗服务；二是在商业医疗保障范围内，疾病风险的概率相对比较容易测算并且往往是人群中风险概率相对比较小的疾病三是商业医疗保险的保障范围有明显的界限，每一险种内保险的病种有严格的规定，而且特别强调每一险种的最高偿付额；四是商业医疗保险如果没有特别的政府委托，一般不承担社会义务,3、社会医疗保险的保障范围。,（1）社会医疗保险的保障范围一般包括两大类：一是提供现金补助，二是提供医疗服务。（2）我国社会医疗保险范围的主要特征：一是社会医疗保险的保障范围要满足城镇绝大多数职工的基本医疗需求，能够体现社会医疗保险的公平性；二是社会医疗保险的保障水平要与我国现阶段经济发展水平和社会各方面的承受能力相适应，并随经济发展和社会的进步不断调整；三是国家提供基本医疗保险，并尽可能保证比较低廉的费用使广大职工得到相对优质的医疗服务；四是由于地区间经济发展水平和医疗消费水平的不同，基本医疗保险的保障范围和水平也有一定的差异。,4、社会医疗保险保障范围的发展（1）医疗保险的人群覆盖面逐渐扩大（2）医疗保险承保的服务项目更加全面（3）随着医疗卫生费用的急剧上升，各国越来越注重对承保的卫生服务项目进行选择，以期更有效的利用卫生资源，控制医疗卫生费用增高的速度。（4）为了满足人们不同层次的需要，医疗保险承保的服务项目向多层次、多元化方向发展。,（三）卫生服务于医疗保险保障范围的关系,卫生服务的提供以医疗保险保障范围的界定都有一个共同的目标，即充分、合理、有效的利用卫生资源，以此达到改善卫生状况和居民健康状况的目标。但卫生服务于医疗保险保障范围又有所不同。1、卫生服务与医疗保险保障范围的关系是包容与被包容的关系。2、卫生服务与医疗保险保障范围的关系也是相辅相成的关系。一方面，医疗保险保障范围的选择与界定依赖于卫生服务的发展；另一方面，医疗保险保障范围的选择和界定将会使卫生服务的利用更合理、更更有效、更公平。,二、医疗保险保障范围的确定,（一）医疗保险保障范围的影响因素1、社会将抗和疾病观念的影响2、社会卫生总资源的影响（对医疗保险保障范围确定起着决定性的影响）3、医疗科技进步的影响,（二）医疗保险保障范围的确定,1、确定医疗保险保障范围的原则（1）公平性原则（2）经济可供原则（3）适宜性原则首先，医疗保险保障范围的选择必须与国家的医学科技水平相适应；其次，医疗保险保障范围应该与人们的基本医疗需求相适应；（4）成本效益原则2、确定医疗保险保障范围的方法（1）定性方法（2）医学、流行病学方法（3）经济分析法,三、我国城镇职工基本医疗保险的保障范围,1、目前我国的城镇职工医疗保障界定在基本医疗保险的水平上，主要标志是三个方面:一是根据财政和企业的实际承受能力，合理确定基本医疗保险用人单位缴费水平；二是根据基本医疗保险的筹资水平，合理制定基本医疗保险支付待遇和支付方式；三是综合考虑医疗保险基金支付能力和职工基本医疗需求，合理制定基本医疗保险医药服务范围和给付标准。,2、确定城镇职工基本医疗保险的保障范围应遵循的原则：,（1）基本医疗保险的保障范围与水平要与我国社会生产力发展水平以及国国家、用人单位和职工的个人承受能力相适应，与社会医疗保险筹资水平相平衡，既要保障广大职工基本医疗需求，又要严格控制医疗费用不合理增长，维持社会医疗保险制度的正常运行。（2）基本医疗保险的保障范围在不同时期、不同地区具有不同的内容与范围。（3）分属其他保险范围内的医疗行为如工伤事故、生育等所发生的医疗费用，由相应的保险基金偿付；各种事故和意外伤害所发生的医疗费用由肇事者或相应的事故、伤害保险承付，不列入基本医疗范围。,第二节基本医疗保险定点医疗机构管理,一、基本医疗保险实行定点医疗机构管理的意义1、有利于保护投保者的医疗消费权益2、有利于医疗服务提供者提高医疗服务质量3、有利于医疗服务系统内部的公平竞争，完善医疗服务市场,二、基本医疗保险定点医疗机构的审定原则,（一）选择医疗服务提供者的一般原则1、系统原则2、动态原则3、适宜需要原则4、质量效益统一原则,（二）基本医疗保险定点医疗机构审定原则,基本医疗保险定点医疗机构是指经统筹地区劳保行政部门审查获得定点医疗机构资格，并经社会保险经办机构确定且与其签订有关协议，为统筹地区城镇职工基本医疗保险的参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。1、方便参保人员就医并便于管理2、兼顾专科与综合、中医与西医并重发挥社区卫生服务机构的作用，以形成一个基本的医疗服务网络，满足参保人员到不同类别、不同专科特色、不同级别医疗机构就医的需要。3、引入竞争，有利于促进医疗卫生资源的优化配置，有利于促进医疗机构改善服务、提高质量和控制成本，有利于提高医疗卫生资源的利用效率。,三、基本医疗保险定点医疗机构的审定标准和程序,（一）医疗保险选择医疗服务提供者的标准1、基本标准规模；功能；管理；设备物资；环境；就医方便程度2、医疗服务标准（1）质量标准诊断质量标准；治疗质量标准；医疗安全标准（2）效率标准（3）价格及费用标准（4）信誉标准,（二）对医疗服务提供者进行选择的方法,1、专家评议法2、民意评议法3、招标法4、综合评分法,（三）基本医疗保险定点医疗机构的资格条件,基本医疗保险定点管理中国，医疗机构要申请基本医疗保险定点医疗机构资格，必须同时满足以下条件：一是经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证或经军队主管部门批准有资格开展对外服务；二是属于以下规定类别的医疗机构：1.