专项医疗质量标准考核2018

附件二、临床科室专项医疗质量考核标准（260分）考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分1、科室质 控组织管理1、科室有质量与安全管理小组；2、科室有年度医疗质量管理与持续改进方案、质控计划；71、未成立质量与安全管理小组扣2分；2、科室无年度医疗质量管理与持续改进方案扣3分，无质控计划扣1分；3、质控方案无质控指标、考核标准、考核办法分别扣1分；2、合理检查合理用药管理制度1、根据病情合理进行检查；2、病程记录反映检查理由；3、检查阳性结果及时复查；4、使用抗菌药物，胃肠外营养药物、激素类药物、肿瘤化疗药物使用符合规范；5、超量、超范围的药物使用要有分析记录；药物不良反应有记录；6、用药与诊断相符，病程记录反应用药理由；7、建立药事管理与药物治疗学记录本，科室进行自查、总结、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，入院3天以上缺对诊断（治疗）起决定性作用且本院条件内能完成的检诊报告（特殊情况在病程中说明并有患方签字拒绝检查者或同级、上级医院近期检查有报告者除外）者，扣1分/项；2、抽查5例住院超7天病例，各项重要检诊阳性指标应该复查但治疗期间未复查者，扣0.5分/项；3、抽查5例住院超7天病例，病程记录未反映主要检查理由扣0.5分/项；4、抽查5例住院超7天病例，抗菌药物、胃肠外营养药物、激素类药物、肿瘤化疗药物使用未记录依据每处扣0.5分；5、抽查5例住院超7天病例，评价预防用抗生素有无适应证、品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性，不合理每项扣0.5分；6、抽查5例住院超7天病例，抗菌药物使用是否执行分级管理制度，发现1处越级或手续不全使用抗菌药物的每次扣0.5分7、抽查5例住院超7天病例，用药与患者诊断不相符且无病程记录说明用药理由的每次扣1分；8、无药事管理与药物治疗学记录本或科室无自查分析整改资料分别扣2分。3、抗菌药物使用制度1、 评价用药有适应证，品种选用、用药时间、用药天数等的适宜性；2、 抗菌药物使用执行分级管理制度；3、 建立药事管理与药物治疗学记录本，科室进行自查、总结、分析、整改。101、 抽查5例住院超7天病例，预防或治疗用药无适应证每项抗菌药扣1 分；2、 抽查5例住院超7天病例，联合运用抗菌药无指征每例扣1分；3、 抽查5例住院超7天病例，预防或治疗用抗菌药物品种选用、用药时间、用药疗程不合理每项扣0.5分；4、 抽查5例住院超7天病例，抗菌药使用指征、联合应用、延长使用、更换药物、不良反应等情况病程无分析记录每项次扣0.5分；5、 抽查5例住院超7天病例，抗菌药物使用未执行分级管理制度每例扣1分；6、 无药事管理与药物治疗学记录本或科室无自查分析整改资料扣2分。4、合理用血管理制度1、平诊患者用血实行分级审批，要有输血前常规检查、有血液传染病检查、有指征、有治疗过程、治疗效果记录；要有分级申报；2、建立合理用血管理记录本；科室进行季度自查、总结、分析、整改。101、抽查5例输血病例，平诊患者用血申请单未实行分级审批每次扣0.5分；2、抽查5例输血病例，无输血知情同意书每例扣1分；3、抽查5例输血病例，无输血前评估与输血后效果评价每次扣1分；4、抽查5例输血病例，无输血记录单每次扣1分，记录缺陷每次扣0.5分；5、抽查5例输血病例，无指征使用血制品每次扣1分；6、抽查5例输血病例，使用血制品后无输血病程记录每次扣1分；7、抽查5例输血病例，使用血制品后使用指征未记录每次扣0.5分；8、抽查5例输血病例，使用血制品后使用过程记录不全每次扣0.5分；9、抽查5例输血病例，使用血制品后治疗效果记录不全每次扣0.5分；10、抽查5例输血病例，无输血前相关检查每例扣1分，相关检查不全每例扣0.5分。11、科室无合理用血管理记录本扣2分，科室无输血管理季度检查评价表相关自查分析整改资料扣2分，未纳入科室质控会通报扣1分。5、疑难危重病例讨论制度1、不能确诊或疗效不确切的病例，应举行讨论会，并有讨论记录，讨论记录应符合规范；2、参加疑难病例讨论的人员应有三级医师及相关其他科室人员；3、科主任或具副主任医师以上职称医师主持；4、建立疑难讨论记录本，科室进行总结分析整改。101、发现应讨论而未讨论的每例扣3分；2、抽查3例讨论病例，主持人不符合规定每例扣1分；3、抽查3例讨论病例，讨论记录不规范：病人基本信息不全每例扣1分（姓名、性别、年龄、住院号、入院时间、入院诊断）无具体参加人员姓名每例扣0.5分无三级医师单独的发言记录，每缺一级医师每例扣1分无讨论总结意见内容每例扣1分无记录者或主持人签字每例分别扣0.5分；4、抽查3例讨论病例，讨论内容明显缺陷每例扣2分；5、无疑难讨论记录本或科室无自查分析整改资料分别扣2分。