肺胀(新教材)ppt课件VIP

肺胀(新教材),1,肺胀,肺胀(新教材),2,学习目的与要求,本篇学习的重点是：肺胀的概念、病因、病位、病性、病机关键、病机转化规律，辨证要点，治疗治则。1掌握肺胀的概念、病位、病机关键、病性，及各证候的主症、治法和方药。2熟悉肺胀的诊断、辨证要点、治疗原则，及各证候兼次症的变化和主要方药加减。3了解肺胀的西医学范畴、相关检查、鉴别诊断、转归预后和临证要点。,肺胀(新教材),3,（一）概念肺胀是由多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致痰瘀阻结，气道不畅，肺气壅滞，肺叶胀满，不能敛降，临床以喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞，或唇甲紫绀，心悸浮肿等为主要表现的病证。严重者可出现昏迷、痉厥、出血、喘脱等危重证候。,肺胀(新教材),4,肺胀(新教材),5,病因病机,一、病因1久病肺虚2感受外邪3痰挟血瘀二、病机久咳、久喘、久哮、复感外邪，肺之体用俱损，呼吸机能错乱，气壅于胸，滞留于肺，痰瘀阻结肺管气道，导致肺体账满，张缩无力，不能敛降而成肺胀。,肺胀(新教材),6,（一）病变主要在肺，继则累及脾肾，后期及心。1、病变首先在肺2、日久累及脾肾子夺母气由肺及脾母病及子由肺及肾3、终末病及于心。肺病日久，治节无能，宗气不能行血脉，导致心脉瘀阻。,病因病机,肺胀(新教材),7,（二）病理因素：痰浊、水饮、瘀血为本病的主要因素1、痰为本病的主导因素病初：肺气郁滞，脾失健运，津液不化而成。日久：肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不以蒸化，痰浊潴留，成为难以蠲除之病根。痰可寒化成饮，痰热化而郁肺，痰阻气道，浊气滞留，痰蒙神窍而见嗜睡、昏迷等。,病因病机,肺胀(新教材),8,2、阳虚阴盛，气不化津，则水饮内生。瘀阻血脉，“血不利则为水”亦可成饮。（1）饮留于上焦则气逆咳喘，心悸气短。（2）痰湿困于中焦则见纳减、便溏、脘腹胀满。（3）饮溢于肌肤则水肿尿少。（4）饮停于胸腹则见臌胀、悬饮。3、久病由气及血，导致血瘀。痰、饮、血瘀交互为患。,病因病机,肺胀(新教材),9,（三）病理性质多属标实本虚，但有偏实、偏虚的不同。1、发作期多偏于标实，内邪痰浊、痰热、痰饮、瘀血，外邪为风寒、风热。2、虚实错杂，互为因果。3、虚实错杂，互为因果。（四）转归病程缠绵，难期根治。正虚邪实者易生变端。,病因病机,肺胀(新教材),10,肺胀病因病机示意图痰热郁肺痰蒙神窍脾痰痰浊阻肺久病肺虚（饮）肺复感外邪阳虚水泛肾正虚喘脱肺肾气虚心（血瘀）,慢性咳、喘、哮、肺痨等。,咳喘、水肿、便溏、悬饮、臌胀,咳痰、喘甚、水肿、心动悸、脉结代、唇甲紫绀、劲脉动甚、神昏等,咳嗽、咳痰、喘,肺胀(新教材),11,诊断,典型临床表现为，喘息气促，咳嗽，咯痰，胸部膨满，憋闷如塞等（喘、咳、痰、满、闷）。病程缠绵，时轻时重，病久可见面色、唇甲青紫，心悸，脘腹胀满，肢体浮肿，胸水，腹水，甚至喘脱等危重证候。严重者可见昏迷、抽搐或出血等症。有慢性肺系疾患病史及反复发作史，一般经1020年形成本病；发病年龄多为老年，中青年少见。常有诱发因素。多由外感诱发，其次过劳、暴怒、炎热也可诱发。相关检查(1)体检可见肺气肿体征，肺部哮鸣音或痰鸣音及湿性啰音。(2)胸部X线、心电图、超声心动图、血气分析等有助于诊断。,肺胀(新教材),12,鉴别诊断,1哮病是一种发作性的痰鸣气喘疾患，常突然发病，迅速缓解，且以夜间发作多见，其证候特点与肺胀的喘咳上气有显著的不同。2喘证以呼吸困难为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，常为某些疾病的重要主症和治疗的重点。