、综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院2、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、妇幼保健院3、综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部4、诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生院、医务室5、专科疾病防治院6、经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构,基本医疗保险定点医疗机构还应具备两方面的资格条件：,一是作为医疗机构从行业规范管理角度本身必须具备的资格条件；二是作为定点医疗机构并未职工提供基本医疗保险定点医疗服务需具备的资格条件。,（四）基本医疗保险定点医疗机构的审定程序,首先，有愿意承担基本医疗保险的医疗机构向所在统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请，并提供审查所需的各项证明材料；第二，由统筹地区劳动保障行政部门对提出申请的医疗机构进行资格审查，何合格的发给定点医疗机构资格证书并向社会公布；第三、由参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在用人单位统一汇总后报统筹地区社会保险经办机构；第四，社会保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构，并通过签订包括服务人群、服务范围、服务质量、医疗费用结算办法等内容的协议，明确双方权利和义务及双方责任。,四、医疗保险经办机构对定点医疗机构的合同管理,（一）基本医疗保险定点医疗机构的管理层次1、对参保人员就医进行管理2、对定点医疗机构进行合同管理3、对定点医疗机构提供的定点服务进行监督管理,（二）各级劳保部门在定点医疗机构管理中的职责,1、纵向上看：1）劳动保障部会同财政、卫生等部门组织制定城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法2）各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门根据暂行办法，组织卫生等有关部门制定具体的实施意见3）统筹地区劳动保障行政部门要指定参保人员在不同等级定点医疗机构就医的转诊、转院管理办法。,2、横向上看：1）定点医疗机构的审查、确定实行政事分开。2）定点医疗机构管理与监督上行政与经办职责侧重不同，劳保行政部门主要是发挥卫生、物价等部门积极性，加强对定点医疗机构的监督管理；社会保险经办机构主要是通过与定点医疗机构签订协议，规范对定点医疗机构的管理。,第三节基本医疗保险定点零售药店管理,一、基本医疗保险实行定点零售药店管理的意义1、满足广大职工就医、购药的需要，扩大职工就医时的选择权利，不仅运行职工在选择定点医疗机构就医、购药，而言也可以持处方到定点药店购药。2、打破了医药不分的垄断局面，在医疗机构和药店之间引入了竞争机制，从而建立药品流通的竞争机制，以提高药品质量和改善服务态度，引导合理诊治，合理用药，并合理控制医疗费用的增长,二、基本医疗保险定点零售药店审定的原则,1、要保证基本医疗保险用药的品种和质量2、引入竞争机制，合理控制药品服务成本3、要方便参保人员就医后购药和便于管理,三、基本医疗保险定点零售药店确定的标准和程序,定点零售药店的资格条件：1、定点零售药店首先要符合行业规范管理应具备的资格2、定点药店为城镇职工基本医疗保险提供服务应具备的资格和条件程序：书面申请资格审查签订协议向社会公布四、基本医疗保险定点零售药店的管理与监督1、首先，参保人员到定点零售药店购药时，必须持定点医疗机构医生开具的处方，而且处方上有医师签名并盖有定点医疗机构专用章。2、定点零售药店的服务内容限定在处方外配。3、要建立处方外配制度4、对定点零售药店进行监督管理,第四节基本医疗保险服务项目管理,一、对参保人员就医的管理1、首先通过缴纳医疗保险费和分担医疗费用的利益机制，增强参保人员的保险意识和费用意识。2、实行定点就医管理并建立转诊、转院制度3、实行参保人员就医专用凭证制。,二、基本医疗保险用药范围的管理,（一）基本医疗保险用药范围管理的形式（二）基本医疗保险药品目录的制定1、基本医疗药品目录由三部分构成，即西药部分、中成药部分、中药饮片部分；其中西药和中成药采用“准入法”。中药饮片采用“排除法”；西药和中成药药名采用通用名、并标明剂型；中药饮片采用药典名2、医疗保险药品目录中的西药和中成药又可分为甲类目录和乙类目录。甲类目录是临床治疗必须，使用广泛，疗效好，同类药物中价格较低的药物；乙类目录的药品是可供临床治疗选择，疗效好，在同类药物中比“甲类目录”药品价格略高的药物。3、各省自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，对国家制定的“乙类目录”适当进行调整，增减之和控制在15%。但是不得调整“甲类目录”,（三）基本医疗保险基金对药品费用的给付1、使用“甲类目录”的药品所发生的费用，按基本医疗保险费规定的标准给予支付2、使用“乙类目录”的药品所发生的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险的规定标准给予支付。（支付数额计算参照书207页）（四）医疗保险药品目录的调整,三、基本医疗保险服务诊疗项目管理,（一）加强基本医疗保险诊疗项目管理的重要性现行的诊疗项目管理办法存在四方面的问题：一是缺乏统一的诊疗项目疗效评价标准；二是诊疗项目收费的成本内涵不统一；三是诊疗项目名称不规范；四是诊疗项目的使用缺乏统一规范。,（二）基本医疗保险诊疗项目的范围和基本条件,1、基本医疗诊疗项目的范围一是指医疗技术劳务项目；二是采用医疗仪器、设备和医用材料进