6、危急值报告制度1、科室建立检验/检查危急值报告接收处置登记本；2、接报后须在30分钟内应答处理，并在病程记录、护理记录、医嘱中及时体现；3、建立危急值管理记录本，科室进行自查、总结、分析、整改。101、无法提供危急值接收处置登记本扣2分；2、抽查10例，危急值报告登记本记录不规范（缺项或项目内容填写不全）每例次扣0.5分；3、抽查10例，医嘱未进行应答处理（暂不需处理的须有病程记录说明）一次扣1分；4、抽查10例，未在规定时间内应答处理一次扣0.5分；5、抽查10例，应答处理情况未在病历记录中体现一次扣1分；6、无危急值管理记录本扣2分，科室无自查分析整改资料扣2分。7、值班和交接班制度1、科室建立交接班本；2、经管医师每日白天下班前应将本人主管需值班医师观察、处理的病员相关事项作书面交班；3、值班医师每日晨交班时应将本科病员值班期间观察、处理等事项作书面交班；4、交班内容以危重、术后、新入院、特殊检查所需注意事项为主。5、建立交接班管理记录本，科室进行自查、总结、分析、整改。101、无交接班本扣5分；2、抽查10天内容，医护交班内容不相符每天扣0.5分；3、抽查10天内容，交接班记录项目填写不齐全、内容不详细、重点不突出每天每项扣0.5分；4、抽查10天内容，交接班记录无危重、术后白班交班内容或无值班交班内容每项每天扣0.5分；5、科室无交接班管理记录本或无自查分析整改资料分别扣2分。8、死亡病例讨论制度1、抢救病人死亡后一周内举行讨论,由科主任主持;讨论内容包括死因、死亡诊断及对治疗抢救措施的分析总结和应吸取的经验教训；2、建立死亡讨论记录本。51、发现一例未讨论扣3分；2、抽查2例讨论病例，讨论记录无死亡原因、死亡诊断每例分别扣1分；3、抽查2例讨论病例，主持人职称不符合、未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、讨论无总结意见，每例每项扣1分；4、抽查2例讨论病例，无记录医师、主持人签名每例分别扣0.5分；5、无死亡讨论记录本扣2分。9、会诊制度1、严格执行会诊制度，患者存在他科疾病且疗效不明显超过3天或患者入院3天后诊断不明确的应请会诊，尤其强调时限与资质；2、急诊抢救在5分钟内到位，急诊手术在30分钟内到位，急会诊在10分钟内到位，平会诊在48小时内到位；3、建立会诊记录登记本如实登记，科室进行自查、总结、分析、整改。101、 抽查5例住院超7天病例，应会诊而未请会诊一次扣2分；2、 抽查5例会诊病例，会诊不及时（请注明会诊科室）一次扣0.5分；3、抽查5例会诊病例，请会诊记录无被请科室、申请时间、申请医师签字每项次扣0.5分；4、抽查5例会诊病例，请会诊目的不明确一次扣0.5分；5、抽查5例会诊病例，会诊人员为轮转医师的（注明会诊科室）一次扣0.5分；6、抽查5例会诊病例，会诊科室未能解决请会诊目的（请注明会诊科室）一次扣1分；7、抽查5例会诊病例，会诊记录无会诊科室、无会诊时间、无会诊医师签字（请注明会诊科室）每项次扣0.5分；8、抽查5例会诊病例，会诊意见未执行病程未说明原因一次扣1分；9、抽查5例会诊病例，会诊意见执行情况无记录一次扣1分；10、抽查5例会诊病例，时间未具体到分一次0.5分；11、无会诊记录登记本或科室无自查分析整改资料分别扣2分。10、危重病人抢救制度1、 对危重病人应及时发书面病危/病重通知书。2、抢救病人应书写抢救记录，内容包括病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名及技术职称，抢救时间应具体到分钟，有参与抢救的上级医师签名。该记录应在抢救结束后6小时内完成3、抢救应由主治以上医师主持，重大抢救应有副高以上职称医师主持参加；4、患者病情涉及两科或两科以上的，应及时邀请他科会诊或成立临时抢救小组；5、建立抢救记录登记本如实登记，科室进行自查、总结、分析、整改。101、抽查5例危重病例，对危重病人未及时发书面病危/病重通知书每次扣1分；2、抽查5例危重病例，缺抢救记录一次扣2分，未按时完成每次扣0.5分，缺项每次扣0.5分，记录内容明显缺陷每次扣1分；3、抽查5例危重病例，主持人不符合资质每次扣1分；4、抽查5例危重病例，病情涉及两科或两科以上的未邀请他科会诊或未成立临时抢救小组扣1分；5、无抢救记录登记本或科室无自查分析整改资料分别扣2分。11、入院记录管理1、入院记录 24 小时内完成，一般项目填写齐全、准确；2、主诉简明扼要，能导出初诊第一诊断；3、现病史按时间顺序包含起病情况、主要症状、伴随症状、发展变化及入院前诊疗经过，饮食、睡眠、二便情况，中医病历有入院症见；4、既往史有重要疾病史、传染病史、过敏史、手术史、输血史、预防接种史；5、个人史有居住地、职业、嗜好、地方病接触史及冶游史，婚育史（女性月经史）规范，家族史有父母兄妹子女健康情况及家族遗传病史；6、中医望、闻、切诊记录全面准确；7、体格检查系统全面准确；8、专科检查系统、完整、准确，不与体格检查矛盾；9、辅助检查记录入院前与本人疾病相关的主要检查及其结果、检查日期、外院医院名称；10、初步诊断第一诊断与主诉相符、诊断为多项时主次分明，入院诊断与首次上级查房一致、诊断为多项时主次分明、签名并记录日期，修正诊断及时、准确、签名并记录日期；11、建立病案质量管理本，科室对入院记录情况进行自查、总结、分析、整改。