电子病历的基本架构和数据标准

电子病历基本架构与数据标准 附录一电子病历基本内容架构图征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二九年七月目 录第一章 电子病历基本内容架构3第一节 图例3第二节 电子病历基本内容架构总图4第三节 病历概要5第四节 门（急）诊治疗处置记录5第五节 门（急）诊护理记录6第六节 检查检验记录7第七节 知情告知信息8第八节 住院志8第九节 住院病程记录9第十节 住院治疗处置记录10第十一节 住院护理记录10第十二节 法定医学证明及报告11第二章 电子病历基础模板12第十三节 病历概要基础模版12第十四节 门(急)诊病历基础模版12第十五节 门(急)诊处方基础模版13第十六节 护理护理操作记录基础模版14第十七节 护理护理评估与计划基础模版15第十八节 治疗处置一般治疗处置记录基础模版16第十九节 治疗处置助产记录基础模版17第二十节 检查检验记录基础模版18第二十一节 知情告知信息基础模版19第二十二节 住院病案首页基础模版20第二十三节 住院志基础模版21第二十四节 住院病程记录基础模版22第二十五节 住院医嘱基础模版23第二十六节 出院记录基础模版23第二十七节 转院记录基础模版24第二十八节 转诊记录基础模版24附件1：电子病历相关业务活动记录分类表25附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表28第一章 电子病历基本内容架构第一节 图例电子病历基本内容架构图采用统一建模语言（Unified Modeling Language, UML）构建。图例内容说明如下：1. 类类是具有相同属性、操作、关系的对象集合的总称。通常在UML中类被画成矩形，如 表示一个类，类名称为“病历概要”。本图中为了表达简洁，隐藏了类的属性与操作。2关联关联（Association）是一种结构化的关系，指一种对象和另一种对象有联系。连接两个类的“实线”表示类之间的关联关系。3. 注释业务域 表示注释，是对架构图中不同层级“类”集合的说明；可以用不同的颜色对架构图的不同层级进行区分。本图中，统一采用 表示“业务域”注释； 业务活动子记录业务活动记录业务活动记录分类 表示“业务活动记录分类”注释； 表示“业务活动记录”注释； 表示“业务活动子记录”注释。第二节 电子病历基本内容架构总图第三节 病历概要第四节 门（急）诊治疗处置记录第五节 门（急）诊护理记录第六节 检查检验记录第七节 知情告知信息第八节 住院志第九节 住院病程记录第十节 住院治疗处置记录第十一节 住院护理记录第十二节 法定医学证明及报告第二章 电子病历基础模板第十三节 病历概要基础模版第十四节 门(急)诊病历基础模版第十五节 门(急)诊处方基础模版第十六节 护理护理操作记录基础模版第十七节 护理护理评估与计划基础模版第十八节 治疗处置一般治疗处置记录基础模版第十九节 治疗处置助产记录基础模版 第二十节 检查检验记录基础模版第二十一节 知情告知信息基础模版第二十二节 住院病案首页基础模版第二十三节 住院志基础模版第二十四节 住院病程记录基础模版第二十五节 住院医嘱基础模版第二十六节 出院记录基础模版第二十七节 转院记录基础模版第二十八节 转诊记录基础模版附件1： 电子病历相关业务活动记录分类表业务域业务活动记录分类业务活动记录A 病历概要EMR0100病历概要EMR 患者基本信息EMR 基本健康信息EMR 卫生事件摘要EMR 医疗费用记录B 门(急)诊病历记录EMR0200门(急)诊病历EMR 门(急)诊病历EMR 急诊留观病历EMR0300门(急)诊处方EMR 西医处方EMR 中医处方EMR0601门(急)诊护理记录(护理操作记录)EMR 一般护理记录EMR 特殊护理记录EMR 手术护理记录EMR 体温记录EMR 出入量记录EMR 注射输液巡视记录EMR0501门(急)诊治疗处置记录（一般治疗处置记录）EMR 治疗记录EMR 手术记录EMR 麻醉记录EMR 输血记录EMR0400检查检验记录EMR 检查记录EMR 检验记录EMR0700知情告知信息EMR 手术同意书EMR 特殊检查及治疗同意书EMR 特殊药品及材料使用同意书EMR 输血同意书EMR 病重（危）通知书C 住院病历记录EMR0800住院病案首页EMR 住院病案首页EMR0900住院志EMR 入院记录EMR 24小时内入出院记录EMR 24小时内入院死亡记录EMR1000住院病程记录EMR 首次病程记录EMR 日常病程记录EMR 上级查房记录EMR 疑难病例讨论EMR 交接班记录EMR 转科记录EMR 阶段小结EMR 抢救记录EMR 会诊记录EMR 术前小结EMR 术前讨论EMR 术后首次病程记录EMR 出院小结EMR 死亡医学记录EMR 死亡病例讨论记录EMR1100住院医嘱EMR 长期医嘱EMR 临时医嘱EMR0601住院护理记录（护理操作记录）EMR 一般护理记录EMR 特殊护理记录EMR 手术护理记录EMR 体温记录EMR 出入量记录EMR 注射输液巡视记录EMR0602住院护理记录（护理评估与计划）EMR 入院评估记录EMR 护理计划EMR 出院评估及指导记录EMR 一次性卫生耗材使用记录EMR0501住院治疗处置记录（一般治疗处置记录）EMR 治疗记录EMR 手术记录EMR 麻醉记录EMR 输血记录EMR0502住院治疗处置记录（助产记录）EMR 待产记录EMR 剖宫产记录EMR 自然分娩记录EMR0400检查检验记录EMR 检查记录EMR 检验记录EMR1200出院记录EMR 出院记录EMR1300转院记录EMR 转院记录EMR0700知情告知信息EMR 手术同意书EMR 特殊检查及治疗同意书EMR 特殊药品及材料使用同意书EMR 输血同意书EMR 病重（危）通知书D 健康体检记录EMR1600健康体检记录EMR 健康体检记录E 转诊记录EMR1400转诊记录EMR 转诊记录F 法定医学证明及报告EMR1700法定医学证明及报告EMR 出生医学证明EMR 死亡医学证明EMR 传染病报告EMR 医疗机构出生缺陷儿登记G 