MV的模式及波形分析马维晋.ppt

机械通气的设置、模式、波形分析与脱机,刘丽平兰州大学第一医院重症医学科,内容,机械通气的初始设置机械通气的基础模式与波形分析机械通气的脱机,呼吸机系统简图,机械通气设置步骤,电源、气源及呼吸机管路及湿化装置的连接被动湿化装置在下列情况下禁忌使用大量气道分泌物分钟通气量超过12L/min漏气量大于输出VT的15气道内出血,机械通气设置步骤,开机(先空气压缩机后主机)选择患者(成人/儿童)，输入理想体重选择应用的通气模式(模式选择原则)基本参数设置,机械通气参数设置,FiO2VT设定RR设定PEEP设定触发灵敏度设定其他参数设定,机械通气参数设置,FiO2设定初始机械通气时FiO2100然后根据氧合的情况滴定FiO2水平一般情况下SPO29294在严重ARDS时为避免VILI，SPO288%即可VT设定VT设置为810ml/kgARDS应采用小潮气量通气VT在58ml以避免Pplat30cmH2ORR设定根据患者的自主呼吸情况设定合适的RR以满足患者通气需求(MV一般达到78L/min)根据目标pH和PCO2对RR进行滴定调节,机械通气参数设置,PEEP设定应用一定水平的PEEP以保证氧合并避免过高的FiO2根据氧合情况滴定PEEP，一般设为4-6cmH2O(生理性PEEP)在ARDS时需要设置更高水平的PEEP触发灵敏度设定设定合适的触发灵敏度以避免患者吸气初期过度呼吸做功，但触灵敏度设置过低也可能导致误触发压力触发一般初始置于-1-3cmH2O或流量触发12L/min其他参数设定如吸气时间、吸气流速、气流上升速度、气流模式(恒定流速、减速气流),机械通气初始设置,检查并设置合适的报警参数当调整呼吸机参数后仍不能改善氧合，通气仍不充分或气道峰压过高超过患者可耐受的范围时，应考虑镇静、镇痛甚至肌松如遇问题可向危重病专业医师或更有经验的医师求助,Case,43岁，60kg，因多种药物中毒入院急诊室观察2小时发现患者意识情况恶化，呼吸不稳定。医师给患者进行气管插管，并转入ICU入ICU后你应该如何设置机械通气参数患者意识情况恶化、呼吸不稳定再对呼吸中枢和呼吸功能详细观察和准确判断之前，可首先选择呼吸机支持较强的模式，本例可选用A/C模式,连接电源、气源，连接呼吸机管路及湿化装置,开机，等待自检通过,选择患者(同一病人/新病人),选择模式A/C,FiO2设置(100),VT设置(500ml),PEEP设定(4mmHg),吸气流速30L/min,触发灵敏度(2L/min),确认连接模肺机器运转正常后接病人,监测并滴定式调节参数设置,检查并设置合适的报警参数,呼吸频率(15次/分),输入理想公斤体重并按继续键,设置恒定流速,平台时间0.2s(吸气时间1.2s，I:E=1:2.3),气道峰压上限40cmH2O,机械通气监测,患者情况观察：如呼吸形式、人机对抗等SPO2监测：机械通气患者应常规进行SPO2监测实时了解氧合状况血气分析：机械通气开始后应测血气分析此后根据患者情况间断监测根据PaO2滴定调节PEEP、FiO2等根据PaCO2滴定VT、PC、RR等,机械通气监测,机械通气后如心率、血压等基本生命体征参数急剧恶化原因张力性气胸正压通气导致的肺动态过度充气(产生PEEPi)回心血量减少可能出现ACS及心率失常,机械通气监测,CO及氧动力学监测初始机械通气时应行X光胸片此后在出现临床情况恶化时应拍摄X光胸片,呼吸力学监测,压力时间波形(峰压、平台压、PEEP及其意义)PIP反映了克服气道阻力以及克服呼吸系统弹性阻力的压力之和Pplat反映克服呼吸系统弹性阻力的压力是反映肺泡内峰值压的良好指标在患者无自主呼吸时监测Pplat才可能是准确的Pplat150200mmHg;PEEP5-8cmH2O；FiO20.4-0.5；pH7.25MV140次/分；或HR变化20%收缩压180或90105,气道通畅咳嗽反射足以清除气道分泌物,拔管,继续通气,否,是,是,否,否,是,气道通畅评估,IntensiveCareMed,Jul2009;35(7):1171-9.,缺少统一的标准呛咳、咳嗽情况抽吸气道分泌物的频率及气道分泌物量,气道自洁能力评估,标准撤机步骤,每天判断患者是否具备撤机前提,自主呼吸能力测试SBT:推荐级别：A级,拔除气管插管,从患者接受机械通气开始,failure,次日重新判断患者是否具备撤机前提,寻找并纠正导致SBT失败的原因，每24h进行一次SBT,气道开放和气道自洁能力评估,success,success,failure,success,failure,人工气道,IntensiveCareMed.2004,30:536-555.,撤机方案的优势,MarinK.CritCareMed,1997,25(4):567-574.GregoryP.Chest,2000,118:459-467NicholasS.CritCareMed,2002,30(6):1224-1230.,护士和呼吸治疗师按照撤机方案脱机安全可行与医师导向脱机相比，可缩短MV时间，具有更高的脱机成功率降低VAP的发生减少住院费用,无创通气序贯撤机,InvasiveMV,Positivepressureventilation,NoninvasiveMV,序贯通气的应用范围,慢性呼吸衰竭急性加重，特别是COPD其他急性呼吸衰竭（如术后患者）时机拔管后及时应用情况恶化时再应用为时已晚,AECOPD序贯脱机,出现“PIC窗”时痰液引流问题已得到较好解决严重呼吸衰竭得以纠正仍存在呼吸肌疲劳和呼吸力学异常,困难撤机的原因及处理,寻找困难撤机的原因，将可逆性因素调整到最佳状态,呼吸机依赖,ICU呼吸机依赖的流行病学约占入ICU病人的10%有研究报道占内科ICU病人的20%当可逆性因素被调整到最佳状态，患者能否撤机往往取决与原发疾病COPD患者比神经肌肉疾病和胸壁疾病更易脱机,患者呼吸机依赖的可能原因及处理,呼吸负荷增加肺炎-加强气道引流，目标性抗感染治疗肺水肿-循环稳定下脱水，改善心脏舒张功能并强心胸壁顺应性下降-不可逆气道分泌物增加或痰液储留-加强湿化