15抽查5例中医病历进行以下检查：1、入院记录 24 小时内未完成扣2分，一般项目填写不全、不准确每项扣0.5分；2、主诉不能导出初诊第一诊断扣1分；3、现病史不包含起病情况、主要症状、伴随症状、发展变化及入院前诊疗经过、入院症见、饮食、睡眠、二便情况每项扣0.5分；4、既往史无重要疾病史、传染病史、过敏史、手术史、输血史、预防接种史每项扣0.5分；5、个人史无居住地、职业、嗜好、地方病接触史及冶游史每项扣0.5分，婚育史及女性月经史不规范每项扣0.5分，家族史无父母兄妹子女健康情况及家族遗传病史每项扣0.5分；6、中医望、闻、切诊记录不全面准确每项扣0.5分；7、体格检查生命体征、一般情况、皮肤、黏膜、淋巴结、头颅五官、颈、胸、腹、会阴直肠肛门外生殖器、脊柱四肢、神经系统不全面准确每项扣0.5分；8、专科检查不完整不准确或与体格检查矛盾每项扣0.5分；9、辅助检查未记录入院前与本人疾病相关的主要检查结果、检查日期、外院医院名称每项扣0.5分，记录入院后检查结果扣1分；10、初步诊断的第一诊断与主诉不相符扣1分，入院诊断与首次上级查房不一致或修正诊断不及时、诊断为多项时主次不分明每项扣0.5分，无签名、无记录日期每项扣0.5分；11、科室无病案质量管理本或无自查分析整改资料扣2分。12、出院记录管理1、出院记录24小时内完成，一般项目无缺项；2、入院情况包含病史、入院查体、辅助检查；3、入院诊断与首次上级查房记录相符；4、诊治经过能反应住院检查及治疗情况；5、出院诊断完整无漏诊，主要诊断正确；6、出院情况（有治疗效果、病情转归，手术病人应有术后伤口情况、有无引流物、拆线与否等）准确全面；7、出院医嘱与病情相符、有针对性，有服药指导准确规范、有随访期限；8、建立病案质量管理本，科室对出院记录情况进行自查、总结、分析、整改。10抽查5例中医病历进行以下检查：1、出院记录24小时内未完成扣1分，一般项目缺项（姓名、性别、年龄、住院号、入出院日期、住院日数）每项扣0.5分；2、入院情况不包含病史、入院查体、辅助检查每项扣0.5分；3、入院诊断与首次上级查房记录相符扣0.5分；4、诊治经过不能反应住院检查或治疗情况每项扣0.5分；5、出院诊断主要诊断错误或漏诊、误诊每项扣0.5分；6、出院情况无治疗效果、病情转归，手术病人应有术后伤口情况、有无引流物、拆线与否等每项扣0.5分；7、出院医嘱与病情不符、无针对性、无服药指导（药名、剂量、用药途径、时间、疗程等）、无随访期限每项扣0.5分；8、科室无病案质量管理本或无自查分析整改资料扣2分。13、病案首页管理1、医疗付费方式、住院次数、住院号完整准确；2、患者基本信息填写完整准确规范；3、联系人、关系、地址、电话填写完整规范；4、入院途径、治疗类别填写完整准确；5、入院时间、入院科别、病房、转科科别正确；6、出院时间、出院科别、病房、住院天数正确7、门诊诊断与入院证相符8、实施临床路径、使用中药制剂、使用中医诊疗设备、使用中医诊疗技术、辨证施护完整准确；9、出院诊断完整无漏诊，主要诊断选择正确，出院诊断排序正确，出院中医诊断准确与西医主要诊断相符；10、入院病情选填完整正确；11、损伤中毒原因、病理诊断、病理号完整准确；12、药物过敏、死亡患者尸检、血型填写完整准确；13、各级医护人员签名完整；14、每栏手术操作项目填写完整、正确，主要手术操作选填正确，手术操作次数无遗漏，手术操作排序正确；15、离院方式、再住院计划、颅脑损伤昏迷时间、病人来源选填、重点专科等选填正确；16、建立病案质量管理本，科室对病案首页管理情况进行自查、总结、分析、整改。10抽查5例中医病历进行以下检查：1、医疗付费方式、住院次数、住院号漏项或错误每项扣0.5分；2、患者基本信息填写漏项或错误每项扣0.5分；3、联系人、关系、地址、电话填写漏项或错误每项扣0.5分；4、入院途径、治疗类别填写漏项或错误每项扣0.5分；5、入院时间、入院科别、病房、转科科别漏项或错误每项扣0.5分；6、出院时间、出院科别、病房、住院天数漏项或错误每项扣0.5分；7、门诊诊断与入院证不符扣0.5分；8、实施临床路径、使用中药制剂、使用中医诊疗设备、使用中医诊疗技术、辨证施护完整漏项或错误每项扣0.5分；9、出院诊断漏诊、主要诊断选择错误、出院诊断排序错误、出院中医诊断错误或与西医主要诊断不符每项扣0.5分；10、入院病情选填漏项或错误每处扣0.5分；11、损伤中毒原因、病理诊断、病理号漏项或错误每项扣0.5分；12、药物过敏、死亡患者尸检、血型填写漏项或错误每项扣0.5分；13、各级医护人员签名漏项或错误每处扣0.5分；14、手术操作项目填写漏项、错误或主要手术操作选填错误、手术操作排序错误每项扣0.5分；15、离院方式、再住院计划、颅脑损伤昏迷时间、病人来源选填、重点专科等选填漏项或错误每项扣0.5分；16、科室无病案质量管理本或无自查分析整改资料扣2分。