而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，喘咳上气，仅是肺胀的一个症状。,肺胀(新教材),13,鉴别诊断,3慢性咳嗽慢性咳嗽尤其虚性咳嗽可见咳嗽、咯痰以及气短等症，但无明显喘促、胸部膨满、憋闷如塞等症，其反复发作，日久不愈，可向肺胀转化。4心痹心痹可出现喘促，短气，动则尤甚，咳嗽等症，肺胀后期病及于心可出现心悸。心痹是痹证（肢体痹）日久不愈，复感于邪，病邪由经络而病及于心，心阳、心气受损之病证，以心悸为突出表现，兼见喘促，短气，咳嗽等；肺胀由久咳、久哮、久喘、久痨等多种慢性肺系疾病长期反复发作，迁延不愈发展而来，以喘、咳、痰、满、闷为典型表现，疾病后期病及于心方出现心悸症状。,肺胀(新教材),14,辨证论治,辨证要点1辨标本虚实2辨脏腑阴阳3辨痰浊、水饮、血瘀,肺胀(新教材),15,辨证论治,治疗原则标本兼顾，扶正祛邪。分证论治1外寒里饮主症：咳逆喘满不得卧，气短气急，咯痰白稀量多，呈泡沫状，胸部膨满。兼次症：口干不欲饮，面色青暗，周身酸楚，头痛，恶寒，无汗。舌象：舌体胖大，舌质暗淡，舌苔白滑；脉象：浮紧。,肺胀(新教材),16,辨证论治,治法：温肺散寒，涤痰降逆。方药：小青龙汤。临床应用：若咳而上气，喉中如水鸡声，表寒不著者，可用射干麻黄汤加味。若饮郁化热，烦燥而喘，脉浮，可用小青龙加石膏汤解表化饮，兼清郁热。若表寒不甚，或表寒已解，而痰浊壅盛，见咳逆喘满，不能平卧，痰涌，舌苔滑腻者，可用三子养亲汤合葶苈大枣泻肺汤化痰降气，泻肺除壅。面色青暗，唇甲青紫，舌质紫暗者，加桃仁、红花、丹参、当归等活血化瘀。,肺胀(新教材),17,辨证论治,2痰浊阻肺证主症：胸满，咳嗽痰多，色白黏腻或呈泡沫，短气喘息，稍劳即著。兼次症：怕风易汗，脘腹痞胀，纳少，泛恶，便溏，倦怠乏力。或面色紫暗，唇甲青紫。舌象：舌质偏淡或淡胖，或舌质紫暗，舌下青筋显露。苔薄腻或浊腻；脉象：脉小滑或带涩。治法：化痰降逆。方药：二陈汤合三子养亲汤。,肺胀(新教材),18,辨证论治,临床应用：（1）根据肺胀病人心肺脾肾亏损，痰浊、血瘀、水饮内停交阻为患，痰多而动在喘息，舌紫脉涩，呈“上盛下虚”之候，与咳、喘、哮的痰浊阻肺略有不同，因此，临床上逢此证候时可选用苏子降气汤合三子养亲汤选加人参、黄芪、蛤蚧、沉香、紫石英、胆南星、竹茹、丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等。（2）胸腹胀满者可加苍术、厚朴、枳壳等以助燥湿行气，化痰降逆。（3）若痰浊壅盛，胸满，气喘难平者，胸背胀闷面痛者加全栝蒌、薤白、桂枝豁痰通阳，葶苈子、杏仁涤痰除壅以平喘；,肺胀(新教材),19,辨证论治,临床应用（4）若痰浊蕴中，升降失常，见脘腹痞胀，泛恶，纳呆者，可加瓜蒌壳、蔻仁、炒枳实、法夏、焦三仙等芳化痰浊，和胃降逆；（5）若兼脾胃虚弱，见短气，倦怠乏力，纳差，便溏，面色萎黄者，酌加党参、黄芪、茯苓、炒白术、甘草等健脾益胃；（6）若兼肺虚表卫不固，见怕风易汗者，可合用玉屏风散补肺固表；（7）若痰浊挟瘀，兼见面唇晦暗，舌质紫暗，舌下青筋显露，舌苔浊腻者，可用涤痰汤，加丹参、地龙、桃仁、红花、赤芍、水蛭等，或配用桂枝茯苓丸涤痰祛瘀。,肺胀(新教材),20,辨证论治,2痰热郁肺证主症：咳逆喘息气粗，胸满，咯痰黄或白，黏稠难咯。兼次症：身热，烦燥，目睛胀突，溲黄，便干，口渴欲饮。或发热微恶寒，咽痒疼痛，身体酸楚，出汗。舌象：舌红或边尖红，舌苔黄或黄腻；脉象：脉数或滑数或浮滑数。治法：清肺化痰，降逆平喘。方药：越婢加半夏汤或桑白皮汤加减。