医疗机构信息EMR1500医疗机构信息EMR 医疗机构信息附件2：电子病历基础模板、数据组、业务活动记录对照表模版标识符电子病历基础模版数据组业务活动记录MT01病历概要基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.05地址H.06通信H.07医保H.10事件摘要S.09用药（材）S.13医疗费用EMR0100病历概要MT02门(急)诊病历基础模版S.05.002检查报告S.05.003影像检查报告S.05检查（含病理）S.06医学检验S.07诊断S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录EMR门(急)诊病历EMR门（急）诊留观病历MT03门(急)诊处方基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.05地址H.06通信H.07医保H.08卫生服务机构S.07诊断S.09用药（材）H.09卫生服务者H.10事件摘要EMR西医处方EMR中医处方MT04护理护理操作记录基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.04 既往史S.02体格检查S.06医学检验S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.12诊疗过程记录EMR一般护理记录EMR特殊护理记录EMR手术护理记录EMR体温记录EMR出入量记录EMR注射输液巡视记录MT05护理护理评估与计划基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.01 症状S.02体格检查S.04 既往史S.07诊断S.09用药（材）S.11评估S.12诊疗过程记录S.15健康指导EMR入院评估记录EMR护理计划EMR出院评估及指导记录EMR一次性卫生耗材使用记录MT06治疗处置一般治疗处置记录基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.02体格检查S.05检查（含病理）S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录EMR治疗记录EMR手术记录EMR麻醉记录EMR输血记录MT07治疗处置助产记录基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.01 症状S.02体格检查S.04 既往史S.06医学检验S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.11评估S.12诊疗过程记录EMR待产记录EMR剖宫产记录EMR自然分娩记录MT08检查检验记录基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.05地址H.08卫生服务机构H.10事件摘要S.01症状S.04既往史S.05检查（含病理）S.06.003检验标本S.07诊断S.08操作S.12诊疗过程记录EMR检查记录EMR检验记录MT09知情告知信息基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.05地址H.06通信H.08卫生服务机构H.09卫生服务者S.04既往史S.06医学检验S.07诊断S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录EMR手术同意书EMR特殊检查及治疗同意书EMR特殊药品及材料使用同意书EMR输血同意书EMR病重（危）通知书MT10住院病案首页基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.05地址H.06通信H.07医保H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.06医学检验S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.10诊疗计划S.11评估S.12诊疗过程记录S.13医疗费用EMR住院病案首页MT11住院志基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.04联系人H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.01症状S.02体格检查S.03现病史S.04既往史S.05检查（含病理）S.06医学检验S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.10诊疗计划S.12诊疗过程记录EMR入院记录EMR 24小时内入出院记录EMR 24小时内入院死亡记录MT12住院病程记录基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.01症状S.02体格检查S.03现病史S.04既往史S.05检查（含病理）S.06医学检验S.07诊断S.08操作S.09用药（材）S.10诊疗计划S.11评估S.12诊疗过程记录S.15健康指导EMR首次病程记录EMR日常病程记录EMR上级查房记录EMR疑难病例讨论EMR交接班记录EMR转科记录EMR阶段小结EMR抢救记录EMR会诊记录EMR术前小结EMR术前讨论EMR术后首次病程记录EMR出院小结EMR死亡医学记录EMR死亡病例讨论记录MT13住院医嘱基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.08卫生服务机构H.09卫生服务者S.12诊疗过程记录EMR长期医嘱EMR临时医嘱MT14出院记录基础模版H.01文档标识H.02服务对象身份标识H.03人口学H.08卫生服务机构H.09卫生服务者H.10事件摘要S.01症状S.02体格检查S.06医学检验S.07诊断S.12诊疗过程记录EM