14、病历中医质量管理1、入院记录中医四诊内容完整、描述准确，中医四诊与辨证分型相一致，中医诊断规范，与西医第一诊断相符；2、首次病程记录中医辨病辨证依据与中医诊断的病名及证候一致，中医诊断与中医治疗相符，中医理法与方药一致；3、上级首次查房记录含中医内容，中医辨病辨证依据与中医诊断一致，中医诊断规范准确，对下级医师中医诊疗行为有评价，对下级医师中医诊疗行为有指导，上级医师查房中医理法与方药相一致；4、病程记录有中医药诊治方法、用药分析、方解，病程记录体现中医诊治、中药理法方药一致，病程中药方剂书写记录规范，辩证使用中成药，使用中医医疗技术病程有分析记录；5、患者服用中药饮片汤剂；6、出院记录中医诊断规范，与西医第一诊断相符，中医调护与病情相符；7、建立病案质量管理本，科室对病历中医质量管理情况进行自查、总结、分析、整改。10抽查5例中医病历进行以下检查：1、入院记录中医四诊内容不完整或描述错误、中医四诊与辨证分型不一致、中医诊断不规范或与西医第一诊断不符每项扣0.5分；2、首次病程记录中医辨病辨证依据与中医诊断的病名及证候不一致、中医诊断与中医治疗不符、中医理法与方药不一致每项扣0.5分；3、上级首次查房记录不含中医内容、中医辨病辨证依据与中医诊断不一致、中医诊断不规范不准确、对下级医师中医诊疗行为无评价、对下级医师中医诊疗行为无指导、上级医师查房中医理法与方药不一致每项扣0.5分；4、病程记录无中医诊治方法、用药分析、方解或病程记录中医诊治与中药理法方药不一致、病程中药方剂书写不规范、使用中成药未辩证、使用中医医疗技术病程无分析记录每项扣0.5分；5、患者未服用中药饮片汤剂扣0.5分；6、出院记录中医诊断不规范、与西医第一诊断不符、中医调护与病情不符每项扣0.5分；7、科室无病案质量管理本或无自查分析整改资料扣2分。15、知情同意沟通管理制度1、入院时、病情加重时、转科后、术后、出院时签署医患沟通记录；2、手术、有创诊疗操作、化疗、特殊检查、特殊治疗、输血或血液制品等特殊诊疗前须签署知情同意书；2、特殊药物、材料、诊疗（进出临床路径或ICU等）应有知情同意告知书；4、各种知情同意书内容完善、签名符合规定。5、建立病案质量管理本，科室对知情同意沟通情况进行自查、总结、分析、整改。151、抽查5例病人，未签署相应医患沟通或知情告知同意书每次扣1分；2、抽查5例病人，手术或有创诊疗无操作者谈话签字每次扣0.5分；3、抽查5例病人，无本院经管医师或以上医师谈话签字每次扣0.5分；4、抽查5例病人，各种医患沟通、知情告知、知情同意的相关项未充分告知每次扣0.5分；5、抽查5例病人，各种医患沟通、知情告知、知情同意书的基本项目填写不全每次扣1分；6、抽查5例病人，非患者签字未注明关系每次扣0.5分；7、抽查5例病人，未签日期时间每次扣0.5分；8、科室无病案质量管理本或无自查分析整改资料扣2分。16、三级医师查房制度1、对新入院患者48小时内(疑难、危重患者24小时内)必须有主治医师查房,审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危期患者每周至少2次主治查房记录，其它患者每周至少1次主治查房记录；2、对新入院患者72小时内(疑难、危重患者48小时内)必须有（副）主任医师查房；（副）主任医师查房每周有1次记录，要求谁签字谁负责；3、上级医师查房记录内容包括：查房医师姓名、专业技术职务、对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级查房医师审核并签名；4、病危患者每天、病重患者至少2天、对病情稳定的患者至少3天记一次病程记录；5、记录中不得随意粘贴复制。6、建立病案质量管理本，科室对三级医师查房情况进行自查、总结、分析、整改。101、抽查5例住院超7天病例，未按时限完成上级医师查房记录一次扣1分，上级医师无签字一处扣0.5分，上级查房记录雷同一次扣1分；2、抽查5例住院超7天病例，上级医师查房记录内容不全缺一项次扣0.5分；3、抽查5例住院超7天病例，未按时限完成相应病程记录一次扣1分；4、科室无病案质量管理本或无自查分析整改资料扣2分。17、围手术期术前管理17、围手术期术前管理术前一般管理1、 术前完成必要的辅助检查；2、 输血、选择预防抗菌药等有适当指征；3、 完成主刀术前查看病人记录；4、 建立围术期管理记录本，科室进行围术期术前各项内容自查、总结、分析、整改。