方解：越婢加半夏汤用麻黄、石膏辛凉配伍，辛能宣肺散邪，凉能清泄内热；半夏、生姜化痰散饮以降逆；甘草、大枣扶正祛邪，全方宣肺泄热，化痰降逆。尤适用于饮热郁肺，外有表邪，喘咳上气，目如脱状，身热，脉浮大者；,肺胀(新教材),21,辨证论治,桑白皮汤用桑白皮、黄芩、黄连、栀子清泻肺热，杏仁、贝母、半夏、苏子化痰降逆，全方清肺化痰，降逆平喘，用于痰热壅肺而症见喘急胸满咳吐黄痰或黏白稠厚者。临床应用：痰热内盛，胸满气逆，痰质黏稠不易咯吐者，加鱼腥草、金荞麦、瓜蒌皮、海蛤粉、大贝母、风化硝清热滑痰利肺；痰鸣喘息，不得平卧，加射干、葶苈子泻肺平喘；痰热伤津，口干舌燥，加天花粉、知母、芦根以生津润燥；痰热壅肺，腑气不通，胸满喘逆，大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泄热以降肺平喘；阴伤而痰量已少者，酌减苦寒之味，加沙参、麦冬等养阴。,肺胀(新教材),22,辨证论治,4痰蒙神窍主症：意识朦胧，表情淡漠，嗜睡，或烦躁不安，或昏迷，谵妄，撮空理线。兼次症：或肢体目闰动，抽搐。咳逆喘促，咯痰黏稠或黄黏不爽，或伴痰鸣。唇甲青紫。舌象：舌质暗红或淡紫，或紫绛，苔白腻或黄腻；脉象：脉细滑数。治法：涤痰，开窍，熄风。方药：涤痰汤、安宫牛黄丸、至宝丹。方解：涤痰汤中用半夏、茯苓、橘红、枳实理气化痰；胆南星、竹茹清化热痰；菖蒲开窍化痰；人参、甘草顾护中焦而扶正防脱。至宝丹偏于芳香辟秽，清心开窍，适用于痰浊蒙窍者，安宫牛黄丸清热解毒，开窍醒神适用于痰热闭窍者。,肺胀(新教材),23,辨证论治,临床应用（1）若痰热内盛，身热，烦躁，谵语，神昏，舌红苔黄者，加黄芩、桑白皮、葶苈子、天竺黄、竹沥、浙贝清热化痰。（2）若伴肝风内动，目闰动，抽搐者，开窍可用紫雪丹，加用钩藤、全蝎、羚羊角粉凉肝熄风。（3）热结大肠，腑气不通者，酌加大黄、芒硝通腑泄热。（4）瘀血明显，唇甲紫绀者，加丹参、红花、桃仁、水蛭等活血通脉。（5）若热伤血络，皮肤黏膜出血、咯血、便血色鲜者，配水牛角、生地、丹皮、紫珠草，或合用犀角地黄汤清热凉血止血。（6）本证还可用醒脑静注射液、清开灵注射液静脉用药。,肺胀(新教材),24,辨证论治,5肺肾气虚主症：呼吸浅短难续，甚则张口抬肩，倚息不能平卧，咳嗽，痰白如沫，咯吐不利，胸满闷窒。兼次症：声低气怯，心慌，形寒汗出，面色晦暗，或腰膝酸软，小便清长，或尿后余沥，或咳则小便自遗。舌象：舌淡或黯紫，苔白润；脉象：脉沉细虚数无力，或有结代。治法：补肺纳肾，降气平喘。方药：补虚汤合参蛤散。人参、黄芪、茯苓、甘草补益肺脾之气；蛤蚧、五味子补肺纳肾；干姜、半夏温肺化饮；厚朴、陈皮行气消痰，降逆平喘。,肺胀(新教材),25,辨证论治,临床应用：（1）若喘逆甚，肾不纳气者加灵磁石、沉香、紫石英纳气归元；（2）若形寒面白，舌质淡，加肉桂、干姜、钟乳石温肺散寒；（3）兼有阴伤，低热，舌红苔少，加麦冬、玉竹、生地养阴清热（4）气虚瘀阻，颈脉动甚，面唇紫绀明显，加当归、丹参、苏木活血通脉。（5）见心动悸，脉结代者，可合用炙甘草汤益气养血，通阳复脉（6）若见面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，血压下降，脉微欲绝者，乃喘脱危象，急用参附汤加沉香、紫石英、五味子等送服参蛤散补气纳肾，回阳固脱，或选用参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、参附青注射液静脉注射。,肺胀(新教材),26,辨证论治,6阳虚水泛主症：喘咳不能平卧，咯痰清稀，胸满气憋。兼次症：面浮，下肢肿，甚则一身悉肿，腹部胀满有水，尿少；脘痞，纳差，心悸，怕冷，面唇青紫。舌脉：舌胖质暗，苔白滑；脉象：脉沉虚数或结代。治法：温肾健脾，化饮利水。