非心脏手术术前评估规范

非心脏手术术前心血管评估规范1心功能评估一般而言，心功能级病人对麻醉与手术的耐受性较好，级的病人麻醉有一定的危险性，级的病人麻醉与手术危险性很大。目前心功能的评估主要依据临床症状和体征及相关影像学检查做出判断；（见表1）表1-纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估心功能临床表现心功能与耐受力级体力活动完全不受限。无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难心功能正常，手术耐受性好级日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状心功能较差，处理恰当，手术耐受性仍好。级体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状，必须静坐或卧床休息心功能不全，手术有一定危险性，麻醉前应该准备充分，麻醉中避免任何心脏负担增加级静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重心功能衰竭，手术危险性很大，麻醉耐受力极差，择期手术必须推迟2.临床心脏危险因素评估 急性充血性心力衰竭(CHF)是围手术期的主要危险因素。 缺血性心肌病在围手术期发生心肌梗死和心功能障碍的危险性较高。 非缺血性原因所致心衰在老年人中并不少见，主要与心肌老化有关。 严重心律失常多为合并心肌缺血时预后不佳。3.对心脏病人非心脏手术的危险性评估目前普遍采用的是Goldman计分法进行手术危险性评估（表2）。每级计分与心脏病发病率的危险性相关表2-Goldman 心脏风险指数评分 项 目内 容记 分病史心肌梗死70岁105体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现主动脉瓣狭窄113心电图非窦性节律，术前有房性早搏持续室性早搏5次/min77一般内科情况差PaO250mmHg, K+18mmol/L, Cr260mmol/L, SGOT升高，慢性肝病及非心脏原因卧床3胸腹腔或主动脉手术3急诊手术4总 计53Goldman计分后分级共分5级，1级：05分，死亡率为0.2%2级：612分，死亡率为2%，3级：1325分，死亡率为2%，4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大，5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。 4.心功能分级与Goldman心脏风险指数分级评分对照 心功能分级Goldman评分05612 1325265.心血管风险的临床预测指标 高危（围术期心脏事件发生率10%15%，其中心源性死亡5%）不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（1月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛失代偿性心力衰竭严重心律失常：重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常严重的瓣膜病中危（围术期心脏事件发生率3%10%，其中心源性死亡5%）轻中度心绞痛（加拿大分级12）心肌梗死病史或Q波异常代偿性心力衰竭或有心衰病史糖尿病（胰岛素依赖型）慢性肾功能不全低危（围术期心脏事件发生率3%，其中心源性死亡5%中度风险手术头颈部手术颈动脉内膜剥脱术腹腔或胸腔手术矫形外科手术，大关节置换术前列腺手术 5%低风险手术内窥镜手术表浅手术白内障手术乳腺手术前列腺活检电休克治疗 1%7.代谢当量（Metabolic Equivalent，MET）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。14MET: 仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（34 Km/h）或稍活动，甚至休息时即发生心绞痛属于高危病人。 47MET: 能上三层楼，平地走6Km/h可耐受中等手术 。 7MET：能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球可胜任大手术。 YES8.决定可以手术8个步骤：Step1急诊？手术 术后监护、险情处理非心脏手术 Step1Step6符合条件可以手术Step8NO Step25年内曾行冠脉造影血流缺血症状（）缺血症状（）手术Step3Step3最近的冠脉评估？血管造影或负荷试验？活动性缺血手术缺血（）Step4心脏危险因素检测Step4高危因素冠脉造影和治疗根据情况进一步处理未做冠造和治疗 或取消手术 检查、改善全身情况Step5中危因素Step6底危因素Step7Step6不同程度体能状态差（4MET）超声心电图心肌核素扫描高危手术中危手术底危手术缺血（）缺血（）手术冠脉造影进一步治疗Step7不同程度体能状态差（4MET）高危手术超声心电图心肌核素扫描缺血（）缺血（）手术冠脉造影根据情况进一步处理9、围手术期心脏逐步评估法（基于2007ACC指南）第一步 判断非心脏手术的紧急性。紧急手术立即送入手术室，进行围手术期监护及术后风险分层并处理危险因素（IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果 。第二步 患者有无活动性心脏病。如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。 许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的药物治疗是恰当的 第三步 患者进行的是低风险手术吗？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术、无需卧床的手术等）可按计划手术（IB）。即使是高危患者，其与低风险手术相关的致残率和致死率总数不到1 。第四步 患者功能状态好否？有无症状？功能状态可用代谢当量（METs）来判断。一名40岁、体重70公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即为1MET。 优秀（10），良好（710），中等（47），差（=4，且无症状，可按计划手术（IB）。第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚。可根据是否存在临床危险因素决定需否