51、 抽查5例手术病例，术前主要辅助检查不完善每例扣1分；2、 抽查5例手术病例，输血、选择预防抗菌药无适应证每例每项扣1分；3、抽查5例手术病例，无主刀术前查看病人记录每次扣1分，记录无主刀签字每次扣0.5分；4、无围术期管理记录本或科室未进行自查、总结、分析、整改分别扣2分。术前小结1、手术必须完成术前小结（急诊手术应在首次病程录中记录相关内容）；2、术前诊断符合诊疗规范、手术适应症明确、术式选择合理；51、抽查5例手术病例，缺术前小结一次扣1分；2、抽查5例手术病例，记录缺项：简要病情、术者查看患者相关情况、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等一项扣1分；术前讨论1、病情较重的二级以上或手术难度较大的三级、四级中大型手术要有术前讨论；2、讨论意见（对术前诊断、手术适应证、手术方式、麻醉方式、输血选择、预防性应用抗菌药物等进行认真讨论并做好记录）；3、建立术前讨论记录本。51、抽查3例需手术讨论病例，未按规定完成术前讨论或为编造讨论记录（需特殊注明）一次扣2分；2、抽查3例手术讨论病例，无讨论的治疗策略或风险防范措施每项次扣0.5分；3、抽查3例手术讨论病例，未详细记录参加人员每次扣0.5分；4、抽查3例手术讨论病例，未体现三级医师发言的每一级扣0.5分；5、抽查3例手术讨论病例，无记录者或主持人签字分别扣0.5分；6、无术前讨论记录本扣1分。手术审批1、手术均须完成科内术前审批；2、内容客观填写，上级医师审批并亲笔签字；3、新技术、新业务、重大手术、外请专家手术须履行科内及医院职能部门审批手续，逐级审批并亲笔签字；51、抽查5例手术病例，未在术前完成科内手术审批（包括缺审批书、审批者未签字、未填写主刀）每次扣1分；2、抽查5例手术病例，病人基本情况、诊断、简要病史不全每次扣0.5分；3、抽查5例手术病例，无术前检查内容每次扣0.5分；4、抽查5例手术病例，手术风险估计及预防措施不全每次扣0.5分；5、抽查5例手术病例，参加手术人员填写不全扣每次0.5分；6、抽查5例手术病例，无填写时间、填表人分别每次扣0.5分；7、抽查5例手术病例，主刀与手术记录或手术护理记录或麻醉记录不一致，且无病程录说明原因每次扣0.5分；8、抽查5例手术病例，未在术前完成新技术、新业务、重大手术、外请专家手术科内及医院职能部门审批每次扣1分。手术知情同意书有手术知情同意书。内容包括治疗方案选择（保守或手术）、术前诊断、手术名称、并发症、手术风险、患者（委托人）签名、我院执业医师签名，主刀医师签名。51、 抽查5例手术病例，缺知情同意书每次扣1分；2、抽查5例手术病例，无治疗方案选择每次扣0.5分，其他缺项每项扣0.5分。手术风险评估1、完成手术风险评估并填写相应表格。51、抽查5例手术病例，未按规定完成手术风险评估并填写表格每次扣1分；2、抽查5例手术病例，手术风险评估表不全每项扣0.5分；3、抽查5例手术病例，未签字每处扣0.5分。18、围手术期术中术后管理术中术后一般管理1、术中管理：意外处理措施果断、合理，术中改变术式及时告知家属或代理人等并签字；2、术后处置：术后交接规范，医嘱规范，术后观察认真，及时发现并发症并妥善处理，做好术后的病情再评估和功能锻炼，常见并发症预防措施符合规范；3、建立围术期管理记录本，科室进行围术期术中术后各项内容自查、总结、分析、整改。51、抽查5例手术病例，术中意外处理措施不合理、术中改变术式未及时告知家属或代理人无签字每次分别扣1分；2、抽查5例手术病例，术后交接不规范、医嘱不规范、术后未及时发现并发症、常见并发症预防措施不符合规范每次分别扣1分；3、科室无围术期管理记录本或未进行自查、总结、分析、整改分别扣2分。手术安全核查1、手术部位作标识，手术前查对无误；2、完成手术安全核查并填写相应表格。51、抽查5例手术病例，未按规定作手术部位标识每次扣1分；2、抽查5例手术病例，未按规定完成手术安全核查并填写表格每次扣1分；3、抽查5例手术病例，手术安全核查表填写不全每项扣0.5分；4、抽查5例手术病例，未签字每处扣0.5分。手术记录1、术者（或一助）24小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间。51、抽查5例手术病例，手术记录未在术后24小时内完成每次扣1分；2、抽查5例手术病例，手术记录无主刀签字每次扣0.5分；3、抽查5例手术病例，手术记录内容简单，未描述术中所见每次扣0.5分；4、抽查5例手术病例，手术记录中存在填写缺项每次扣0.5分。术后病程录1、首次病程记录在术后即时完成；2、必须连续记录3天病程记录；3、3天内要有术者及上级医师查房记录。51、抽查5例手术病例，术后病程录未及时完成每次扣1分；2、抽查5例手术病例，术后病程录为非手术医师书写每次扣0.5分；3、抽查5例手术病例，术后病程录内容过分简单或复制手术记录每次扣0.5分；4、抽查5例手术病例，术后三天无连续记录缺一次扣0.5分；5、抽查5例手术病例，术后三天无术者或上级医师查房记录每次扣0.5分。