方药：真武汤合五苓散。方解：前方温阳利水，用于脾肾阳虚之水肿；后方通阳化气利水，配合真武汤可加强利尿消肿的作用。方中附子、桂枝温肾通阳，茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜健脾利水，白芍敛阴和阳。,肺胀(新教材),27,辨证论治,临床应用（1）若水肿势剧，上凌心肺，心悸喘满，倚息不得卧者，加沉香、黑白丑、川椒目、葶苈子、万年青根行气逐水；（2）血瘀甚，紫绀明显，加泽兰、红花、丹参、益母草、北五加皮化瘀行水。水饮消除后，可参照肺肾气虚证论治。,肺胀(新教材),28,转归预后,1、肺胀的转归预后与患者体质、年龄、病程、病情、环境及治疗及时与否等诸多因素有关。凡体质强，年龄轻，病程短，病情轻，环境较好，治疗及时得当，摄生有方者，可使病情基本稳定而持病延年，反之则恶化。2、本病多属积渐而成，病程缠绵，经常反复发作，难以根治。尤其是老年患者，发病后若不及时控制，极易发生变端。3、病程中如见气不摄血，咳吐泡沫血痰，或吐血、便血；或痰迷心窍，肝风内动，谵妄昏迷，震颤、抽搐；或见喘脱，神昧，汗出，肢冷，脉微欲绝者，均为病情危重，如不及时救治，则预后不良。,肺胀(新教材),29,小结,肺胀病因以久病肺虚为主，由于反复感邪，而使病情进行性加重。病位在肺，继则影响脾肾后期及心，病理性质多为气虚、气阴两虚，发展为阳虚，在病程中可形成痰、饮、瘀等病理产物。标本虚实，常相兼夹，或互为影响。病机特点为：在本虚的基础上，痰浊与瘀血交阻，气虚血瘀痰阻水饮贯穿于肺胀之始终。治疗当根据感邪时则偏于邪实，平时偏于正虚的不同，有侧重地分别选用扶正与祛邪的不同治法。但急则治标，缓则治本则应贯穿于本病治疗的全过程。,肺胀(新教材),30,辨证思维与病案分析,辨证思路：1先确定肺胀的诊断，需与哮证、喘证鉴别。诊查的要点是：起病方式；诱发因素；病史（包括家族史；呼吸困难程度；胸部体征；其它（是否兼有心悸神昏、肢肿等）；（1）哮喘日久而成为肺胀。（2）肺胀病人应重点诊查心悸，紫绀，虚里筑动，水肿，神昏等。,肺胀(新教材),31,辨证思维与病案分析,2其次应确定是发作期还是缓解期。3急性发作期应明确病情轻重以及有无变证。重点诊查：咳、痰、喘性质；口渴情况，面色；伴随症状，舌脉等。4缓解期需分清气血阴阳及脏腑定位。重点诊查：呼吸困难性质；咳嗽、咯痰性质伴随症状，舌脉。,肺胀(新教材),32,辨证思维与病案分析,病例思维程序示范：刘某，女，邱岁，居民，1997年12月7日初诊。慢性咳嗽连续10余年，近2年来，咳嗽咯痰加重，白色稀痰而不易咯出，咳则心跳气促，艰于平卧伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫，舌质暗红，舌润苔薄，脉象滑数，检查心率110次分，下肢凹陷性浮肿(+)，有肺气肿及肺心病体征，X线胸透为肺气肿、肺心病征象。,肺胀(新教材),33,辨证思维与病案分析,辨证思维程序：第一步：首先应明确患者的诊断。根据患者年老，慢性咳嗽病史长达10余年，有咳嗽咯痰，心跳气促，食欲不振，大便溏薄等症状，诊断为肺胀。第二步：分清患者属肺胀的急性发作期还是缓解期。根据患者近来咳嗽咯痰加重，咳则心跳气促，艰于平卧，伴以食欲不振，大便溏薄，尿量逐渐减少，下肢浮肿，口唇青紫等症状，并呈进行性加重，当属肺胀急性发作期。,肺胀(新教材),34,辨证思维与病案分析,第三步：辨明患者发作期有无出现变证。根据患者出现食欲不振、心悸、下肢浮肿、口唇紫绀，考虑病情危重，当属肺胀之变证。第四步：辨明患者病位及病性。根据患者咯白色稀痰，不易咯出，心跳气促，食欲不振，大便溏薄，尿量减少，下肢浮肿，舌润苔薄，脉象滑数等症状，考虑阳虚为主；脏腑功能失调主