病理标本1、病理标本的处理需在病历中反应。5抽查5例手术病例，手术病理标本的处理未在病历中记录每次扣1分。手术分级管理手术人员有相应手术资质。51、抽查5例手术病例，主刀医师为越级手术每次扣1分；2、抽查5例手术病例，无本院医师参加手术每次扣0.5分。19、非计划再手术管理1、 建立非计划再次手术管理记录本；2、 出现非计划再次手术病例要进行登记、上报、审批及讨论。3、 科室进行自查、总结、分析、整改。101、 抽查3例出现非计划再次手术病例，未进行登记每次扣1分；2、 抽查3例出现非计划再次手术病例，未上报每次扣1分；3、 抽查3例出现非计划再次手术病例，未审批每次扣1分；4、 抽查3例出现非计划再次手术病例，未讨论每次扣1分；5、 科室无非计划再次手术管理记录本或自查分析整改资料分别扣2分。20、医疗不良事件管理1、建立医疗质量安全（不良）事件报告制度与流程；2、建立医疗质量安全不良事件管理记录本。对不良事件进行登记、上报、分析讨论。重视临界事件，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量；3、科室进行讨论总结分析。101、无医疗不良事件报告制度与流程扣1分；2、无医疗不良事件管理记录本扣8分；3、发现上报医务科未填报医疗质量安全（不良）事件报告表扣1分/例，不规范扣0.5分/例；4、发现不良事件漏报扣1分/例；5、抽查10例不良事件填写医疗质量安全（不良）事件登记表情况，不规范扣0.5分/例；6、未总结讨论扣2分，未纳入科室质控会议通报扣1分。21、单病种与临床路径质量管理1、建立临床路径管理记录本，检查表规范记录；2、进入病例填写单病种及临床路径管理登记表进行登记。3、退出病例填写单病种及临床路径变异退出登记表进行登记。4、进入单病种管理病例要签署按单病种收费管理诊疗协议书，下“按单病种管理”医嘱；5、单病种限价标准外进行额外支付的，需沟通后签署单病种付费额外支付费用知情同意书。6、退出单病种管理病例要填写临床路径变异退出记录单。并将相关变异分析处理情况记录于病程中。签署终止单病种限价管理告知书，下医嘱停“按单病种管理”；7、第一诊断为单病种未进行单病种结算的病例填写第一诊断为单病种且未按单病种结算办法结算备案表进行备案，并填写第一诊断为单病种且未按单病种结算备案登记表进行登记；8、 进入临床路径管理病例签署临床路径管理知情同意书，下“按临床路径管理”医嘱；9、 退出临床路径管理病例要填写临床路径变异退出记录单，并将相关变异分析处理情况记录于病程中。签署退出临床路径告知书，下医嘱停“按临床路径管理”；10、科室进行季度自查评价、分析整改。181、科室无临床路径管理记录本扣5分，未按病例及时进行临床路径登记表、路径变异登记表、未按单病种结算备案登记表登记的每表扣1分，未及时进行临床路径月报表填写的扣1分；2、抽查单病种或临床路径共5例病人，进入或退出单病种与临床路径管理病例未填写相应登记表每例每项扣0.5分；3、抽查单病种或临床路径共5例病人，进入或退出单病种与临床路径管理病例未下相应医嘱每例每项扣0.5分；4、抽查单病种或临床路径共5例病人，进入或退出单病种与临床路径管理病例未签署相应知情同意协议告知书每例每项扣1分；5、抽查单病种或临床路径共5例病人，退出单病种或临床路径管理病例未填写临床路径变异退出记录单每次扣1分；相关变异分析处理情况未记录于病程中每次扣1分；6、抽查单病种或临床路径共5例病人，单病种限价标准外进行额外支付的，未签署单病种付费额外支付费用知情同意书每次扣1分；7、抽查单病种或临床路径共5例病人，第一诊断为单病种未进行单病种结算的病例未进行备案每例扣1分，备案未进行登记每例扣0.5分；8、科室无临床路径管理季度检查评价表相关自查分析整改资料的扣2分，未纳入科室质控会通报扣1分。注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分。附件四、超声科专项医疗质量考核标准（100分）考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分1、科室质量管理1、科室有质量与安全管理小组；2、科室有年度质控方案、质控计划；3、建立超声各项规章制度和技术操作规范。制定超声设备质控指标，影像设备实行统一质控；91、无医疗质量管理小组扣2分； 2、无质控方案扣3分，无质控计划扣1分；3、质控方案无质控指标、考核标准、考核办法分别扣1分；4、未建立各项规章制度和技术操作规范扣1分；5、未制定设备质控指标扣1分，影像设备未实行统一质控扣1分。2、紧急意外管理1、有超声科紧急意外抢救预案（含药物过敏、突发病情等意外），有超声科与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。61、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分；2、抢救设备：规定区域放置、醒目标识；单独存放，禁止与其它物品混合；抢救设备处于可用应急状态；抢救设备齐备；不合要求每项扣0.5分；3、抢救药品：有急救车；车内物品定位、定量放置并保持一定基数；有交接检查保持车内物品对数处于有效期内；用后及时补充有记录；不合要求每项扣0.5分。3、设备校正维护管理1、建立仪器设备管理制度，有专人负责对设备进行定期校正及维护；2、每月对仪器设备进行一次检查调试，做好完整的保养及维护并记录于保养维护记录中。51、无仪器设备管理制度扣1 分；2、无保养维护记录扣3分，无记录每次扣1分；3、设备运行完好率95%，扣1分；4、危急值管理1、科室建立危急值报告制度及工作流程；2、科室建立相关危急值项目与标准；3、按操作程序确认、及时通报临床并登记；4、建立危急值报告本及时、准确记录危急值；5、建立危急值管理记录本，科室进行统计总结分析。121、科室未建立危急值报告制度及工作流程扣3分；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣2 分；3、未及时通报扣1分；未登记扣1分；4、抽查10例，登记项目不全扣0.5分/例；5、无危急值报告本扣2分；6、无危急值管理记录本扣2分；7、无统计总结分析扣2分。5、医学影像质量管理1、建立影像质量管理记录本；2、开展图像质控管理，进行图像质量自查、总结评价、分析整改。101、无超声影像质量检查记录扣5分；2、科室无影像质量评价自查分析总结资料扣5分。6、诊断质量评价管理1、建立诊断质量控制标准，超声检查阳性率60%。超声影像诊断与手术后符合率90%2、建立超声诊断质量管理记录本；进行诊断质量评价，对诊断的相符、漏诊、误诊、阳性率情况进行自查、总结评价、分析整改。101、超声诊断与手术后符合率90%扣1分；2、设备检查阳性率60%扣1分；3、无超声诊断质量管理记录本或无诊断质量评价自查分析总结资料分别扣3分，评价总结内容漏项扣0.5分/项。7、医学影像诊断报告与审核管理1、建立上级医师更正错误报告、重新报告制度；2、有报告审核制度。3、报告书写规范，内容准确、表达清楚，无非专业用语，图像描述与诊断结论符合，检查报告能为临床提供有效信息；4、报告必须由具备资格的人员审核签发；5、医学影像诊断报告时限：超声检查报告时间30分钟；6、建立报告质量控制标准，建立超声报告质量管理记录本，科室进行自查、总结评价、分析整改；7、建立诊断报告书写制度。121、对错误的诊断报告无上级医师的更正、重新报告制度扣2分；2、无报告审核制度扣2分。3、抽查超声报告30份，检查报告单书写情况不达标每张扣1分；4、抽查超声报告30份，无资格的人员审核签发或无审核报告每张扣1分；5、抽查超声报告30份，检查出具报告的时限不达标每例扣0.5分；6、科室无超声报告质量管理记录本或无报告质量评价自查分析总结资料分别扣3分，评价总结内容漏项扣0.5分/项；7、无诊断报告书写制度扣1 分。8、交接班管理1、建立值班交接班制度；2、建立交接班记录本，每天进行交接班并记录；3、交班内容以设备运行情况、水电防火安全情况、值班检查患者情况、危急值报告情况、医疗差错事故情况等事项为主；4、科室进行总结分析整改。101、无值班交接班制度扣2分；2、无交接班本扣5分；3、抽查10天，交接班内容与实际不相符每天扣1分；4、抽查10天，交班记录内容项目不齐全每天扣0.5分；5、科室无自查分析总结整改资料扣2分。9、重点病例随访管理1、建立重点病例随访与反馈制度；2、对住院超声诊断报告的重点阳性病例（包含所有手术的阳性病例）进行随访，进行阳性诊断与手术、病理诊断、出院诊断对照或根据临床科室及患者反馈情况进行认定，统计诊断相符、漏诊、误诊情况，并记录于重点病例随访记录本中；3、科室进行总结分析整改。71、无重点病例随访与反馈制度扣2分；2、无重点病例随访记录本扣3分；3、抽查5例随访病例，记录不详或缺项每例扣1分；4、科室无自查分析总结整改资料扣2分。10、集体阅图管理1、有集体阅图制度；2、每月全科集体阅图参加人员覆盖率达医师70%，并记录于集体阅图记录本中。51、 无集体阅图制度扣2分；2、 无集体阅图记录本扣2分；3、 抽查3次阅图记录，阅图会参加人员覆盖率未达医师70%扣1分；11、疑难病例讨论管理1、有疑难病例讨论制度；2、应对随访及集体阅图发现的疑难病例、漏诊误诊病例、典型病例进行分析讨论，参加人员覆盖率达医师70%以上，并记录于疑难病例讨论记录本中；3、科室进行总结分析整改。71、无疑难病例讨论制度扣2分；2、无疑难病例讨论记录本扣3分；3、抽查3例讨论病例，讨论会参加人员覆盖率未达医师70%每例扣0.5分。4、抽查3例讨论病例，记录不详或缺项或讨论主要内容与专业诊断关系不大的每例扣1分；5、科室无疑难病例讨论记录本或无自查分析总结整改资料分别扣2分。12、医疗不良事件管理1、建立医疗质量安全（不良）事件报告制度与流程；2、建立医疗质量安全不良事件管理记录本。对不良事件进行登记、上报、分析讨论。重视临界事件，及时组织讨论，从中吸取教训，提高诊疗质量；3、科室进行讨论总结分析。71、无医疗不良事件报告制度与流程扣1分；2、无医疗不良事件管理记录本扣5分；3、发现上报医务科未填报医疗质量安全（不良）事件报告表扣1分/例，不规范扣0.5分/例；4、发现不良事件漏报扣1分/例；5、抽查10例不良事件填写医疗质量安全（不良）事件登记表情况，不规范扣0.5分/例；6、未总结讨论扣2分，未纳入科室质控会议通报扣1分。注：每月根据质控检查计划，组织人员对选取的本表部分项目进行考评，每个项目分值扣完为止。将所有考核项目得分之和再按考核分值比例换算成百分制确定最终得分。附件六、放射科专项医疗质量考核标准（100分）考核项目考核标准分值考核方法扣分及原因得分1、科室质量管理1、科室有质量与安全管理小组；2、质量与安全管理小组有质控方案、质控计划；3、建立放射各项规章制度和技术操作规范。制定放射科设备质控指标，影像设备实行统一质控；91、无医疗质量管理小组扣2分； 2、无质控方案扣3分，无质控计划扣1分；3、质控方案无质控指标、考核标准、考核办法分别扣1分；4、未建立各项规章制度和技术操作规范扣1分；5、未制定设备质控指标扣1分，影像设备未实行统一质控扣1分。2、医疗安全管理1、制定放射安全事件应急预案并组织演练；2、制定医学影像设备定期检测制度；3、制定放射安全管理制度，包含环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护、医学影像场所定期检测、放射废物处理规定、影像检查门口设置电离辐射警告标志、受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护、提供工作人员完整的放射防护器材与个人防护用品，影像科人员佩戴个人放射剂量计等相关制度内容；4、严格执行“查对制度”，核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。51、无应急预案扣1分，未开展演练扣1分；2、无医学影像设备定期检测制度扣1分；3、无放射安全管理制度扣2分。3、紧急意外管理1、建立放射科紧急意外抢救预案（含药物过敏、突发病情、诊疗并发症意外），建立放射科与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程；2、科室有必要的紧急意外抢救药品器材，抢救设备齐备并处于应急状态，抢救药品齐备处于有效期，基数固定，有交接、有记录。71、科室无抢救预案扣3分，无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，分别扣1分；2、抢救设备：规定区域放置、醒目标识；单独存放，禁止与其它物品混合；抢救设备处于可用应急状态；抢救设备齐备；不合要求每项扣0.5分；3、抢救药品：有急救车；车内物品定位、定量放置并保持一定基数；有交接检查保持车内物品对数处于有效期内；用后及时补充有记录；不合要求每项扣0.5分。4、设备校正维护管理1、建立仪器设备管理制度，有专人负责对设备进行定期校正及维护；2、每月对仪器设备进行一次检查校正调试，做好完整的保养及维护并记录于保养维护记录中。51、无仪器设备管理制度扣1分；2、无保养维护记录扣3分，无记录每次扣1分；3、设备运行完好率95%，扣1分。5、危急值管理1、科室建立危急值报告制度及工作流程；2、科室建立相关危急值项目与标准；3、按操作程序确认、及时通报临床并登记；4、建立危急值报告本及时、准确记录危急值；5、建立危急值管理记录本，科室进行统计总结分析。101、科室未建立危急值报告制度及工作流程扣2分；2、科室未建立相关危急值项目与标准扣2 分；3、未及时通报扣1分；未登记扣1分；4、抽查10例，登记项目不全扣0.5分/例；5、无危急值报告本扣2分；6、无危急值管理记录本扣2分；7、无统计总结分析扣2分。6、医学影像质量管理1、开展图像质量控管理，保证影像资料质量： （1）X甲级片率90%，废片率1%； （2）CT、MRI甲级片率90%，废片率1%；2、建立影像质量管理记录本，科室对X、CT、MRI检查废片率、甲级片率进行统计自查与总结分析，提出改进措施。101、科室甲级片率90%扣1分；2、科室废片率1%扣1分。3、无X、CT、MRI影像质量检查记录分别扣1分；4、无X、CT、MRI非甲级片登记记录分别扣1分；5、无影像质量管理记录本扣2分；6、科室无X、CT、MRI影像质量评价自查分析总结资料分别扣1分，评价总结内容漏项扣0.5分/项。7、诊断质量评价管理1、建立诊断质量控制标准，大型X线机检查阳性率50%